Лечение на усложненията

Как се избягват пневмония, емболия, падания и рани от залежаване

Аспирация и пневмония

Бактериалната пневмония е едно от най-важните усложнения при пациентите с инсулт и се причинява главно от аспирация. Аспириране често се наблюдава у пациенти с нарушено съзнание и такива с гълтателни нарушения. Избягване на перорално хранене се препоръчва, докато у пациента не се установи нормален акт на гълтане с малки количества вода и способност за кашляне по команда. Хранене с назогастрална сонда или перкутанна ентерална гастростома би могло да предотврати евентуална аспирационна пневмония, макар че рефлуксът на течна храна, хипостазата, отслабеният кашличен рефлекс и обездвижването повишават риска. Чести промени на позата в леглото и провеждане на пулмонална физикална терапия намаляват риска от аспирационна пневмония. Мозъчномедиирано имунодепресивно състояние допринася за развитие на слединсултни инфекции. Профилактичното приложение на Levofloxacin (500 mg/100 ml/дн за 3 дни) не е по-добро от оптималното лечение, по отношение превенция на евентуална инфекция и е свързано в обратнопропорционална зависимост с изхода от инсулт на 90ия ден (OR 0.19; 95% CI 0.04 to 0.87; P=0.03).

Дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия

Общо прието становище е, че рискът от дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия може да бъде понижен с ранна хидратация и ранно раздвижване. Макар че компресията с ластични чорапи е ефективна в превенцията на венозна тромбоемболия у хирургични пациенти, това не е доказано за пациентите с инсулт. Ниски дози нискомолекулен фракциониран хепарин намаляват заболеваемостта от дълбока венозна тромбоза (OR 0.34; 95% CI 0.19-0.59) и белодробна емболия (OR 0.36; 95% CI 0.15-0.87), без повишение на риска от интрацеребрален (OR 1.39; 95% CI 0.533.67) или екстрацеребрален кръвоизлив (OR 1.44; 95% CI 0.13-16), NNT: 7 и 38 за дълбоки венозни тромбози и белодробна емболия. Лечението с ниски дози нефракциониран хепарин понижава тромботичния риск (OR 0.17; 95% CI 0.110.26), но няма ефект върху белодробната тромбоемболия (OR 0.83, 95% CI

0.53-1.31). Рискът от интракраниално кървене не е съществено повишен (OR 1.67; 95% CI 0.97-2.87) [452]. Въпреки всичко профилактика с подкожно приложение на ниски дози хепарин (5,000 IU два пъти дневно) или нискомолекулни хепарини е индицирана при пациенти с висок риск от белодробна емблия и венозна тромбоза (напр. поради обездвижване, затлъстяване, диабет, предишен инсулт и т.н.).

Рани от пролежаване и декубитуси

При пациенти с повишен риск от развитие на рани се препоръчват: честа репозиция, оптимизиране на хранителния режим, употреба на овлажняващи кремове и др. Кожата на пациент с инконтиненция трябва да се подържа суха. За пациенти с особено висок риск, следва да бъдат приложени специални дюшеци със системи с течност или с въздух – антидекубитални дюшеци и др.

Гърчове

Парциални или вторично генерализирани гърчове може да се наблюдават в острата фаза на исхемичен инсулт. Стандартни антиепилептични медикаменти следва да се използват, съгласно общите принципи за поведение при гърчове. Няма доказателства, че първичната, терапевтична, антиконвулсивна профилактика е от полза при болни с инсулт.

Възбуда

Възбуда и обърканост може да бъдат последствие от остър инсулт, но също така би могло да са симптоми на евентуално постинсултно усложнение, например висока температура, повишено вътречерепно налягане или инфекция. Адекватно лечение на подлежащата причина следва да предшества всякакъв вид седация и антипсихотично лечение.

Падания

Паданията са често срещано явление (до 25%) след инсулт - в остра фаза, по време на рехабилитацията и в дългосрочен аспект. Обичайни рискови фактори за падания у пациенти с инсулт са: когнитивен дефицит, депресия, политерапия и увреда на сетивността. Мултидисциплинарен пакет от мероприятия за превенция, фокусирани върху фактори на околната среда, показва положителни резултати в условията на общата рехабилитационна практика. Честотата на сериозните увреди е около 5%, включително фрактури на бедрената кост (четири пъти почести са в съответната контролна група) и се свързват с лоша прогноза. Физическите упражнения, калциевите добавки и бифосфонатите подобряват костната плътност и намаляват честотата на фрактурите при пациенти с инсулт. Протектори на бедрената кост могат да намалят честотата на фрактурите във високорисковите групи в институционални условия, но данните за полза в домашни условия не са убедителни.

Инконтиненция и инфекции на пикочните пътища

Болшинството от нозокомиалните инфекции на пикочните пътища са свързани с употребата на постоянни катетри. Периодичното катетеризиране не намалява риска от инфекция. Веднъж диагностицирана, пикочната инфекция следва да бъде лекувана с подходящи антибиотици. С оглед избягване развитието на резистентност, се препоръчва да се избягва профилактика с антибиотици.

Инконтиненция на урина е често усложнение след инсулт, особено при възрастни, по-тежко инвалидизирани и пациенти с когнитивен дефицит. Скорошна статистика показва разпространение сред 40-60% от пациентите с остър инсулт, от тях 25% все още са с инконтиненция при изписването и 15% остават с инконтиненция при изследване след 1 година. Уринарната инконтиненция е мощен предиктор на лош функционален изход, дори след статистическа корекция за възраст и функционален статус.

Структурираната оценка и физикалната терапия показват данни за подобряване на инконтиненцията, при лежащи и амбулаторни пациенти. Макар че данните от интервенционални проучвания са недостатъчни за издаване на препоръки.

Дисфагия и хранене

Орофарингеална дисфагия се наблюдава в до 50% от пациентите с унилатерална хемиплегия. Разпространението на дисфагията е най-високо сред пациентите с инсулт в остра фаза, и намалява до 15% след 3 месеца. Дисфагията се свързва с по-висока честота на медицински усложнения и обща смъртност.

Ограниченият орален прием може да влоши катаболитното състояние, което често придружава острия исхемичен инсулт. Данните за заболеваемостта от недохранване варират от 7 до 15% при приемане и 22-35% след две седмици. Сред пациентите, изискващи продължителна рехабилитация, разпространението на недохранването достига 50%. То се свързва с лош функционален изход и повишена смъртност. Макар че - рутинната хранителна добавка за всички пациенти с инсулт не води до по-добър краен изход или редукция на усложненията. Няма достатъчно обширни проучвания относно насочена хранителна добавка при пациенти с висок риск от недохранване.

За пациенти с продължаваща дисфагия метод на избор е хранене с назогастрална сонда или перкутанна ентерална гастростома. Проучване с ранно (средно 48 часа след инсулт) срещу отложено (1 седмица) назогастрално хранене, не открива съществена полза от ранното хранене, макар че в групата с ранно хранене има по-малко смъртни случаи. В подобно проучване, изследващо PEG и NG хранене в интервал от 30 дни, PEG храненето не е подобро от NG и дори е потенциално вредно. Две проучвания сравняващи PEG и NG хранене установяват тенденция към подобрено захранване с PEG, като разликата не достига статистически значимата граница. Някои проучвания показват, че PEG храненето не подобрява качеството на живот.