Прави се реформа в психиатрията, но без психиатрите

Нужно е да се инвестира в персонал – в щат с адекватни за Европа заплати за сестри, санитари, болногледачи, и то в пъти, а не в свещеници, психотерапевти и контрольори, казва проф. Георги Ончев

- Проф. Ончев, законопроектът на ПП-ДБ за промени в ЗЗ предизвика остра реакция от страна на колегите ви, защо?

- Преди всичко трябва да се изтъкне, че едва ли има работещ в системата на психично-здравното обслужване, който да не осъзнава, че има нужда от промени в нормативната уредба. Проблемът е, че тези промени се гледат през различни призми от различните протагонисти в системата, поради което промените трябва да се подготвят с баланс на различни гледни точки, включително на професионалистите. А точно това този законопроект не направи. Работната група по изработването му, първоначално към Националния съвет за психично здраве, бе прекомерно разширена с външни членове, при това едностранчиво, с идеологически съмишленици на бившия здравен министър, които имаха превес и изразените мнения на клиницистите (доколкото ги имаше) не бяха зачетени. Законопроектът бе заченат без консенсус.

Причините за острата реакция са недомислията в него, някои от които представляват опит за дилетантски експерименти с живота и здравето на психично болните. Управителният съвет (УС) на Българската психиатрична асоциация (БПА) е изразил своето становище не с голословна критика и отхвърляне, а по съвсем конкретни точки: достъпа до свещенослужители и психотерапевти, крещящата сегрегация на режима на аутопсия, смесването на клинична диагноза със социална оценка, подражателните идеи за предварителни декларации и ноторните общински комисии.

Но причините за тази реакция са и манталитетни. Този законопроект се внася за трети път – един път в миналото и два пъти в сегашното Народно събрание. УС на БПА е изразявал своето становище (а и аз лично) и при предходните внасяния – и то е идентично със сегашното, защото, забележете, и текстовете на внасяния законопроект са идентични. А идентичността им означава, че вносителят не е отчел мнението на професионалната общност и упорито налага своя версия за света на психиатричното обслужване, без съобразяване с обратна информация. Подобен морален абсолютизъм и надменна убеденост в собствената правота са отражение на тенденцията от последните няколко години реформата в психиатрията да се прави от прогресивни активисти, без участието на психиатрите. Реформа в психиатрията, но без психиатрите – това искат активистите.

- Защо свещениците и психотерапевтите нямат място при психично болните, които не са в ремисия?

- Краткият отговор е: защото липсват доказателства за тяхната терапевтична ефективност, а ние работим с интервенции, основани на научни доказателства. Има много емпирични данни за обратния ефект. Историята на психиатрията е много богата, включително и на експерименти. Няма защо да откриваме воденичното колело. Ролята на религията в терапията е проверена от хилядолетия. Тя има своето място при непсихотични религиозни хора с екзистенциална тревожност, но не и при сериозни мозъчни болести – и това се споделя от самите свещеници на основните религиозни деноминации. При психоза религиозните сюжети, както и магичните, сюжетите за окултното, за отвъдното, са много чести в съдържанието на налудностите. Един свещенослужител само би валидирал и така косвено подкрепил тези психотични преживявания. Има и друго. Не съм чувал за православен свещенослужител, който да прави кръщене, опело или венчавка безплатно. Излиза, че трябва да се плаща не за персонал, от който имаме крещяща нужда, а за свещеници. Да не говорим за хипотезата за искане по психотични мотиви на свещеник от необичайна деноминация (напр. квакери или Бахайската вяра).

По отношение на психотерапията искането е породено от фундаментално неразбиране на естеството й. Ние работим психологично с всеки пациент, включително психотичен, при това интензивно. Образът на психиатъра като лекар, който предписва единствено лекарства, е част от налагания разказ за стигматизацията и обезценяването му. Същинската психотерапия е нещо друго и мястото й изобщо не е в затворени институции (поне според водещи терапевти от психодинамичното направление). Тя се прилага на мотивирани свободни хора със свободен избор (свободен включително от бремето на тежката мозъчна болест), които плащат от джоба си. Психотерапията не е социална услуга, която следва да е достъпна за всеки нуждаещ се, нито козметична интервенция за подобряване на самочувствието.

