Политическите партии спряха реформата

- Доц. Спасков, какви бяха намеренията през 2000 г., какво трябваше да постигнете със здравната реформа?
- Тогава се промени общата философия на живота в страната. Ние преминахме от един икономически централизиран модел на управление на страната към един по-пазарен, но не успяхме да стигнем до истински пазарен модел. Все още имаме прекалено голямо участие на държавата в целия ни живот, а идеята бе да се направи преход от един централизиран модел към един по-пазарен модел на живот. Оттук трябваше да се промени и структурата на здравеопазването. Практически този централизиран модел, който съществуваше до 2000 г. не можеше да се синхронизира с живота като цяло.
- Кои бяха основните негативи в здравеопазването на този модел?
- Това, че всичко се решава централизирано и е твърде бюрократично. Не се подхожда към проблемите на хората на базата на потребностите, а системата се администрира, същото важи и за отношението към медицинския персонал. Всъщност водещи в тази промяна, която настана беше медицинският персонал и там най-отчетливо се наблюдаваха промените. Някога заплатите бяха централизирано решение и за всички хора бяха на едно равнище - няма значение дали работят активно или не, всички получаваха еднакви заплати. Започна да се търси модел, при който тези, които работят повече, да получат и по-добри заплати. При централизирания модел, имахме така нареченото бюджетиране, при което парите бяха от държавния бюджет. И когато се говореше за здравеопазване, обикновено за него се даваха толкова пари, колкото останеха от други сектори - първо се задоволяваха потребностите на МВР, МО и след това каквото останеше, отиваше за здравеопазване, образование.
- Колко беше бюджетът за здравеопазване по това време?
- Той беше някъде около 4-4.5% от БВП, което винаги се е отчитало като много нисък. Затова се предполагаше, че ако освободим системата от този начин за снабдяване с пари, нещата ще тръгнат по-добре. Поради това беше направено преглеждане на различните типове финансиране на здравеопазването и се реши след едно много обширно обсъждане, което продължи повече от 5-6 години, че здравноосигурителният модел е може би най-подходящият за страната и условията, в които живеем.
- Казахте, че промяната тръгна от съсловието, които бяха идеолозите й?
- Ако говорим за баща на новата система, това е Илко Семерджиев. Той е човекът, който имаше ясен поглед за това, което трябваше да се случи и беше изработил модела. Беше направил дори времеви график за този преход, защото системата на здравеопазването е доста консервативна и някои неща трябваше да се правят крачка по крачка. Моделът, който той препоръча и бе възприет, бе много добър. Същественото бе, че този модел трябваше в движение да се усъвършенства, затова не мога да кажа, че той е бил лош. Илко Семерджиев бе предвидил, че ще има отклонения, той предвиждаше и как те да се лекуват.
- Какво предвиждаше този модел и какво ние реализирахме на практика от него?
- Моделът почти се изпълни с някои леки отклонения. Едно от нещата, за които много се говореше беше, че ще се направи остойностяване на дейността в здравеопазването. Разбира се, не един екип се опита да го направи. Забеляза се, че ако се направи точно остойностяване, ще се види колко сме бедни и колко много няма да ни стигнат парите, от политическа гледна точка това беше твърде неизгодно, ние не можем да кажем, че ще променим един модел, защото сме бедни. Поради това обещанията, които вървяха тогава, бяха много по-големи от финансовите възможности на държавата за изпълнението им. Тъй като финансовите възможности бяха ограничени, първата работа на здравната каса беше да въведе механизъм за определяне на стойности на КП, така че да може да се разплаща в рамките на парите, с които разполага. А МЗ, тъй като минахме на един смесен режим на финансиране, да добавя каквото е необходимо през неговия бюджет. Според мен това бе една от грешките.
- Защо?
- Защото започна да се вкарва страхотно много пристрастие в това какво и как да се плати и по възможност да стигат парите, а не да се гони възможността стойностите да са реални. По това време направихме едно проучване съвместно с МФ, в което участваше и болница Пирогов за разходите и се оказа, че НЗОК плаща 60% от себестойността на продукта.
- А сега?
