Първата плочка от доминото на психиатрията падна

Съдбата на останалата й част ще зависи от решението на парламента, предупреждава д-р Пламен Попов

За съжаление, предупрежденията на ръководители на психиатрчни структури, на БПА, на мен и колеги психиатри за предстоящо (само)закриване на психиатрични стационарни структури, без спешно нормализиране на заплащането за стационарното психиатрично лечение се сбъднаха по-рано от очакваното.

Вече е факт първото колективно напускане

на психиатри от стационарно психиатрично заведение – Втора психиатрична клиника на едно от старите и емблематични лечебни и учебни заведения в София - Многопрофилна болница за активно лечение по неврология и психиатрия (МБАЛНП) „Св. Наум" на IV-ти километър (правоприемник на Научния институт по неврология психиатрия и неврохирургия – НИНПН). Болницата е и база за обучение на студенти, и след дипломна квалификация и специализация на лекари. Тя е база, в клиниките на която и моето, и други поколения психиатри и медици са провеждали обучение и са преподавали (бил съм и асистент в клиниката по съдебна психиатрия). Предизвестие са подали всички лекари - специалисти с дългогодишен опит и работа в клиниката – н-ка на клиниката, д.м. и гл.асистент в Катедрата по психиатрия при МУ-София, както и двамата специалисти, единият също д.м. и асистент, а другия – специалист с над 40 год. опит в лечението, останала на работа след навършване на песнионна възраст. При евентуално закриване на клиниката психиатричните легла в София ще намалеят с общо 25 – 10 за спешни състояния и 15 за активно лечение. Ще намалеят с 15 и местата за дневен стационар. Доколкото знам и специалистите в другата клиника, специализирана в областта на зависимостите са минимален брой, поради което не съм уверен, че въпросът би могъл да се реши с вътрешно преструктуриране. Много се надявам акад. Иван Миланов със своя академичен и административен опит и изключителен авторитет да успее бързо да привлече хора и да съхрани и укрепи клиниката. Дори това да стане, назрявалите с години и проявили се в крайната си фаза – колективно подаване на оставки, тежки кадрови проблеми в психиатричните стационари за активно лечение ще останат, и ще се проявят на друго място, ако много срочно не бъде решен въпросът с адекватното заплащане/субсидиране на извършваната диагностична и лечебна дейност в тях.

На всички трябва да е ясно, че

единствената причина за напускането на психиатрите е продължаващото с години изключително недостатъчно субсидиране чрез МЗ за диагностика и стационарно лечение на пациентите с психично здравни проблеми, а от там и липса на достойно заплащане, и изводима липса на достатъчно медицински персонал при системно тежко натоварване, особено в условия на денонощен прием и спешност. Нашите пациенти, съществена част и здравно неосигурени, много често са със съпътстващи и запуснати или неустановени домомента на постъпването им заболявания на други органи и системи. Те се уточняват диагностично и се лекуват единствено в психиатричните стационари с крайно недостатъчното (от години) финансиране и най-вече за сметка на постъпленията от други дейности на съответната многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) или Център за психично здраве (ЦПЗ). Никой директор на болнично заведение не може да си позволи ощетяване на бюджета на другите специалности до безкрай. От три години говорим и пишем, че заплащането/субсидирането за диагностиката и лечението в стационарната психиатрия е критично недостатъчно! Към момента средствата заплащани съгласно Наредба 3/2019г. – 65 лв. за проведен леглоден, за ЦПЗ и клиниките и отделенията в МБАЛ с III-то ниво на компетентност са над два пъти под минимално необходимото. Тежко е положението и при структурите на бюджетна издръжка – Държавните психиатрични болници (ДПБ).

Колегите писаха нееднократно –

до предходното, а съвсем скоро и до настоящото ръководство на МЗ и до НС. Този въпрос е поставян многократно и на заседанията на Националния съвет по психично здраве (НСПЗ), още от първото му заседание. Тогава резултата беше единствено в това, че колегата която го постави пред министър Меджидиев, беше незабавно извадена/сменена от състава на НСПЗ, а по-късно и от Експертния съвет по психиатрия. Имаше и решение в края на 2023г., с което тогавашният министър Хр. Хинков бе задължен да направи необходимото за нормализиране на заплащането, но това така и не се случи. На последното заседание служебният министър д-р Кондева обяви дата за обсъждане на този въпрос от НСПЗ в края на м.ноември 2024г. Министъра на здравеопазването доц. Силви Кирилов, който като народен представител е показвал разбиране, положително отношение и подкрепа за решаване проблемите на психиатричната помощ и ги показва и в качеството си на министър на здравеопазването, все още не е свикал заседание на НСПЗ по този въпрос. Това ни подсказва, че в министерство на финансите (МФ) отново не са счели за целесъобразно да се предвидят така необходимите и търсени от Министерството на здравеопазването допълнителни средства за нуждите на стационарната психиатрия – общо около 62,5 млн.лв. От публикувания Законопроект за държавния бюджет става ясно, че от МФ са предвидени значително по-малко от търсените средства. И това е на фона на отделените около 9,4 млрд.лв за лечение и профилактика на заболяванията извън кръга на финасираните чрез бюджета на МЗ. При предлаган бюджет на МЗ от 1,2 млрд.лв., общо разходите за здравеопазване за 2025 г. възлизат на 10,6 млрд. лв.

