Tиреотоксикозата като рисков фактор за тромбоза на венозен синус

Изследването е на авторски колектив* от УМБАЛ

Целта на настоящото съобщение е да представим клиничен случай на пациентка с тромбоза на транзверазалния синус вдясно и тиреотоксикоза, с което да обсъдим тиреотоксикозата като възможен рисков фактор за венозна тромбоза. Представен е клиничен случай на 44г. жена, приета по спешност по повод на поредица от епилептични пристъпи с характеристиката на гранд мал, при която на КТ ангиография се установява субтотална тромбоза на трансверзалния синус вдясно, а от лабораторните изследвания има данни за тиреотоксикоза.

Тиреотоксичната криза е внезапно изостряне на симптомите на тиреотоксикоза

(тиреотоксикозата включва всички болестни състояния, при които нивото на тиреоидните хормони в кръвта е над физиологичните норми. Те се характеризират с ускорен и нарушен тъканен метаболизъм и многообразни нарушения във функцията на организма). Възниква при тежки, неправилно лекувани пациенти (най-често това са болни с болест на Грейвс (Базедова болест), токсичен аденом и нодозна базедовифицирана струма), при които има наслагване на инфекциозно заболяване, оперативни интервенции, белодробен тромбемболизъм или тежки физически и психични травми. По-често се изявява при млади хора като смъртността дори и след прилагане на терапия остава висока – 20%. Директната травма или хирургична манипулация на щитовидната жлеза също може да ускори изявята на тиреотоксичната криза, като е установено, че салицилатите играят отключваща роля за кризата чрез увеличаване на концентрацията на циркулиращите в свободна форма тиреоидни хормони (2).

Състоянието протича бързо и драматично. Наблюдава се екстремна тахикардия (достигне на пулс до и над 160-180 удара в минута), фебрилитет до 41-42 градуса С, обилно изпотяване, тежка мускулна слабост, повръщане, диария, дехидратация. Появяват се ритъмни нарушения, както и признаци на сърдечна недостатъчност и белодробен оток. Наблюдават се затруднено гълтане и задавяне, дишането е ускорено. Постепенно настъпва дезориентация, делир и кома. В диференциално-диагностично отношение трябва да се мисли за сепсис, инфекция на централната нервна система, антихолинергична и адренергична интоксикация, други ендокринни дисфункции и остро психиатрично заболяване.

Поставянето на диагнозата се базира на клиничните симптоми и хормонални тестове. Обичайно нивото на TSH е много ниско (<0.01 mcIU/l) с повишени нива на свободните периферни хормони – T4 и T3. Поради увеличената конверсия на Т4 в Т3, повишаването на Т3 е значително по-драматично, което налага при подозиране на тиреотоксичната криза да се изследват и двата хормона.

Лечението на тиреотоксичната криза се базира на три основни принципа

– намаляване на вторичните ефекти от органната увреда – лечение на хипертермията, респираторен и хемодинамичен контрол

– установяване и лечение на факторите, ускоряващи прогресията на тиреотоксичната криза

– блокиране на ефекта на периферните щитовидни хормони (инхибиране на конверсията на Т4 към Т3)

Propylthiouracil (PTU) блокира периферното превръщане на T4 до T3 и може да бъде приложен в натоварваща дозировка 600-1000 mg, последвана от дневна дозировка от 1200 mg, разделена на три или четири приема. Methimazole може да бъде използван като алтернативно средство, но той не блокира периферната Т4 конверсия.

Тахикардията и артериалната хипертония могат да бъдат контролирани с бета-блокери, най-често propranolol, който се прилага венозно, първоначално в дозировка 1 mg с постепенно повишаване на дозата на всеки 10-15 минути до овладяване на симптомите или esmolol в натоварваща дозировка 250-500 mcg/kg, последвана от инфузия от 50-100 mcg/kg/минута.