- По моя преценка сега се плаща около 75% от себестойността на продукта. Тоест, при всяко положение трябва да се предвижда, за да може лечебните заведения да съществуват, някой да покрие разликата. Иначе ще ликвидираме тези сдружения, за да не убием болниците и медицинските центрове е необходимо някакво доплащане, но това се премълчава и МЗ периодично излиза с някакви документи, как го забранява, а то е необходимо. Без него ще ликвидираме здравеопазването. Механизмите за доплащането тръгнаха от различните болници, първото бяха даренията, след топва започнаха да се измислят всякакви неща, включително избор на екип. С него се направи така че да се допълни фонд работна заплата, за да може лекарите да получат прилично възнаграждение.
- Вие обаче казвате, че около 25% трябва да е размерът на доплащането, а много често сумата в болниците дори надвишава цената на КП, защо?
- Защото при едни пациенти е така, а при други няма никакво доплащане, аз говоря за усреднени стойности - има болници, които могат да издържат без никакво доплащане, а при други това е невъзможно. Не трябва да забравяме, че идеята за това разплащанията да бъдат по-ниски от себестойността на услугите на държавните и общински болници бе въведено и с идеята, че ще може да се направи така желаната реорганизация на лечебните заведения (ЛЗ). Ние знаем, че голяма част от тях са претоварени от персонал и брой легла. Предполагаше се, че ако се дадат по-ниски цени, тази реорганизация ще настъпи, но не стана.
- Защо не се получи?
- Защото там, където имаше кризисна загуба на пари, тя се покриваше от държавата или общините. Защо трябва да се мъчим да правим реорганизация, след като така и така ще ни дадат тези пари. При това тези пари се даваха на тези, които не извършват дейността, изключително неправилно, но в името на политическата партия, която е на власт, това се правеше. Освен това всяка реорганизация е свързана с някои трусове и ако се подходи със съкращаване на хора, това ще се отрази не добре на партията, която ръководи този процес. Появиха се обществени и политически причини, които започнаха да пречат на процеса. Появиха се и частните болници, които са заинтересовани от добра организация на работата. При тях се оказа, че парите достигат, защото през организацията, те достигаха до правилния резултат.
- Политическите страхове ли бяха в основата на спирането на приватизацията?
- Политическата партия, която и да е тя, има ангажименти към своите избиратели и се стреми да намери добри работни места за тях. Започна една въртележка в управленските места на лечебните заведения и се появи желанието да има повече такива места, които партиите пряко да ръководят и да разполагат с тях. Другото съществено е, че по този начин партиите могат да ръководят и движението на финансовия ресурс и това се харесва на всички. Ако този финансов ресурс отиде в частния сектор, той няма да бъде управляван по политическа линия, а ще е бизнес ориентиран. По този начин, в името да задържим възможността да управляваме хора и финансов ресурс, се пречи на едно такова движение, където ще има частни болници.
- Това ли превърна държавните болници като начало в така наречените "политически касички" и доколко реално попречи на създаването на частни?
- Финансовият ресурс от касата се усвоява по определени правила, и се казва - Ах Боже, частните болници усвояват повече пари. Но това не е защото някой е решил да им ги даде, а защото въпросната болница работи повече. Частните болници имат използваемост над 90%, а в публичния сектор тя е около 50-60 процента. Това, което е пречка в развитието на модела - парите да се движат след пациента, е че НЗОК се опитва да бюджетира болниците.
- Но ние говорим за прогнозни бюджети, които с леко закъснение се изплащат, а и КС ги отмени?
- Въпреки това се въвеждат нови и нови правила, за да няма разплащане. Тоест, отново някой иска да управлява финансовия ресурс, а не пазарът.
- Кой е този някой?
- Всички политически сили. През целия преход нямаше политическа сила, която да не прави това.
- А имаше ли такава, която да беше по-ангажирана със здравеопазването.
- Не, всички бяха еднакво ангажирани и в момента, в който станеше промяна на политическата партия на власт, мигновено се променяха и директорите на болниците. Едно изключително текучество, което се отразява изключително зле на дейността на ЛЗ, защото не е възможно да се изгради стратегия на управлението им.
- До каква степен сега частните болници поеха функцията на партийни касички или обръчи от фирми около партиите?
