Мозъчната смърт у нас реално не се регистрира

Причините за това са много, но трябват промени, защото установяването й е част от добрата грижа на пациента в края на неговия живот, казва д-р Христо Христов

- Не. Със сигурност не е реалистично. Данните от цял свят показват, че броят на пациентите, които са починали от мозъчна смърт, са около 2-3 процента от всички починали в лечебните заведения.

- Екстраполирано към България, това какво означава това в цифри?

- За миналата година по консервативни изчисления с 2%, броят е малко над 600.

- С какво си обяснявате тази голяма разлика и защо толкова много хора остават неоткрити?

- Те не остават неоткрити, а нерегистрирани, много малко хора от тях наистина са неоткрити. Екипите в лечебните заведения са изключително наясно, че този човек е мъртъв, че мозъкът му е загинал и той не може да бъде излекуван. Това, което се случва с него след това, не е лечение, а поддръжка като цяло.

Причините да се случва това са комплексни. Миналата година направихме едно проучване сред лекари в интензивните отделения и ги питахме защо се случва това. Повече от половината отговориха, че едната причина е липсата на ясна процедура, по която да става регистрирането на мозъчната смърт. Само че ясна процедура не липсва в страната, тя е разписана, но няма такава в самите лечебни заведения. Другата основна причина е засзастраховането. Въпреки че за медицината е напълно ясно, че този пациент е починал, за пред обществото е възприета практиката „лекуваме до последно". Факторите за това са липсата на опит, както и притеснение каква ще е реакцията на близките, страхът, че няма да повярват, че човекът е починал. Според някои е по-лесно да изглеждаш, като „спасител", който прави „всичко възможно". Факт е, че интензивните отделения са относително затворени структури, хората нямат достъп до тях, няма прозрачност и всички тези фактори играят своята роля.

Не бива да подценяваме и нормативните ограничения. В България оценяването на мозъчната смърт може да се прави в краен брой болници - около 30. Във всички останали, ако един човек почине, лекарите нямат юридическото правото да установят наличието на мозъчна смърт. Причината е, че в Наредба 14 (за медицинските критерии и реда на установяване на смърт) е записано, че това се прави само в лечебни заведения, в които се вземат тъкани и органи. На практика има едно недопустимо обвързване на установяването на смъртта от лекар с даряването на органи и тъкани, което е неетично и не е добра медицинска практика. Чисто формално би могло да се организира привеждането на един такъв пациент в друго лечебно заведение, но това не се прави.

- Ако всички лечебни заведения отчитат мозъчна смърт, ще има ли повече донори?

- На мен много ми се иска да не се обвързват двете теми. За да бъде трупен донор, човек, разбира се, трябва да е в мозъчна настъпила неговата смърт. Лечебните заведения имат задължението да отчитат починалите пациенти, но когато смъртта се установява по неврологични критерии има някои особености. В някои малки или специализирани болници, каквито са тези по АГ например, това би се случило крайно рядко - веднъж на няколко години. Но дори те трябва да са длъжни да отчитат тези пациенти и да ги трансферират в по-големи лечебни заведения, разполагащи с възможност да бъде поставена точна диагноза. Тоест, трябва да има задължение лечебните заведения, които не могат да диагностицират мозъчна смърт, защото нямат нужните условия - неврохирургия, неврология, образна диагностика, интензивно отделение на високо ниво, да преведат пациента в по-големи лечебни заведения, които могат да правят това. Ако една болница не разполага с условия да диагностицира мозъчна смърт, при пациент който отговаря на критериите, това означава и, че не би могла да полага оптимални грижи за него в случай, че е жив. Най-накрая - установяването на мозъчната смърт е част от добрата грижа за пациента в края на неговия живот. Това е така, най-малкото, защото преминавайки през процедурата за регистриране на това състояние, понякога се оказва, че човекът все още е жив, а допълнителните изследвания могат да допринесат за по-доброто лечение.

- И все пак - това доколко би помогнало за повишаване на донорските ситуации?

- Установяване на мозъчната смърт е задължителна предпоставка, за да може един човек да стане донор, заедно със съгласието на неговите близки и отсъствието на медицински противопоказания. В скорошно изследване ИАМН показа, че поне 40% от хората са съгласни за това. Ако от гореспоменатите 600 човека махнем половината, като неподходящи по медицински причини, 40% са 120 човека, които посмъртно биха искали да станат донори или при сегашното съотношение поне 240 трансплантации за година. За сравнение за миналата година има 32 трансплантации.

- Смятате ли, че има икономически проблеми да не се отчитат случаите на мозъчна смърт?

