Мултидисциплинарен подход при болестта на Крон

Комплексеният подход във ВМА е ключът към по-добра прогноза и навременно лечение, съобщават от лечебното заведение

Болестта на Крон е хронично възпалително заболяване

което може да засегне целия гастроинтестинален тракт от устната кухина до ануса. Тя се характеризира с грануломатозно възпаление, засягащо цялата стена на червата, най-често локализирано в терминалния илеум. Смята се, че страданието на британския крал Алфред през 850 г., който е страдал от болки и дискомфорт в корема при хранене, придружени с перианални фистули е едно от първите описания на болестта на Крон. През 1932 г. B. Crohn и сътрдници публикуват своята знаменита статия „Регонален илеит" в престижното списание JAMA, а впоследствие, терминът „терминален" е заменен с „регионален", за да се избегнат асоциации с терминално заболяване. Допълнителна известност болестта придобива и след диагностицирането и лечението на американския президент Дуайт Айзенхауер през 1956 г.

Един от настоящите проблеми в България е късното откриване

на заболяването, поради неспецифичната клинична картина и липсата на насочено търсене. Това съответно води до забавяне на лечението с всичките неблагоприятни последици, тъй като се затваря „терапевтичния прозорец" за ранно лечение и се стига до необходимост от хирургично лечение.

Има някои алармиращи симптоми, при които диагнозата е много 

вероятна и трябва да бъде потвърдена или изключена целенасочено. Най-характерните симптоми са коремна болка с различен характер, диарични изхождания, често с примеси на кръв и слуз, загуба на тегло, както и системни оплаквания като общо неразположение, безапетитие, раздразнителност.

При една четвърт от пациентите е налице перианално (зоната от кожата и тъканите около ануса) засягане с трудно лечими фисури или фистули. Трите най-важни признака в предложения за ранна диагностика Red Flags index са хронична коремна болка (над три месеца), загуба на тегло над 5% за последните три месеца и наличие на родственик по първа линия с доказано възпалително чревно заболяване.

При до 50% от случаите болестта се асоциира с разнообразна

екстраинтестиналната манифестация като артрит, остеопороза, увеит, кожни промени, засягане на черния дроб, жлъчната система и панкреаса, неврологични и сърдечно-съдови усложнения. Понякога изявата им дори изпреварва чревната манифестация.

Преди започване на лечение е изключително важно

предоперативното картографиране на болестта, поради характерното множествено засягане на гастроинтестиналния тракт. Освен колоноскопията, незаменимо средство са компютър-томографската или магнитно-резонансната ентерография.

Лечението на болестта на Крон е предимно консервативно

и претърпя значителен напредък в последните десетилетия с навлизането на т.нар. биологична терапия. Въпреки това, последните проучвания показват, че липсва промяна на добре познатия факт, че около две трети от пациентите ще се нуждаят от оперативна интервенция по време на живота си, като при илеоцекалните локализации вероятността достига 90%. Според световноизвестния бразилски хирург, специалист в хирургията на възпалителните чревни заболявания, проф. Пауло Котце, дори се увеличава делът на хоспитализираните пациенти с високостепенни стенози и малнутриция. Една от причините е, че сред пациентите, а и сред редица лекари, е разпространено неправилното схващане, че тази болест не се оперира, което води до значително изтощаване на пациентите, промяна в нормалните анатомични взаимоотношения на органите и до възникването на редица усложнения. Това прави хирургичните интервенции трудни, увеличава честотата на следоперативните усложнения и необходимостта от двуетапна операция с извеждането на противоестествен анус, както и значително забавя възстановяването.
??Истината е, че хирургията продължава да има незаменимо място при лечението на усложненията и основната задача е ранното им разпознаване и своевременно насочване за операция. Хирургията на болестта на Крон има редица особености.

В случаи на тежка кахексия предоперативното кондициониране

на пациента е задължително. Прилага се параентерално и усилено ентерално хранене, корекция на електролитите и нарушенията в съсирването, антибиотично лечение и при необходимост перкутанен дренаж на коремни абсцеси. Изключително важно е хирургът да бъде запознат в детайли клиничната изява, тъй като често първоначалната проява на болестта имитира остър апендицит, но внимателната анамнеза помага за правилната ориентация. В една трета от случаите е възможно интраоперативно откриване на допълнителна находка, която променя хода на предварително обсъжданата с пациента операция.

Други особености са извършване на т.нар. консервативна хирургия

с която се премахва само засегнатия участък при максимално съхраняване на дължината на червата. Не е лесно и решението за обема на операцията, поведението при вътрешни илеосигмовидни фистули и преценката за синхронна резекция на тънко и дебело черво, както и дали да се извърши едно- или двуетапна операция. Не на последно място има редица специализирани техники за намаляване на рецидивите като т.нар. Коно-анастомоза, въведена от проф. Коно през 2003 г. или широка латеро-латерална друга анастомоза. Въпреки че болестта рецидивира, само една четвърт от рецидивите налагат нова интервенция, докато в останалите случаи болестта успешно се контролира чрез биологичната терапия, а в някои случаи и само с наблюдение.

В последното десетилетие се прави опит да се наложи т.нар. ранно

оперативно лечение (при все още луменно заболяване без стеноза), което е с по-малко следоперативни усложнения и значително по-евтино в сравнение с интервенциите по повод на усложнения. Резултатите от две значими проучвания в тази посока (латиноамериканското SURGICROHN-LATAM, 2023 и нидерландското LIR!C, 2019) са недвусмислени.
По тези причини, лечението провеждано в специализирани центрове от мултидисциплинарен екип значително подобрява кратко- и дългосрочните резултати.