Същевременно по бюджетна програма

„Психиатрична помощ" са заложени разходи разходи в размер на общо 127,667 млн.лв., т.е. разходите за психиатрична помощ са едва около 1,2% от разходите за здравеопазване. В тази сума обаче влизат и 14.6 млн.лв. за капиталови разходи и ремонт на болнични заведения по Националния план за възстановяване и устойчивост (НПВУ). Видно е, че отпусканите средства са значително (в пъти) по-малко от отделяните в другите страни на ЕС – от 2,5 до 11% средства за психично здраве.

Хронично недостатъчното финансиране и мизерно заплащане водят до липсата на психиатри и квалифициран в областта на психиатрията болничен персонал, във всички стационарни ЛЗ в страната, както и до условия за лечение на пациентите, и работа на екипите далеч от всякакви норми и изисквания. Високото ежедневно натоварване в постоянен недокомплект и тежки условия на труд на стационарните екипи са непривлекателни за новозавършващите лекари. Системната липса на признание, унижението и непрекъснатите опити за остракиране от лица без необходимото образование и квалификация и/или от "експерти" с 3-4 годишен стаж в стационарната психиатрична помощ (преди повече от 2 десетилетия), както и самоопределили се „специалисти" по спазването на човешките права, допълнително отблъскват младите лекари и сестри и са предпоставка/причина изградени специалисти от всички медицински категории да напускат.

Съвкупността от тези фактори обуславя

следните печални резултати: Системно и прогресивно недостигащи и напускащи психиатри, при средна възраст на оставащите да работят в стационарите над 54 год. Около и над 60 годишни и недостигащи във всички структури сестри. Липсващи или над пенсионна възраст психолози и недостатъчно санитари (също в и над пенсионна възраст).

В пространството витаеха слухове,

че ще има увеличение, на заплащането за дейност - субсидиране по Наредба 3/2019, но то ще е до 90.00 лв. за леглоден, а не очакваните съгласно предложения и от министъра, доц. Силви Кирилов вариант за 130.00 лв. За съжаление, видно от публикацията в clinica. тези слухове се оказаха верни. Съгласно предлагания от МФ проект за бюджет е предвидено леглоденът да се увеличи на 92.00 лв. за III-то ниво на компетентност, за стационарите работещи по Наредба 3/2019 г. и на 62.00 лв. за I-во ниво на компетентност. Предвид значителното нарастване цените на основните разходи е предвидено бюджета за издръжка на ДПБ да се увеличи с 10% (1,1 млн.лв.), като са планирани и 2 млн.лв, предназначени за общо 273 постоянно пребиваващи в тях пациенти. От предоставените от МЗ данни не става ясно дали са планирани предложените от МЗ средства за 12% ръст на възнагражденията на работещите в ДПБ. На фона на тази песимистична картина известен оптимизъм вдъхва наличието на търсените от министър Кирилов 14,6 млн.лв., които са предвидени за капиталови разходи за ремонти на болниците по НПВУ и са свързани с ремонт и строителство на 18 психиатрични болнични заведения за които има заделени 17 млн.лв.

Учудващо е обаче, е че тези разходи

са за сметка на БП "Психиатрична помощ". Предвиденото към момента субсидиране от 92.00 лв. за диагностика и стационарно лечение на един леглоден е значително под търсените от лечебните заведения минимум 130,00 лв за леглоден и предложен от Министъра на здравеопазването вариант. Това както и липсата на яснота относно ръста на възнагражденията в ДПБ демонстрира за пореден път пренебрежителното отношение на държавни органи извън МЗ, към проблемите на стационарната психиатрична помощ и неосъзнаването на факта, че самите легла не лекуват. През последните години, на фона на постоянния недостиг на персонал от всички категории, психиатричните заведения поемат и значително увеличения брой на тежко и продължително протичащи психози свързани с употребата на НПАВ (нови психоактивни вещества), което допълнително натоварва структурите вкл. и финансово. Разчетите показваха необходимост от финасиране в обем от 90.00лв. още през 2021 г. но въпреки направените постъпки, през 2022 г. средствата бяха увеличени едва до 65.00 лв., като бе обявено увеличение с 30%.

С това затъването на психиатрията продължи.