- Да., В Наредба 13 от 2021 г., освен че се обвърза установяване на мозъчна смърт с донорството, както и заплащането на дейността зависи от съгласието на близките да дарят органите на починалия. Не знам на кого му е хрумнало да го направи, защото това е неетично. Ние сме сигнализирали, че има такъв проблем, но досега няма решение.

- При положение, че болниците не са стимулирани икономически да отчитат мозъчната смърт, получават ли финансиране за държането на този починал пациент в болницата от другаде?

- Да, тези хора реално са умрели, но юридически не са, в здравната система те се водят за живи и здравната каса продължава да заплаща техния престой. Най-често по Кпр3, което средно е около 920 лв. на ден.

- След като колегата ви знае, че този пациент е мъртъв, той оказва ли му медицинска помощ за тези 920 лв.?

- Реално пациентът няма нужда от медицинска помощ, защото той е починал. Нормалното нещо, което трябва да се направи е това състояние да бъде проверено по правилата и стандартите и да се каже - ето, този човек е починал. Ако ние не изясняваме състоянието му и продължаваме да симулираме лечение, това не е добра практика.

- Тоест, рисковете в този случай са от една страна да се пропусне някой жив човек, от друга - болницата да усвоява средства без смисъл?

- Да, така е. Болниците не усвояват някакви огромни средства, защото все пак има и разходи. Но този пациент заема мястото за друг човек, който наистина има нужда от лечение. С него се ангажира и персонал, а знаем, че има недостиг на кадри. Освен това той е предразположен за развиване на ВБИ и т.н. Това са редица проблеми, които остават нерешени.

- Защо това се допуска да стане и къде е контролът?

- Трудно ми е да кажа. Това, което липсва, е добрата грижа за пациента в края на живота. , От години в България нямаме стандарт за интензивно лечение, няма и стандарт за палиативни грижи. Тоест, грижата в края на живота у нас не е на нужното ниво. Върху нея трябва да се работи.

За контрола още миналата година изисквахме данни. Всяка болница е длъжна всеки месец да подава отчети към РЗИ с броя на починалите хора, включително и на тези с мозъчна смърт, но реално тя може да се установява само от донорските бази. Оказа се, че има доста области в страната, където изобщо не може да се установи мозъчна смърт поради липсата на компетентно заведение, има и региони, където това може да се прави, но пак не се случва. На практика в случай на мозъчна смърт, в половината от областите на страната, хората не научават истината за това, кога е починал техен близък. Защо институциите не са проявявали интерес в тази насока и не са установили причините, трябва тепърва да се разбере.

- Вие и колегите ви, които работите по тази тема, ще инициирате ли промени, за да се решат проблемите?

- Това вече е направено и то не само от нас. Бяха отправени предложения и беше обърнато внимание, че има недопустимо обвързване на мозъчната смърт с донорството, което превърна установяването на смъртта в заложник на това трансплантациите. Отговор засега няма.

- ИАМН има идея да се свържат електронните системи на НЗОК, НЗИС и тяхната, за да се видят потенциалните случаи на мозъчна смърт, това ще има ли резултат?

- Не знам какво точно имат предвид. Начинът, по който е установена смъртта не се отбелязва в информационната система. Ако не се въведат допълнителни критерии, не би имало резултат. В момента няма регламент, по който всяка болница да отбелязва как е установена смъртта, всяко лечебно заведение решава само. Освен това, голяма част от информацията която има отношение за състоянието на пациента не се подава към НЗИС в реално време, а след изписването му. Затова трябва да има допълнителни изисквания, иначе няма да има ефект.

- Ако трябва да обобщим, кои са най-важните промени, за да може всички случаи на мозъчна смърт да се отчитат?

- Най-важното е да се раздели мозъчната смърт от донорската практика. Мозъчната смърт трябва да се установява винаги като медицински факт и диагноза. Установяването ѝ трябва да бъде и финансирано, а не трябва да остава като тежест на болниците, защото са си свършили работата.

- Има ли всяко лечебно заведение възможност да установи мозъчна смърт?

- Не. Това се прави от лечебно заведение с интензивно отделение, компютърен томограф (скенер), ЯМР, възможност за конвенционална ангиография, както и ако има подготвени лекари за това. Тези болници, които не разполагат с подобни условия трябва да трансферират пациентите към по-големи, но за целта е нужен ясен регламент. Трябва да има и органи, които да контролират качеството на работата по установяването на мозъчна смърт.

- Вероятно това трябва да са ИАМН и НЗОК, която финансира процедурата за пациенти, които не са с установена мозъчна смърт?

- Да, но ИАМН и НЗОК не знам дали разполагат с нужния кадрови потенциал. Те обикновено проверяват дейността по документи, нужно е да има лекари, които работят това и биха могли да анализират дейността на лечебните заведения. Целта не бива да е налагане на санкции, а гарантиране на високото ниво на медицинската грижа на което всички се надяваме.