У нас няма обективни данни за ефекта на новите терапии

В първа линия например има медикаменти, между които разликата в цената е 20-30 пъти, на какъв принцип се прави избора им е отделен въпрос, казва д-р Александър Йорданов

Мария
Чипилева
chipileva@gmail.com

- Д-р Йорданов, как се отрази КОВИД на лечението на пациентите с онкологични заболявания?

- КОВИД -кризата и пандемията се отрази негативно не само в онкологията и хематологията, но като цяло в здравеопазването, тъй като достъпът на пациентите бе ограничен по някакъв начин. Това забави съответно установяването на тези заболявания и доведе до напредването им. Заради това в последствие те станаха доста по-трудни за лечение.

- С колко намаляха пациентите при вас?

- По мои данни от клиниката, в която работя, през миналата година имахме намаление с 25-30 процента на новооткритите случаи. Това не е свързано с намаляване на заболеваемостта, а с нарушаването на нормалната диагностика.

- Какво се случи с диспансеризацията на пациентите, които вече бяха на лечение?

- Тъй като пациентите с онкохематологични заболявания бяха единствените, при които не беше ограничен плановия прием, тяхното лечение продължи. Естествено голяма част прекараха КОВИД-19, една част дори загубиха живота си, тъй като тези пациенти са може би най-уязвимата група. Причината е, че имунната им система е доста подтисната. Това по някакъв начин наруши и алгоритъма на приложение на медикаментите, стигна се до преждевременна смърт, свързана с КОВИД-19.

- При какъв процент от хората се случи това?

- Някъде може би около 20% прекараха КОВИД-19, смъртността пак по наши данни доближава около 10% от тях, което е доста по-високо от 4-те процента за масовата популация.

- С неслучилата се диагностика от миналата година как очаквате да се развият нещата през тази?

- В началото имаше доста хора, които се притесняваха да не се заразят, което доведе до забавяне в диагностиката на тези заболявания. През тази година обаче мисля, че се наблюдава едно леко успокоение и пациентите започват да се връщат в обичайния си режим.

- Въпреки че през миналата година новите пациенти са намалели, разходите за лекарства са нараснали с близо 30%, на какво се дължи този феномен?

- Това не е феномен, това е една тенденция, която се наблюдава през последните няколко години. Все повече в онкологията и хематологията се използват таргетни молекули, чиято цена е доста висока, което в крайна сметка довежда и до покачването на стойността на лечение на всеки отделен пациент. За 2019 г. разходите доближиха близо половин милиард лева, което за мащабите на България ми се струва доста.

- Достатъчно рационално ли се прилагат новите терапии?

- Достатъчно рационално ли е, ние като лекари не сме в позицията да решаваме. НСЦРЛП одобрява включването на новите молекули в позитивната листа за съответната линия на терапия. Нашият избор се свежда до това, когато имаме два различни медикамента при една и съща терапия, да предпочетем един от двата спрямо ефективността, която очакваме. Но за съжаление в България подобен качествен анализ не се прави. Тоест, отчитат се единствено количествени критерии, които са финансови и брой нови пациенти за годината, ефективността на терапията, пречупена през призмата на качество на живот и възстановяване на трудоспосбността не се отчитат. Затова ние няма как да направим целия фармакоикономически анализ и да видим какво седи зад покачването на тази цена за пациентите с онкохематологични заболявания.
- НСЦРЛП обаче има за задача да следи ефективността на 28 молекули, от които 90% са за онкологични заболявания, „Св. Ив. Рилски" участва в тези наблюдения, какви данни давате?

- Проблемът за този анализ е, че в България не съществува електронна система и базата данни на пациента много трудно може да се изисква - няма електронни досиета. Обработването на този анализ към момента не е пълно и няма как да доведе до някакви добри заключения за съотношението цена – ефективност за терапия.

- И все пак какви данни давате на Съвета?

- Основно преживяемост, време свободно от прогресия на заболяването и единична цена за лечение на пациента, но обобщаването им смятам, че е не по силите на Съвета.

- Какво трябва да видим, ако разполагаме с тази оценка?

