Ситуацията с новия модел е параграф 22

Оптимист съм за здравната реформа, но не през следващите 2-3 години, може би до 10 ще има стъпка напред, казва Аркади Шарков

Мила
Мишева
mila.misheva@gmail.com

- Позитивно е, че се говори за реформа. Дали това е най-добрият модел тепърва ще се обсъжда, но пак е стъпка напред, въвличане на участници в системата да дадат становището си. Това е за предпочитане пред стагнация в здравеопазването. Предложеният вариант е много теоретичен, не бяха представени достатъчно данни, изчисления и разчети. Така че на теория е удачен, на практика трябва да си зададем въпроса доколко сме готови да го въведем, при положение, че има изключително много проблеми, които не касаят финансовата част, а реформи в самата здравна система свързани с лекарствата, извънболничната и болничната помощ. Те са наложителни преди да се премине към каквато и да е промяна на метода на финансиране.

- Има критики, че моделът не дава отговор как в системата ще влязат повече приходи, така че да има качествени медицински услуги. Основателни ли са според вас? 

- В дългосрочен план в последните 20-25 години разходите за здравеопазване в целия свят се повишават като дял от БВП. Ако през 90-те години са се отделяли 8% в световен аспект, сега вече са към 10%. Това се дължи на навлизащите технологии и нови лекарства и методи за лечение, в следствие на което има покачване на средната продължителност на живота. Като цяло можем да кажем, че повече приходи в системата могат да навлязат и сега – ако държавата започне да плаща пълния процент за 9-те групи, които осигурява и ако се намери решение за осигуряване на 720 хил. човека без здравни осигуровки. Колкото до самия въпрос – повече пари не означава по-добро качество. Нужен е баланс в системата – някои специалности са с преференции за сметка на други. Същото важи и за пациентите.

- Както се изразихте, при така теоретично представените идеи за нов осигурителен модел, доколко здравеопазването ще бъде достъпно за най-уязвимите групи?

- Това остава под въпрос. Когато говорим за смяна на модела, трябва да мислим какво ще се случи с тези групи, които държавата осигурява. Към кой застраховател ще бъдат насочени и кой застраховател би приел да застрахова хора, които в рискова възраст - над 65 години, при положение, че дружествата нямат право да определят цената на своята застраховка, защото тя ще бъде централно разпределена. И начина, по който се създават паралелни каси е просто разхвърляне на ресурс от НЗОК към още няколко дружества, защото същевременно им се забранява да бъдат реални частници на пазара - да формират пари на своите премии. Пак казвам, че предложението държавата да определя пакет, в който всичко да бъде заплатено и след това доплащането и формирането на цени да бъде отделно и договаряно между болници и застрахователи звучи твърде непълно и теоретично.

- Има ли риск да бъдат ощетени социално слаби и пенсионери, ако бъде редуциран този основен пакет?

- Има риск. Но създаването на основен пакет със сигурност ще намали диспропорциите едни да получават най-луксозното лечение, а друго – минимума. Нека не забравяме, че има пътеки с цени по 15-20 хил. лв. при сърдечно - съдови заболявания, а неврологичните са около 3500 лв., като сложността на операциите не е по-малко. Така че има диспропорции и при клиничните пакети, което се отразява и на самите пациенти. Едните са лекувани по-добре, спрямо други. И това е проблем, който трябва да бъде решен чрез остойностяването. Идеята да има основен пакет беше добра. Но, ако помните Конституционният съд върна промяната в закона, именно затова, че много трудно се прави анализ върху това какво трябва да включва основният пакет. И затова всеки, който се заеме с този въпрос ще бъде атакуван защо дадено заболяване не влиза в него, след като за определен пациент то е основно. Така че това е много сложен въпрос, но е нещо, което трябва да бъде създадено, за да има златен стандарт. В Сингапур има основен пакет, както и в много държави. Но тук трябва силна политическа воля и добра аргументация. Но тези девет групи, които сега държавата осигурява ще останат към НЗОК. Няма логика те да бъдат при застрахователна компания. Зад НЗОК стои държавата, която социално би трябвало да се погрижи за тези хора, а не да ги остави на пазара. Защото не може един пенсионер, който 30 години е свикнал с една система, изведнъж да бъде включен в съвсем различна, която реално има и риска да изпадне.

- При този сценарий в НЗОК ще останат основно пенсионери, деца ....

