Общо лечение на инсулт

Кои са лечебните стратегии, насочени към стабилизиране на критично болни пациенти

Общото лечение включва грижи за дихателната система и сърдечната дейност, грижи за водно-електролитния баланс, контрол на кръвното налягане, превенция и лечение на състояния като: гърчове, венозна тромбоемболия, дисфагия, аспирационна пневмония, други инфекции, декубитуси, както и инцидентно повишаване на интракраниалното налягане. За много от аспектите на общото инсултно лечение все още няма адекватни данни от рандомизирани проучвания.

Честа практика е активното изследване на неврологичен статус и витални показатели като: кръвно налягане, пулсова честота, сатурация, кръвна захар и температура. Неврологичният статус може да бъде мониториран чрез специални неврологични скали – „NIH Stroke Scale" или „Scandinavian Stroke Scale". Съществуват малко директни данни от рандомизирани проучвания, които показват колко интензивен мониторинг следва да се осъществява, но в отделенията за остри инсулти „Stroke Units" е честа практика да се извършва наблюдение на поне 4 часови интервали в първите 72 часа след инсулт. Клинични проучвания, използващи продължителна телеметрия, предполагат наличие на известна полза от по-интензивно наблюдение, с по-ранна детекция на усложнения и съкратен болничен престой. Въпреки това засега няма еднозначни данни по този въпрос. В практиката се осъществява по-интензивно наблюдение на определени групи от пациенти като: болни с нарушение на съзнанието, прогресиращ неврологичен дефицит или данни за сърдечно-респираторно заболяване. Интензивен мониторинг се изисква в първите 24 часа след тромболиза. По-инвазивни процедури като: централен венозен път или измерване на интракраниалното налягане се прилагат само при строго подбрани групи болни.

Белодробна функция и протекция на дихателните пътища

Нормалната дихателна функция с адекватна кръвна оксигенация е важен фактор в етапа на остър инсулт за спасяване на исхемичната мозъчна тъкан, въпреки че няма убедителни данни за ефект от рутинното прилагане на кислород при всички пациенти с остър инсулт. Установяването и лечението на хипоксия се счита за важно при индивиди с обширен стволов или хемисферен инсулт, гърчова активност или усложнения като: пневмония, сърдечна недостатъчност, белодробна емболия или обостряне на ХОББ. Кръвната оксигенация обикновено с подобрява от прилагането на 2-4 литра кислород перназално. Изкуствена вентилация може да се наложи при пациенти със сериозно увредена дихателна функция. Важно е преди вземането на решение за изкуствена вентилация да се имат предвид общата прогноза, съпътстващите заболявания, както и предполагаемите желания на самия пациент.

Грижи за сърдечната функция

Сърдечни аритмии, особено предсърдно мъждене, са сравнително чести след инсулт. Срещат се и усложнения като: сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, внезапна смърт и др. При значителна част от болните с инсулт се установяват повишени нива на серумните тропонини, индициращи сърдечна увреда. На всеки пациент с инсулт следва да бъде направена начална ЕКГ. Препоръчва се сърдечно мониториране за откриване на евентуално предсърдно мъждене. Оптимизирането на сърдечния дебит чрез подържане на високо-нормално кръвно налягане и нормална сърдечна честота е стандартен елемент от лечението на мозъчния инсулт. За корекция на хиповолемия често се ползват плазмозаместващи разтвори, употребата на инотропни медикаменти не е рутинна практика. Увеличението на сърдечния дебит може да подобри церебралната перфузия. При дадени случаи може да се наложи регулиране на сърдечния ритъм - чрез медикаменти, кардиоверзио или имплантация на сърдечен стимулатор (pacemaker).

Подържане на оптимален водно-електролитен баланс

Много от пациентите с инсулт са в дехидратирано състояние при постъпването и това се асоциира с лоша прогноза. Макар че данните от клинични проучвания са ограничени, включването на венозни разтвори се счита за важен елемент от поведението при остър инсулт, особено при пациенти с риск от дехидратация, поради нарушено съзнание или нарушено гълтане. Опитът в поведението при хипергликемия подкрепя избягването на декстроза в ранната фаза след инсулт. По-специализираната течно-заместителна терапия с хемодилуция не е показала, че подобрява крайния изход от инсулт.