- Именно тези качествени критерии, свързани с отделния пациент трябва да са ясни. Ако един медикамент струва 20 пъти повече от друг, а ефектът му е увеличаване на преживяемостта с един месец, дали това си заслужава тези средства или не. Това е и морален въпрос – кога да кажеш на един пациент, че не трябва да получи най-новата терапия, тъй като не очакваме съществено подобряване на неговата преживяемост. Трябва да се направи един адекватен баланс между цена и ефективност и някъде по средата да е медикаментът, който с най-ниска цена води до оптимален ефект.

- Вашите наблюдения от практиката какво показват – има ли зависимост между покачването на цената и резултата от лечението?

- В някои от заболяванията действително изцяло се пречупи ефективността и терапията ги превърна в едни хронични заболявания. Но все още съществуват нозологични единици, при които реално покачването на цената не води до по-добра преживяемост и живот независимо от непрекъснато растящите разходи. Това е една тенденция, която не се наблюдава само в България, тя е глобална. Тепърва ще се върви към все повече и все по-скъпи медикаменти, каквито са таргетните терапии, което ще доведе до криза в здравеопазването, тъй като общата преживяемост на популацията нараства всяка година, в България е 76 години за жените и 73 за мъжете, а след 60-годишна възраст онкохематологичните заболявания са сред най-честите. Тоест, със застаряването на населението очакваме честотата на заболяванията и разходите за тях да нарастват. Затова трябва да се направи баланс и да се види как може да се поддържа тази система, която изисква все повече ресурс за лечение.

- Ако не постигнем този баланс, здравната система ще устои ли на това предизвикателство?

- Примерът тук е аналогичен на пенсионната ни система. Знаете, че тя от 20 години е в практически фалит. Без въвеждане някакъв регулаторен механизъм – тип индивидуални здравни партиди, е невъзможно да се поддържа тази нарастваща нужда от лечение на пациентите.

- Разликата в себестойността на лечението на пациентите между отделните лечебни заведения на какво се дължи?

- Донякъде се намесва фармаиндустрията, донякъде – самия опит на лекаря. Има ситуации, в които при една и съща линия на терапия може да се ползва медикамент, който струва 20 пъти по-малко, а има същата ефективност. Но тук вече е въпрос на избор на терапията. Понякога самите лечебни заведения дължат много средства на дистрибуторите и тогава се избягва поръчката на скъпи медикаменти, което донякъде не е правилно, тъй като пациентът се лишава от правото си на достъп.

- Фармакотерапевтичнито ръководство по онкология, което съществува у нас, дава ли нужните алгоритми, които да се спазват?

- Да, то е изключително добре написано, но и там има такъв сблъсък. Освен това императивният момент при него не е силно изразен и алгоритмите са препоръчителни, а не задължителни. Но действително има медикаменти, които могат да се прилагат в съответната линия в един и същ момент, а цената е много различна между тях. В първа линия например има медикаменти, между които разликата в цената е 20-30 пъти и на какъв принцип се прави избора им е отделен въпрос. Дали водеща е ефективността или нещо друго.

- В рамките на една линия има ли зависимост между резултата от лечението и цената на терапията?

- Не винаги, но самият онколог няма анализ на тези данни. Когато се регистрира нова молекула, ние самите започваме тепърва да работим с нея, това, което имаме като данни от клинични проучвания преди това не отговаря на реалната практика. Има много голяма отклонение и за да придобием опит, трябва да работим с едно лекарство поне две години.

- Има ли забавяне на иновациите, които стигат до България?

- Специално в сферата на онкохематологията по-скоро не. Дори голяма част от лекарствата, които използваме са оригинални и процентното съотношение оригинали:генереци в България е доста по-високо в полза на оригиналните спрямо Германия, където основно се използват 80% генерици. Да не говорим за скандинавските държави, където, ако осигуровката не покрива определен тип лечение, те връщат с терапия 40 години назад.

- В каква посока трябва да продължи дискусията в онкологията, така че пациентите да имат максимално добро лечение, което като общество и държава можем да си позволим?

- Дискусията е дали растящите разходи за здравеопазване би следвало да повлияят осигуровките. Според мен 8% е добър процент и не трябва да се качва. Вторият момент, за който трябва да се замислим, е ресурсът за събиране на здравни вноски от чиновниците, където те се плащат наполовина. И на трето място самата оптимизация на разходите, което е свързано с намаление на броя лечебни заведения – у нас те са над 360 и не винаги работят с необходимото качество.