- Да и тогава тя ще се превърне в социален фонд, а не в реален осигурител. Това е и рискът. Но, ако всички ние се замислим като пациенти къде бихме се записали, няма как да не ни мине мисълта, че каквото и да стане, знаем, че бюджетът на НЗОК ще бъде актуализиран в края на годината. Докато частният фонд може и да фалира. Но пациентът трябва да знае какви възможности има, за да може да направи информиран избор.

- Значи ли това, че вероятно НЗОК ще остана най-сигурният избор за гражданите?

Зависи от кой ъгъл се погледне. От една страна зад НЗОК стои Министерство на финансите, което ежегодно актуализира бюджета. От друга – зад застрахователните дружества ще съществува Гаранционен фонд, който ще ги „пази" от фалит. Въпросът в случая по-скоро е – къде ще бъде предлагана по-качествена услуга за същите пари. Отговорът е многостранен, тъй като все още дори нямаме пилотен опит със застрахователни дружества, които да предлагат основен пакет от медицински дейности.

- Този модел би ли довел до намаление на доплащането или точно обратното?

- В България най-много се доплаща за лекарства - между 65-70%, след което за извънболнична помощ - 20%, а за болнична-10%. Тук говорим за регламентирани плащания, а не за тези под масата. Т.е. при тази разбивка, трябва да се замислим доколко един застраховател би покрил на по-висока степен част от доплащането за лекарства, за кой тип лечение би поел премия и до каква степен. Самото доплащане е полезно да съществува, но трябва да влезе в рамките на средноевропейското - до 25%. Проблемът е, че у нас средно е около 50%. Дали този показател ще се подобри с формирането на цени и пазарът ще го уравновеси, при положение, че съществува толкова много правила за самия застраховател, не е ясно. Защото дружествата едновременно могат да формират печалба, но не могат да отказват пациенти. Представете си един онкоболен, чието лечение струва около 20-30 хил. лв. на година и друг пациент, за който ще трябват 500 лв., застрахователят няма да има право да определи рискът. Той задължително трябва да плати тези 30 хил., но до каква степен е събрал тези пари и доколко той ще може едновременно да излезе на печалба, да не фалира и съответно да задоволи нуждите на всеки. Така че пазарът хем се отваря, хем се създават регулации, които го затварят. Ситуацията е малко параграф 22.

- Ще имат ли тогава застрахователите изобщо някаква реална възможност да формират печалба, при така зададените условия?

- При така зададените условия, това е доста съмнително. Но всяко едно дружество знае най-добре как да управлява активите си. Регулацията им казва, че могат да формират печалба, но и поставя и 20 условия, които на практика орязват тази възможност. Основното е, че не могат да формират цена на пакета, който предлагат на пациента, защото те са застрахователи и работят на база риск. В зависимост от това колко си болен, колко си здрав, колко си млад или стар, цената ти се качва или сваля. Това е част и от формирането на печалбата и след като това се забранява, остава въпросът откъде ще дойде тя.

- Лични лекари и болниците ще могат сами да договарят цени с фондовете. Това не отваря ли врата за увеличение на медицинските услуги?

- И в момента има цени, които всяка една болница си договаря като избор на екип и т.н. Не бих казал, че ще има оскъпяване, но, за да се случи неоскъпяването трябва да има абсолютна прозрачност на цените в самата болнична помощ. Задължително е да има публична информация за услугите в различните лечебни заведения, така че хората да могат да сравняват и да правят информиран избор. Тогава реално цените ще спаднат. Но, когато болниците определят тези суми и те са неясни за пациентите, а са ясни само за лечебните заведения и фондовете, тогава навярно ще има оскъпяване. Ценовата конкуренция трябва да е абсолютно прозрачна, така че всеки да има възможността да си прави сметката.

- Доколко привлекателни биха били малките болници в критично финансово състояние за частните фондове?

- Въпросът с кого фондовете ще имат право да сключват договор не е добре уточнен. Ако на всеки застраховател се позволи да се договаря, с който реши, нищо не пречи да посочи от 7 до 8 болници, с които реално да оперира, а всички останали да започнат да отпадат, защото реално нямат приходи. Това е един от рисковете, който се вижда при този вариант. Затова една от опциите е регионализация на самите застрахователни дружества. Това означава да нямат право да оперират свободно в страната, подобно на моделът в енергетиката с регионалните дружества. Другата опция е дружествата да се задължат да сключват договор с всички болници. Това ще е много сериозен проблем, защото отново ще се насочат много приходи към болници, които не са толкова ефективни, отново заради политически или икономически въпроси. И пак опираме до това, че докато няма реална паралелна реформа в лекарствената политика, доболничната и болничната помощ, няма смисъл да се променя само и единствено здравноосигурителният модел. А, дали малките болници може да фалират? Ако нямат достатъчно приходи от застраховки и добра възможност да останат на пазара, заради недобро качество, то тогава - да, ще фалират. Но, не това е начинът да се разчисти пазара. Държавата трябва да се погрижи да няма неефективни болници както държавни, така и общински и чак тогава да се въведе нов модел. Иначе ще има щети за самите пациенти.