Освобождаването на тиреоидните хормони може да бъде намалено с използването на литий, йодни контрасти или кортикостероиди (hydrocortisone, приложен интравенозно в дозировка 100 mg на всеки 8 часа, подобрява прогнозата на тези болни). Йодът инхибира освобождаването на периферните хормони, но трябва да се прилага най-малко един час след приложението на PTU.

При рефрактерни на лечението случаи могат да бъдат използвани плазмафереза, обмен на плазма или перитонеална хемодиализа за отстраняване на циркулиращите в кръвта хормони. Клиничното и биохимично подобрение се наблюдава в първите 24 часа.

В литературата са докладвани клинични случаи на болни

с тиреотоксикоза и тромбоза на мозъчен венозен синус, често в съчетание с отклонение във факторите на кръвосъсирване, макар че данните относно механизмите на тромбогенезата да не са описани подробно.

Показателен е случай на 28 год. жена с тромбоза на горен сагитален синус и тиреотоксична криза, при която е доказан и дефицит на протеин С. Оплакванията й започват с абдоминална болка, която е диагностицирана като остър апендицит и е повод за оперативно лечение под лумбална анестезия. На 7-мия следоперативен ден пациентката се оплаква от силно главоболие и дистална слабост в левия крак. Обективно се установява фебрилитет 38С, синусова тахикардия (124 уд./мин), артериално налягане 164/84 mmHg, а неврологичният преглед констатира вратна ригидност и левостранна хемипареза, по-изразена за крака. МРТ установява значителна тромбоза на горния сагитален синус. КТ показва коров мозъчен инфаркт в дясно фронтално, както и субарахноидна хеморагия инфратенториално вдясно. Болната е лекувана с антиоксиданти и глицерин. Не е прилагана антикоагулантна терапия. В следващите 24 часа състоянието на болната се влошава, тя изпада в кома, проявяват се ГТКП. На 12-тия ден лабораторните резултати показват ниски нива на ТСХ - <0.005 mcIU/ml, високи fT4 - 7.77 ng/dl (0.9-1.7) и fT3 - 29.6 pg/ml (2.3-4.3), фактор VIII на кръвосъсирването е с активност 155% (норма 60-150), протеин С дефицит с активност 49% (вероятно хетерозиготна форма на вроден дефицит тип 1). Прието е, че се касае за тиреоидна криза на базата на болест на Грейвс (Безедова болест). Пациентката остава в кома и на 16-тия ден настъпва летален изход на фона на остра бъбречна недостатъчност. Дефицитът на протеин С е рисков фактор за тромбоза на мозъчен синус, но въпреки това в повечето случаи са необходими и допълнителни рискови фактори, в случая тиреотоксикозата. (4)

Церебралната венозна тромбоза е рядко заболяване

свързано с различни процеси. Докладван е също случай на тромбоза на венозен синус при пациентка на терапия с дезмопресин и перорални контрацептиви. Клиничната оценка и лабораторните изследвания разкриват нелекуван хипертиреоидизъм и хиперкоагулационно състояние, характеризиращо се с високи нива на фактора на фон Вилебранд, фактор VIII на кръвосъсирването и IgM антикардиолипинови антитела. Клиничната картина се подобрява в хода на антикоагулантното лечение, както и от лечението на хипертиреоидизма и прекратяването на пероралната контрацепция и приема на дезмопресин. Оскъдни са данните за връзката между употребата на перорален дезмопресин и тромбоза на венозен синус. Множество рискови фактори, присъстващи в този случай, вероятно имат значение за повишаване на риска от церебрална венозна тромбоза. Въпреки, че този случай представлява рядко срещано явление, практикуващите трябва да имат предвид възможни асоциации на дезмопресин, орални контрацептиви и Базедова болест с венозна тромбоза. (5)

Тромбозата на венозен синус, свързана с тиреотоксикоза е рядко явление, особено изолираната тромбоза на тразверзален и сигмоиден синус, описани едва в няколко клинични случая досега. Представен е случай на болест на Грейвс (Базедова болест) с тромбоза на сигмоиден и трансверзален синус, както и хомолатерална интракраниална хеморагия. Касае се за 42 год. жена с Базедова болест, която търси лекарска помощ по повод на главоболие, сънливост и двигателен дефицит – хемипареза. Компютърната томография показва обширен темпоро-парието-окципитален венозен инфаркт вдясно.

