Биомаркери са нужни за 40 лекарства у нас

С тях се идентифицират пациентите, които биха имали най-голяма полза от терапията, парадоксално е, че не се плащат от НЗОК, казва д-р Жасмина Коева-Балабанова

- Биомаркерите са биологични молекули (гени, нуклеинови киселини, протеини), които се откриват в кръв, биологични течности, клетки или тъкани и потвърждават или добавят важна информация за точната диагноза на онкологичните заболявания (диагностични биомаркери), могат да предсказват прогнозата (как ще се развие онкологичното заболяване без лечение) и на базата на резултатите от изследването им определят кои пациенти имат нужда от конкретна терапия и каква точно е подходящата терапевтична схема ( предиктивни биомаркери).

Прецизната медицина е подход към медицинските грижи, при който превенцията на заболяванията, диагностиката и лечението са съобразени с биологичните характеристики на заболяването на отделния индивид. "Прецизна онкология" (ПО) е термин, който се отнася до точна и съвременна диагностика в онкологията, на база на която се осигуряват терапии, определящи се от предиктивни биомаркери, т.е. за идентифициране на пациентите, които биха имали най-голяма полза от лечението.

Международните ръководства за лечение на солидни тумори, които се базират на медицината на доказателствата препоръчват използването на прогностични и предиктивни биомаркери като стандарт за идентифициране на подходящи пациенти и предвиждане на ефекта от таргетна и имунотерапия.

- Какво точно уточнява?

- Тестването на тумора или кръвта на пациента като част от подхода на прецизната медицина с помощта на биомаркери, дава възможност за идентифициране на генетични промени, които стимулират растежа на тумора, определят активирането на сигнални пътища, ключови за оцеляване на тумора и процеса на неговото разпространение и идентифицират подходящия пациент, осигурявайки важна информация за вероятния отговор на пациента към лечението. Принципите на прецизната диагностика в онкологията включват не само разликите между различните пациенти по отношение на генотипа на гостоприемника и тумора, а също и състава на микробиома, здравната и фамилна история, диетата, социално-икономическия статус и начина на живот, които стоят в основата на разработването на схеми за персонализирана терапия за пациентите.

Персонализираният подход има потенциал да оптимизира идентифицирането на вида терапия и дозиране на лечението, позволявайки на пациентите да извлекат максимална полза, като същевременно минимизират рисковете и вредите. Това включва свеждане до минимум на нежелани лекарствени реакции и токсичност от химиотерапия, както и оптимизиране на процеса на диагностика избор на подходящо лечение за пациента, съобразено с вида на тумора, стадия на заболяването и състоянието на пациента, което оптимизира разходването на обществени ресурси за терапия и резултира в увеличена преживяемост и подобрено качество на живот на онкологичните пациенти.

Раковите клетки демонстрират разнообразни генетични и протеинови вариации дори в рамките на един и същ тумор, което оказва влияние върху отговора на лечението. Включването на изследването на биомаркери в диагностичния процес позволява по-точно разбиране на молекулярния профил на тумора, което дава възможност на онколозите да адаптират и персонализират плановете за лечение въз основа на специфичните биомаркери при всеки пациент. Този подход на персонализираната медицина не само повишава ефикасността на лечението, но и свежда до минимум ненужното излагане на терапии, които може да не са ефективни за конкретния пациент.

Биомаркерите имат различна цел и приложение в клиничната практика: диагностичните биомаркери потвърждават наличието на рак и определят какъв подтип е; прогностичните биомаркери прогнозират хода на заболяването независимо от лечението; идентифицират пациентите, които биха имали полза от по-агресивно или по-продължително лечение, а предиктивните биомаркери предвиждат ефекта от специфично лечение за конкретен пациент преди започване на лечението.

- Какъв е механизмът, по който става това уточнение?

- Понастоящем съществуват множество методи за изследване на биомаркери - имунохистохимични, Polymerase chain reaction (PCR), in situ хибридизационни, Microarray, Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA), Next Generation Sequencing (NGS).

Материалите при солидни тумори могат да са тъканни от биопсични проби, както и изследване на кръв или други биологични течности - т.нар. „течна" биопсия, или клетки от букална мукоза за герминативни мутации. В сферата на прецизната медицина тестването на биомаркери играе ключова роля. Най общо те могат да бъдат разделени и на методи за изследване на единични и множество биомаркери с помощта на усъвършенствани мултиплексни техники като NGS.

При видовете рак с различни потенциални мутации, които може да бъдат лекувани с таргетна терапия, изследването на единични биомаркери вече е неоправдано. Вместо това методите за мултигенно биомаркерно изследване вече се превръщат в стандарт в клиничната практика. Така например NGS, се препоръчва за няколко видове рак в авансирал или метастатичен стадии.

- За какви заболявания се прилага биомаркерна диагностика?