- Надзорът над работата ви от страна на нови общински комисии с неспециалисти в тях какво означава за психиатрите?

- Означава груба намеса и провал в опазването на медицинската тайна. Става дума за нравствена полиция с воайорски апетити, която ще търси да запечатва пикантни сцени на хора в безпомощно състояние. Това е унижение за психично болните. А и грубо бюрократично бреме – подобни комисии биха дублирали работата на ред органи. Те също няма да работят безплатно. Отново, вместо в персонал, ще инвестираме в свещеници, психотерапевти и проверяващи. Презумпцията на вносителите е за изначално инкриминиране на психиатричните лечебни заведения като места за изтезания.

- Можем ли да очакваме и изискваме информирано съгласие за лечението при човек с тежко психическо заболяване?

- Годността за информирано съгласие е винаги индивидуална, а не категориална, т. е. според диагнозата; тя не е групов етикет. За да е увредена тази годност, трябва да е увреден процесът на взимане на решения, а не резултатът от него или самото решение. Ние непрекъснато взимаме неразумни решения, но ако начинът, по която стигаме до тях, не е тежко болестно повлиян, никой не може да ги оспорва, дори те да засягат живота и здравето ни. За съжаление, в практиката тази годност се оценява повърхностно и според резултата (а не според процеса) и според това доколко той е удобен някому, напр. дали пациентът е съгласен да се лекува. Увредата на годността за информирано съгласие и тежестта на психопатологията не винаги са паралелни. Отделното оценяване на тази годност от основанията за упражняване на принуда в нашия Закон за здравето е напредък спрямо по-старата нормативна уредба, но има необходимост оценката за годност да става по системен начин и да е обвързана с прилагането или неприлагането на някои лечения.

- Много от колегите ви видяха в този законопроект и не само в него опит за демонизиране на психиатрията, имат ли основание? Плашим ли се от тази специалност, държим ли я настрана от нас и ако да, защо?

- Имат основание, защото този законопроект е част и видим резултат от кампания за остракиране и очерняне. Тя е съпроводена от гръмки лозунги, дискретна и понякога не така дискретна антипсихиатрична риторика с релативизация (и дори отричане) на патологията, пейоративен език („връзване" вместо имобилизация или мярка за временно физическо ограничаване), обезценяване на терапевтичната ни ефикасност, сензацоиналистки, емоционални и крайни квалификации. Както и от много демагогия. Надутата поза на морално превъзходство напомня притчата за митаря и фарисея от Евангелието. Без свян например се казва, че моментът за внасяне на законопроекта е подходящ, защото съвпадал с посещението на делегация от Европейския комитет за предотвратяване на изтезанията. Очевидно им е по-важно какво ще кажат чужденците, а не какво реално ще се случи с психично болните.

Да, немалко хора, дори лекари, се плашат от психичната аберация, от неразбираемото. Аурата на загадъчност винаги е съпровождала психиатрията и предполагам, че е имала роля в професионалния избор на много колеги. Горчива ирония има във факта, че много от гласовитите привърженици на правата на психично болните, които познават психиатрията само от филмите, се плашат от тях и в случаи на кризи искат крайни принудителни мерки. Които после критикуват.

- В този контекст, тази седмица стана ясно, че е имало опит ваша колежка да бъде удушена, БЛС не реагира, както обикновено го прави, защо? Агресията над психиатрите по-различна ли е от тази над другите ви колеги?

- Определено е по-различна. В психиатричните стационари се лекуват хора с тежки психични разстройства в момента на обостряне, когато могат да са много опасни, особено при съчетание с някои от модерните дроги. Агресиите към персонала могат да бъдат много тежки, дори, макар и рядко, летални. През 1923 г. е убит психиатърът д-р Васил Бараков от негов пациент, а през 1955 г. в болницата в Ловеч от ръката на болен загива д-р Венера Иванова. И това не е само у нас. През 1970 г. е застрелян световноизвестният немски психиатър Николаус Петрилович от негов пациент. В Америка броят на убитите и физически пострадалите е особено висок.