Преценено е, че при болната е наложителна хирургична интервенция

под формата на декомпресивна краниотомия, в резултат на която болната се подобрява клинично. При подробно изследване на коагулационния статус се установяват ниски нива на протеин S и антритромбин III. Тези отклонения, комбинирани с хиперкоагулацията, дължаща се на тиреотоксикозата, вероятно са причината за развитието на венозната тромбоза. Навременната хирургична интервенция може да бъде подходяща при подбрани болни и да доведе до добри клинични резултати. (6)

Докладван е също и случай на тромбоза на мозъчен синус при 28 год. жена с тиреотоксикоза, при която се установява и мутация в гена на фактора на Лайден ( фактор V на кръвосъсирването). Наблюдавано е пълно обратно развитие на неврологичната симптоматика след проведено антикоагулантно лечение. Докладваният случай е изненадващ, тъй като болната не е имала тромботични усложнения при 2 нормално протекли бременности. Затова и се предполага, че именно тиреотоксикозата е довела до хиперкоагулационното състояние. (7)

Наблюдава се голямо разнообразие на заболявания, които са свързани с тромбоза на венозен синус, включително инфекции, васкулити, хиперкоагулационни състояния, усложнения по време на бременност или употреба на орални контрацептиви. В още един от описаните случаи се касае за пациент в тиреотоксична фаза на Базедова болест с установена тромбоза на горния сагитален синус. При пациента са представени хронично предсърдно мъждене, интракраниален кръвоизлив, субарахноидна хеморагия, ГТКП, завишени нива на фибриноген, ниски нива на протеин С. Въпреки едновременното съществуване на тромбоза и интракраниален кръвоизлив, успешно е проведена тромболиза. И в този случай се смята, че тиреотоксикозата е провокирала тромбозата на фона на склонност към хиперкоагулация. (8)

Цел: Целта на настоящото съобщение е да представим клиничен случай на пациентка с тромбоза на трансверазалния синус вдясно и тиреотоксикоза, с което да обсъдим тиреотоксикозата като възможен рисков фактор за венозна тромбоза.

Използвани методи: Анамнеза, физикален и неврологичен статус, лабораторни изследвания, КТ на глава с ангиография, рентгенография на бял дроб и сърце.

Описание на клиничния случай

Пациентката МАН, на 44 год., беше приета по спешност в КНБ по повод на поредица от ГТКП в сомнолентно състояние, елементарно контактна, брадипсихична, на моменти психомоторно възбудена. От по-късно предтсавена медицинска документация се установява, че болната е била неколкократно хоспитализирана в неврологични отделения по повод епилептични пристъпи с характеристиката на гранд мал, преживяла ИМИ във ВБС, вирусен менингит с неясна етиология, хоспитализирана била и по повод на остра дихателна недостатъчност при възпалителен процес на двете белодробни основи, тотална хистеректомия с аднексектомия по повод ендометриоиден аденофибром на яйчника, дисплазия на маточната шийка и множество миомни възли. Страда и от захарен диабет тип 2. На терапия с Ноепикс 2х1000мг, Невротоп 3х300мг, Метфогама 3х850мг, инсулин Актрапид 8Е+8Е+6Е и Инсулатард 8Е в 22ч. Вредни навици – отрича.

Неврологичен статус: Пирамидни белези вляво.

Проведените изследвания при постъпването

ПКК – левкоцитоза 11.9 G/l, СУЕ – 7 mm, глюкоза – 8.45 mmol/l, креатинин – 91 micmol/l, урея – 8.9 mmol/l, холестерол – 5.2 mmol/l, триглицериди – 1.81 mmol/l, натрий – 146 mmol/l, калий – 4.6 mmol/l, INR – 1.11, АСАТ – 20.0 U/l, АЛАТ – 22.0 U/l, ГГТ – 131.0 U/l.