- Биомаркерна диагностика се прилага при различни групи заболявания – редки болести, неврологични и невродегенаритивни заболявания, сърдечно-съдови и болести на обмяната, но към днешна дата най-демостративно е приложението и в онкологията.

- За колко вида онкологични заболявания се прилага?

- Изследвания за биомаркери са необходими както в онкохематологията, така и в диагностиката и лечението на солидни тумори. За прецизната диагностика на солидните неоплазии към настоящия момент биомаркерните изследвания са от ключово значение при злокачествени тумори на бял дроб, гърда, дебело черво, простата, яйчник, маточна шийка, ГИТ, панкреас, черен дроб, пикочен мехур и др.

- За какъв тип онколекарства се прилага и какво се случва, ако няма подобно изследване?

- Биомаркерните изследвания са абсолютно необходими за назначаване на лекарствени продукти за прицелна терапия. Без съответното биомаркерно изследване не е възможно изписването на такъв лекарствен продукт. Видът на съответното биомаркерно изследване е указан в КХП /кратка характеристика на продукта/. Ако лекарствен продукт за прицелно лечение бъде назначен на пациент без необходимото изследване на съответния биомаркер, ефектът от лечението е непредвидим. В някои случаи, то би могло дори да навреди на пациента. В този смисъл, липсата на биомаркерни изследвания възпрепятства достъпа на пациентите до най-подходящото за тях лечение.

- Колко от тях се предлагат у нас?

- За сега в България са регистрирани и се реимбурсират напълно 40 лекарствени продукта за прицелно лечение в онкологията за 56 индикации. Този показател е близък до средните стойности за ЕС – около 50% от одобрените лекарства за таргетна терапия. Парадоксално, обаче, биомаркерните изследвания за тях не се финансират с публични средства. България остана единствената държава в Европейския съюз, в която пациентите са принудени или сами да плащат за тези изследвания, или да разчитат на т. нар. «Пациентски програми» на фармацевтичните производители. Тези програми, обаче, не обхващат всички необходими биомаркерни изследвания, действат за определен ограничен срок и са с ограничен бюджет.

Доклад на Световната здравна организация (СЗО), посочва, че българските граждани и семейства отделят далеч по-висок процент от доходите си за здравеопазване и покриват много по-висок дял от разходите за здравеопазване със собствени средства, сравнено със средноевропейските стойности. Същият доклад съобщава за неколкократно по-висок процент на разходи за диагностични тестове, покривани със собствени средства от гражданите в България, сравнено отново със средноевропейските равнища. На фона на тези данни заплащането на биомаркерните тестове от пациентите в България натоварва значително финансово семействата на болните или при липса на средства ги лишава от възможността за прецизна диагноза и лечение с най-подходяща за тяхното заболяване терапия.

- В какви лаборатории може да се правят изследвания на биомаркери?

- Понастоящем в България няма референтни лаборатории за биомаркерни изследвания. Към момента няма и единни критерии, на които трябва да отговарят лабораториите, извършващи биомаркерни изследвания. Една от причините е, че медицинският стандарт по патология е остарял и не включва съвременните изисквания към генетичните и молекулярни изследвания, включително изследванията на биомаркери. За съжаление, според МЗ, актуализацията на този стандарт не е на дневен ред. При финансиране на биомаркерните изследвания с публични средства трябва да бъдат уточнени критериите, на които да отговарят лабораториите, извършващи биомаркерни изследвания. Те би трябвало да бъдат разработени от НЗОК, съвместно с Научното дружество по патология и Експертния съвет по клинична патология към МЗ. След това, по тези критерии би трябвало да бъдат определени лабораториите, които да сключат договори с НЗОК за извършване на биомаркерни изследвания, финансирани от НЗОК. Списъкът на тези лаборатории трябва да е публично достъпен, за да се избегне лутането на лекари и пациенти къде може да бъде извършено изследването.

- В България има ли сертифицирани за подобни изследвания?

- Да, някои лаборатории имат и външен контрол на качеството от международни организации като NordiQC, European Society of Pathology. Обикновено те изпращат проби 1-4 пъти в годината.

Външен контрол на качеството не се изисква от НЗОК и МЗ и е доброволен. Затова лабораториите плащат сами за него. Външен контрол на качеството обикновено се извършва само ако се променят протоколите на работа.

Според проучване на нагласите на медицинските специалисти от септември месец 2024 год., мрежата от лаборатории и квалифициран персонал за извършване на необходимите биомаркерни изследвания в България е достатъчно добре развита, но недостатъчно добрата организация предизвиква фрагментиране на изследванията в различни лаборатории и създава логистични трудности.

Липсата на реимбурсиране, неуредената логистика и неустановените стандарти за качество са основните бариери пред извършването на биомаркерни изследвания в България.