До момента, въпреки смяната на няколко ръководства на МЗ и заявеното от част от тях разбиране и подкрепа на различни нива, размерът на финансирането за извършена дейност не се промени. Сега минимално необходимите средства за ЦПЗ, клиниките и отделенията на МБАЛ са в размер на не по-малко от 130.00 лв. Те биха стигнали предимно за достигане нивото на новата минимална работна заплата (МРЗ), компенсиране на увеличените от началото на годината присъщи разходи за поддръжка, текущи ремонти, медикаменти, консумативи и др. и за несъществено увеличение на ФРЗ. На някой може да му се струва, че 130 лв.за леглоден е голяма сума, но трябва да припомним, че още към второто тримесечие на 2024г.(по данни на МЗ) отчитаният среден разход на един леглоден в публичните Лечебни заведения за болнична помощ (ЛЗБП) възлизаше на 532.00лв., а повишението спрямо съответното тримесечие на 2023 г. беше с 55.64 лв. Обявеният среден разход за един леглоден на МБАЛНП "Св. Наум" - един от най-ниските сред тях бе в размер на 297.00лв. – доста преди повишението от началото на настоящата година на цените на енергоносителите, услугите, лекарствата, консумативите, продуктите и МРЗ. Изчисления показват, че през 2024 г. реално необходимия размер на средствата за издръжка и лечение на един психично болен със съпътстващи соматични заболявания в клиника/отделение на многопрофилните болници е възлизала на 172.48 лв. Същото се отнася за ЦПЗ и ДПБ, които освен за текуща поддръжка на материалната база сключват и договори с други лечебни заведения за изследвания, консултаци за диагностично уточняване и лечение на място на пациентите със съпътстващи соматични заболявания.

Възникват въпросите:

Как при това положение и до кога директорите на МБАЛ ще продължават да финасират структури, които независимо, че работят с по-висока натовареност и обороти от други клиники и отделения (с около 30% по-високи от средните показатели за страната - справка данните на МЗ за използваемост на леглата в публичните ЛЗБП) са губещи и в тежест на лечебното заведение? Как да им осигуряват достойно – съпоставимо с другите клиники възнаграждение за да не напускат? Как управителите на ЦПЗ и ДПБ да връзват двата края на бюджетите си и докога ще продължават да просят средства от общини и дарители при положение, че районирането отдавна е отпаднало и във всяка структура се лекуват пациенти от различни региони? Как при постоянната липса на средства и недокомплект на персонал, да се обезпечат съответните условия в т.ч. обезопасени стаи за изолация (за които няма стандартизирани изисквания), отделна сестра и съвременни средства при необходимост от имобилизация? Как да се осъществява надзор за агресия, автоагресия и суйцид т.н.? В случаи на инциденти (с болен или персонал), каквито за съжаление се случват в психиатричните стационари, както у нас така и в най-луксозните и обезопасени клиники в чужбина, следва ли отговорността да се вменява единствено на ръководителите на лечебните заведения и екипите, но не и на собственика – в случая държавата, която не е обезпечила необходимите средства и условия за безопасно лечение и труд?

Имат ли представа неработещите

в стационарни психиатрични структури, какви усилия се полагат ежедневно от постоянно работещия в намален състав персонал за предотвратяване на инциденти и спазване на МС „Психиатрия"? Могат ли да си представят как физически се осъществява тази дейност с една сестра и една санитарка на смяна в остро отделение, при наличието на няколко възбудени пациенти и един дежурен лекар на няколко отделения? Как и до кога работещите в тези структури ще издържат на физическото и психично натоварване и на унизително ниското заплащане за полагания тежък труд? Дали след това поредно „повишение" на финансирането/субсидирането – отново под критичния минимум, лекарите - специалисти няма да решат да излязат в извънболничната психиатрична помощ, а малкото сестри и други медицински специалисти да отидат в други лечебни структури? .

Първата плочка от доминото в

стационарната психиатрият падна и то в София, където по известни причини специалистите по психиатрия са най-много, а вероятността за намиране на заместници е голяма. Не е така обаче в по-малките областни центрове. Опасявам, че ако и сега не се реши въпроса за относително адекватно финансиране на стационарната психиатрична помощ „ефекта на доминото" е неизбежен в близко бъдеще. Няма да е изненадващо ако някой от областнити градове, които и без това са на ръба, още тази година остане без психиатрично отделение или без центрър за психично здраве, в цялата област. Дори другите структури да не се сринат от претоварване и да успеят да приемат тези пациенти, възникват редица въпроси: Дали ще имат възможност всички пациенти и техните близки да се придвижват до съседна или по-далечна област в случай на необходимост от лечение или посещение? Какви ще са разходите на средства и загубата на време за екипите на съответния Център за спешна медицинска помощ (ЦСМП) и на МВР, когато следва да се хоспитализира по спешност в съседната област пациент с тежка възбуда, агресивно или автоагресивно поведение? При недостига на екипи на ЦСМП и на МВР, кой ще покрива районите на изпратените в съседната област и ще носи отговорност при необслужени в резултат на това други спешни случаи или инциденти?

По всичко личи, че окончателното

решение на проблема остава за евентуално решение от народните представители. Надявам се, че ще имат желанието и волята за включване и решаване на този проблем при обсъждането и гласуването на публикувания Законопроект за държавния бюджет!