Компютърна томография на главен мозък – нативно изследване: Срединно разположена интерхемисферна фисура. Няма КТ данни за интракраниална мозъчна хеморагия. Мозъчен паренхим – без структурни и плътностни промени по време на изследването. Вентрикулна система – симетрична, недилатирана, срединно разположена. Субарахноидни пространства и цистерни – свободни. Структури на селарната област и задната черепна ямка – нормално изобразени. Аерирани околоносни кухини.

Рентгенография на гръден кош, легнало положение: Разгънати бели дробове. Без огнищни и инфилтративни промени. Косто-диафрагмални синуси – свободни.

УЗД на коремни органи: Газови колекции затрудняват визуализирането на паренхимните органи. Черен дроб с нормоехогенна структура, с неразширени жлъчни пътища, жлъчен мехур – уголемен, с дребни хиперехогенни сенки в лумена му. Двата бъбрека са със запазена паренхимна зона и дренаж, слезка – в норма. Не се визуализира СПТ в коремната кухина и малкия таз.

В хода на болничния престой

при болната първоначално се наблюдаваше подобрение в състоянието, като останаха периоди на словесна възбуда, на моменти и моторна такава. На 6-тия ден от хоспитализацията болната внезапно изпада в безсъзнателно състояние, интубирана и поставена на АВ. Проведени са контролни образни и лабораторни изследвания:

КТ на главен мозък с контрастна материя и ангиография – на паренхимната фаза няма данни за Ту формации, на ангиографията няма данни за аневризми, нито за АВ малформации, нормално контрастирани мозъчни съдове в артериалната фаза. Недобро изпълване на синус трасверзус в дясно, както при субтотална оклузия.

Рентгенография на бели дробове и сърце, легнало положение: ЦВП вдясно до нивото на Тх 9. Вентилационна тръба до Тх 4. Разгънати бели дробове. Усилен белодробен рисунък парахилерно. Без данни за огнищно-инфилтративни изменения. Структурирани хилуси. КД синуси – изглеждат свободни двустранно. Ясно проследими диафрагмални куполи. СС сянка – срединно разположена, със запазени размери в легнало положение.

Лабораторните изследвания

ТСХ – 0.046 mcIU/ml, левкоцитоза 15.29 G/l, креатинин – 110 mcmol/l, урея – 11.6 mmol/l, глюкоза – 14.5 mmol/l (останалите показатели са в норма). Също така е изследван подробен коагулационен статус – фибриноген 4.82 g/l (2.0-4.0), протеин С – 150% (70-140), протеин S – 111.3% (65-145), антитромбин III – 150% (80-125). От проведените изследвания се отхвърли и възможността да се касае за СЗСТ.

Болната беше консултирана с ендокринолог – Дг. Нодозна субтоксична струма. Започнато беше лечение с Метизол през поставената НГС. Проведено беше и антикоагулантно лечение с Хепарин и.в. Три дни по-късно болната възстанови съзнанието си, постепенно състоянието й се стабилизира. Първоначално персистираше обърканост и неадекватно поведение, но по-късно болната стана ориентирана за собствена личност, семейство, място и донакъде за време. В периода до дехоспитализацията при болната не бяха наблюдавани епилептични пристъпи.

Обсъждане и заключение

Информацията за ролята на тиреотоксикозата в патогенезата на тромбозата на венозен синус в литературата на този етап е оскъдна. С представянето на този случай искаме да дадем своя принос за натрупване на данни по този проблем и въпреки, че този случай представлява рядко срещано явление, практикуващите трябва да имат предвид възможни асоциации между описаните състояния.

*Изследването е на авторски колектив от УМБАЛ "Света Анна" София, Клиника по нервни болести:
Д. Калпачка, Е. Мишева, Ц. Праматарова, М. Божкова, Д. Младенова, К. Рафаилова, В. Георгиев, А. Благоев, С. Венчева, К. Иванова, Т. Сакеларова, Р. Калпачки