Поддържане на адекватно кръвно налягане

Мониторингът и лечението на кръвното налягане е противоречив въпрос в поведението при остър инсулт. Пациентите с най-високи и най-ниски стойности на кръвното налягане в първите 24 часа след инсулт по-често имат ранно влошаване на неврологичната симптоматика и по-лоша прогноза. Ниско или ниско-нормално кръвно налягане при започващ инсулт е необичайно и вероятно се дължи на голям церебрален инфаркт, сърдечна недостатъчност, исхемия, хиповолемия или сепсис. Обичайно кръвното налягане може да бъде повишено с адекватна рехидратация с кристалоидни развори (физиологичен разтвор). При пациенти с нисък сърдечен дебит в определени случаи може да има нужда от инотропни медикаменти. В клинични проучвания активното повишаване на ниско кръвно налягане при пациенти с остър инсулт не показва ясни резултати.

Систематичен преглед върху разнообразни модифициращи кръвното налягане медикаменти не дава убедителни данни, че активното въздействие върху кръвното налягане след остър инсулт влияе върху крайния изход. Малки проучвания, чрез изследване на маркери на мозъчния кръвоток (SPECT), са доказали, че нито Perindopril, нито Losartan редуцират мозъчния кръвоток, при прилагане в интервала 2-7 ден от началото на инсулт. Няколко проучвания в момента изследват дали кръвното налягане трябва да се понижава след остър инсулт и дали антихипертензивната терапия трябва да се продължи или спре в първите няколко дни след инсулта. При отсъствие на надеждни данни от клинични проучвания много клиницисти са съставили протоколи за поведение при екстремно високи стойности на кръвното налягане. В някои центрове е честа практика да се започва внимателно понижаване на кръвното налягане, когато е над 220mmHg – систолично и над 120 mmHg - диастолично. В много центрове обаче понижаване на кръвното налягане се предприема само при наличие на тежка сърдечна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, дисекация на arcus aortae или злокачествена хипертония. При пациенти, подлежащи на тромболиза, честа практика е избягване на стойности на систоличното кръвно налягане над 185 mmHg.

Прилагането на Nifedipine сублингвално следва да бъде избягвано, поради риск от рязко смъкване на кръвното налягане. В САЩ често се използва венозно прилагане на лабеталол или урападил. Натриев нитропрусид се прилага понякога.

Кръвна захар - поведение

Хипергликемия се установява при до 60% от пациентите с инсулт без история за диабет. Хипергликемията след остър инсулт се свързва с по-голям обем на инфарктното огнище и корово ангажиране, както и с по-лош функционален изход. Съществуват ограничени данни по въпроса дали активното редуциране на кръвната захар при остър инсулт води до по-добър изход за пациента. Най-голямото рандомизирано проучване за ефекта на кръвно-захарната редукция, чрез инфузия на глюкозно-калиев инсулин (GKI) в сравнение с инфузия на стандартен физиологичен разтвор, не открива разлика в смъртността или функционалния изход при пациенти с леко до средно повишени стойности на кръвната захар (средно 137 mg/dl [7.6 mmol/l]). Режимът на GKI се свързва с епизоди на хипогликемия. Понастоящем рутинното прилагане на GKI при пациенти с умерена хипергликемия не се препоръчва. Макар че, съществува практика в „stroke units" да се понижава кръвната захар при нива превишаващи 180 mg/dl (10 mmol/l). Прилагането на интравенозен физиологичен разтвор и избягването на глюкозни разтвори в пърите 24 часа след инсулт е честа практика и води до понижаване на кръвната захар. 

Хипогликемията (<50mg/dl [2.8 mmol/l]) може да симулира остър исхемичен инсулт и се препоръчва да се приложи венозно декстроза болус или инфузия на 10-20% глюкоза.

Телесна температура – поведение

При експериментални инсулти хипертермията се свързва с увеличен обем на инфарктното огнище и по-лош краен изход. Повишената температура може да бъде с централен произход или от съпътстваща инфекция и се свързва с по-лош клиничен изход. Повишената температура следва да насочи към търсене на инфекция и да се лекува, където е възможно. Проучванията с антипиретици показват нееднозначни резултати, но лечението на повишената температура (>37.5°C ) с парацетамол е честа практика при пациенти с инсулт.