- Заложено е 3% от приходите да отиват за издръжка на здравните фондове. Ще им бъдат ли достатъчни и тези разходи няма ли да намалят парите за здравни услуги?

- И НЗОК ползва около 1-1.5% от бюджета си за административна дейност и за самоиздръжка. На фондовете са им дадени 3%. Но това залагане на условия на частни дружества звучи странно, защото всяка една организация би трябвало да има право да преразпределя финансите си така, както прецени. Тези константни 3% може да бъдат заложени командно, но е възможно да не стигнат, както е и съвсем възможно парите за лечение да се намалят. А дори и тези 3% да стигнат, остава под въпрос качеството на услугите, които ще получават пациентите. Но пак нека не забравяме, че НЗОК извън тези 1.5% получава и средства от държавата, при актуализация на бюджета. А при дружеството подобен механизъм ще може да бъде приложен през гаранционния фонд, който да го изкара от фалит или по-точно пациентите да бъдат пренасочени към друго дружество. Но, зад НЗОК стои държавата, а зад другите играчи –един функционален гаранционен фонд, който не е толкова сигурен. Имаме лоши примери с Чехия и Унгария, в които много дружества фалираха вследствие на недобре проведена здравна политика. И това е въпросът. Дали сме готови за този път и дали властта ще поеме този риск до края на мандата си.

- Реално се оформя пазар в здравеопазването с много регулации. Доколко е осъществимо това?

- Не е нормално. Те казват, че ще има пазар, но напротив създава се т.н. квази-пазар и най-накрая ще играят дружества на „добри познати наши хора". Отделно не сме сигурни доколко Комисията за финансов надзор (КФН) ще може да регулира пазара, след като виждаме, че на пазара на застраховките има катастрофа и няколко представителя подават оставки.

- Има ли българинът достатъчно финансова и застрахователна култура, за да осмисли една подобна реформа и да направи информиран избор?

- Към момента тази култура не е на особено добро ниво. Пример за това е аграрният сектор, при който всяка година продукцията търпи поражения заради градушки и продължават да не застраховат. Но, ако погледнем сектора на автомобилите, виждаме, че там застраховките са силно застъпени и в крайна сметка....автомобилът да не излезе по-важен от здравето. Затова зависи от кой ъгъл се погледне. Но, този тип култура трябва да се обучава у гражданите, за да разберат, че освен държавата и те самите са отговорни за здравето си.

- Опитваме се да заимстваме модели отвън. Доколко е готова страната ни за резки промени, предвид икономическите и демографските показатели?

- Трябва да вземем предвид всичко и икономическите и демографските особености. Не можем да сравняваме България с други държави, поради остри различия по отношение на БВП, структура на населението, смъртност, раждаемост, заболеваемост. Изключително много аспекти са важни и затова не можем просто схематично да вземем отвън някакъв модел и да кажем - това е правилният. Затова трябва да изковем един, който е най-добър точно за България. Дали той минава през абсолютна демонополизация, остава да видим. Другият въпрос, на който трябва да обърнем внимание е, че идват избори. Този кабинет не показва достатъчно желание за реформа в здравеопазването. Беше заявено, че болници няма да се закриват и единственият начин, по който властта се опитва да решава проблеми е като налива ресурс към звената, които започнат да се оплаква.

- В крайна сметка с толкова много неизвестни около новия модел, се получава едно оплитане в хипотези. Оптимист ли сте, че реформа все пак ще има?

- Ще дам пример с Холандия. 40 години се опитват да променят модела и чак 2002 г. успяват. Това е сектор, който не се реформира бързо и лесно, защото е много деликатен. Отделно има и поколенчески проблеми. Голяма част от лекарите са свикнали на един метод на работа и сега това ново договаряне е рязко за тях и затова се парира от страна на гилдията. Оптимист съм, но не за следващите две-три години, може би през следващите 10 ще има стъпка в правилната посока. Стига да се даде възможност на всички участници да имат достъп до информация - чисто статистическите данни, за да могат да се анализират, защото и това е голям проблем. Затова се правят теоретични промени или такива, които са подбудени от различни финансови интереси, но не са подплатени със съответните емпирични аргументи.