- Частните болници в никакъв случай не можем да ги приемаме като обръчи от фирми, по-скоро ако има някакъв дефект, който да ни побутва натам, това е стремежът на НЗОК да определя предварително някакви бюджети. И тогава казваме, аха, когато си в този обръч, ще ти дадат по-голям бюджет и ще имаш възможност да работиш повече, а ние трябва да направим системата такава, че всеки да може да работи повече и да получи повече.
- Как да стане това в условия на ограничена макрорамка?
- Ето тук е големият опит, който трябва да има управителят на касата. Когато бях директор на Пирогов ми задаваха такъв въпрос. МЗ тогава за първи път каза, че ще ни даде бюджета срещу определено количество работа. Тогава ми се зададе въпроса - ако дойдат повече или по-малко пациенти, какво правим. Това е голямото майсторство на този, който управлява ресурса - да предвиди, че ще ни стигне за първо, второ и трето тримесечие а четвърто ще е с доплащане. А ние казваме - с тези пари ще извършим всичката дейност и забраняваме всякакви плащания, но каквото можете тихичко да си попълните, направете го. Но когато отключиш тази възможност, винаги се прави нещо по-голямо.
- Каква беше визията за развитието на болничната помощ?
- Дойде политическа смяна, така наречените родители на този модел бяха отстранени и започна едно тупкане на топката, така че голяма част от нещата да не се случват. Къде от незнание, къде от желание да не се пипа в горещите места. Това, което се предполагаше в началото е, че като видят средствата си, болниците ще се преструктурират, но то не стана.
- Имаше ли някакъв пределен брой болници и легла, който бе заложен?
- Инвеститорите подхождат така, че работата да им върви, това са хора, които създават неща, за да се ползват от гражданите, и ако хората не го правят, парите им са хвърлени на вятъра, а те не искат това. Там, където се появят инвеститорите, е там, където има потребност. Един от упреците е, че болниците са в големите градове, ами къде да бъдат.
- Но има ли нужда от толкова много болници в големите градове?
- Има нужда от работещи болници, а ние оставихме общински и държавни болници в едно не добро състояние, с изостанала апаратура, липса на ремонти, няма кой да инвестира в тях, и частните инвеститори се възползваха от това. Няма качествена болница, значи ние можем да я построим и хората ще дойдат при нас. Това е моментът, в който държавата да се огледа и да закрие държавните и общински болници, които не са в добро състояние, но тя не го прави, защото няма да има хора и финансови потоци, които да ръководи.
- Тоест, в нещастието на здравната система стои една лъжа, така ли?
- Да, лъжата, че държавата решава всичко най-добре. Тогава, когато една структура поеме цялостната дейност в едно направление, то няма да върви. Когато направим така, че лечебните заведения, финансовия ресурс и контрола са в държавата, липсва контрол в системата. И ще дам един пример с Пирогов, където имахме някои хигиенни проблеми и един контрольор каза, че ще закрие звеното. Тогава аз вдигнах телефона на един зам. министър и му казах - тук един от вашите хора идва да ме закрива, аз нямам нищо против, какво правим. Зам. министърът се разпореди нищо да не се прави. Тогава, когато всички функции са в държавата, този сектор е обречен. Държавата трябва да поеме контрола, финансирането може да дойде от обществена структура като НЗОК и частните фондове, а частните болници да извършват дейността.
- Само частни ли трябва да са болниците?
- Не, винаги ще има и публични болници, може през тях да се стимулира конкуренцията между лечебните заведения.
- Тази рецепта вече сме разказвали над 20 години, оптимист ли сте, че най-накрая ще я въведем?
- Не, всички тези процеси трябва да се извършат от хората, които няма защо да го правят. Как ще изпуснеш ресурс, който може да управляваш и това го разглеждам като его, а не като отклонения на средства - нещо като аз съм дошъл и искам да управлявам, знаете ли кой съм аз.
- Къде е тогава надеждата за българското здравеопазване?
- Постепенно ще дойде, защото това е логичният модел.
- На каква цена?
- Ще трябва да се преструктурират много звена. Но колкото повече се бавим, толкова по-висока цена плащаме и това е ясно. Страните, които имаха смелостта да направят рязко движението сега са много пред нас - Чехия, Полша, Унгария. Те имаха смелостта да го направят, а ние гледаме по-бавничко да стават нещата, а да не стават - най-добре.