Тази опасност не бива да се представя едностранчиво и да се създава впечатление, че едва ли не воюваме. По правило ние работим в съюз с пациентите си имаме обикновено десетилетна добра връзка с тях. Повечето от психично болните не само не са опасни, но поради симптомите си са дори уязвими, и оттам и виктомологично застрашени да бъдат по-скоро жертви, отколкото агресори – от което нерядко се възползват техни близки, а и други, привидно загрижени за тях. Един неголям сегмент от тежко боледуващи обаче могат да бъдат много опасни, особено при съчетание с психостимуланти и с културата на всепозволеност. А тъкмо те попадат в психиатричните стационари.

Хората с психози извършват хомициди 10 пъти по-често от хората в общата популация. Поради стигма и политическа коректност обаче това се премълчава. Медицинските факти са неудобни, но те не могат да се нагаждат към политическия климат или културните моди. По времето на сталинската чистка на лекари в средата на миналия век един съветски професор по вътрешна медицина е застрелян, защото казал, че „и у нас, и в САЩ сърцето е отляво, а матката се кръвоснабдява от две артерии", илюстрирайки над-идеологическата универсалност на биологичната ни природа. Днес отново по необолшевишки някои в развития свят налагат примат на утопиите над биологията и изискват медицината да се съобразява с това – например със „свободата" за идентификация с нещо различно от онтологичното ти тяло или с релативизация на термини и болестни названия и подменянето им с емфемизми като атипична нервна система и подобни.

Така че, независимо от много ефикасните интервенции, с които разполагаме за справяне с агресията, тежките и фатални изключения не трябва да се замитат, защото нашата работа е наистина опасна (и недооценена). Добре е да се знае, че агресията към психиатрите се насърчава от някои, прикрито или явно. В трудовете на един от теоретиците и вдъхновителите на антипсихиатрията Дейвид Ленг поне на няколко места се призовават психиатричните пациенти да атакуват лечителите си като акт на утвърждаване на своята автономност и уникалност. Подобни призиви има и днес, особено от движенията на „оцелелите" от психиатричното лечение.

- Чести ли са инцидентите на насилие в психиатричните структури и какви са причините за тях?

- Честотата зависи от структурата и от много фактори като тежка психопатология, съпътствана от наркотици, неефикасна деескалация и подценяване на ранни заплашващи белези на агресия, пренаселеност, оскъден персонал, липса на охрана, враждебен контекст. Преди около 30 години анализирах честотата на инцидентите в Клиниката в Александровска болница за 12 годишен период, а преди 20-на години проведохме най-голямото европейско проучване върху принудата в психиатрията и добрите практики в прилагането й. У нас инцидентите, както и принудителните мерки като отговор към тях, не са по-чести от тези в другите европейски страни, при това с персонал в пъти по-малък на брой от тях. Излиза, че коефициентът на полезно действие у нас е по-висок – постигаме същото с по-малко ресурс. Това се отнася и за терапевтичната ефикасност, която е висока (дори при недоброволно лекуваните) и е добре документирана в изследвания и публикации. Но това не е масово известно, защото не предлага скандал и не е в унисон с идеологемите на новите леви (а вероятно и на спонсорите). За психиатрията или лошо, или нищо.

Отговорно може да се прогнозира, че инциденти ще има и дори ще се увеличават при крайния недостиг на персонал, вече под всякакви минимуми, и при токсичната атмосфера на заклеймяване.

- Колегите ви са категорични, че без адекватни промени, които да адресират кадровия дефицит, психиатрията у нас ще загине до 10 години, съгласен ли сте с тях? Какво е нужно, за да не се случи това или казано по друг начин – какви промени искат да видят психиатрите, за да има психиатрия у нас и утре?

- Накратко, да се инвестира в персонал – в щат с адекватни за Европа заплати за сестри, санитари, болногледачи, и то в пъти. А не в свещеници, психотерапевти и контрольори. И то сега, без отлагане. Разрухата на психиатричната система е разруха на социалната тъкан и пряка заплаха за живота и здравето на мнозина, както и за националната сигурност.