Ръст на усложненията в естетичната дерматология

При ботулиновия токсин е ключово да се знае с какъв продукт работи лекарят, казва д-р Снежана Атанасова

Мила
Мишева
mila.misheva@gmail.com

- Нашият конгрес бе посветен изцяло на усложнения в естетичната дерматология, която е част от естетичната медицина. Естетичната медицина включва няколко специалности, а ние ще говорим в частност за естетичната дерматология- за инжекционни и апаратни процедури. Конгресът мина прекрасно с голяма посещаемост и интерес от страна на колегите, не само у нас, но и от чужбина. Имахме чудесни международни лектори с опит в естетичната дерматология, проведе се и интердисциплинарна сесия, по време на която бе споделена много интересна информация. Работейки, ние се сблъскваме с най-различни ситуации и усложнения и прибягваме до мнения и на други специалисти. Затова е необходим интердисциплинарен подход.

- Увеличават ли се усложненията в естетичната дерматология и защо?

- Усложненията се увеличават, ние все още нямаме точна статистика, но работим по този въпрос. Те са все повече, защото няма никакъв контрол от страна на органите в държавата. Тоест ние имаме контролни институции, но те проверяват само практики, които са регистрирани, тоест нашите. Нерегистрираните не подлежат на проверка, съответно нелегалната дейност е изгодно да не е регистрирана, защото никой няма да ги провери. Тези практики се извършват от козметици. Напоследък забелязваме много плашеща тенденция и тя е, че се отварят по-скоро козметични салони, отколкото практики. Може да ги наречем и практики, но те са нелегални, на лица, които се представят за лекари, но никой не им е проверявал дипломата и никой не знае дали действително са такива. Става дума за хора, идващи от съседни държави. Изключително много са тези случаи, варненският регион е залят с такива псевдоспециалисти, които се представят за лекари, но никой не знае дали действително са. И в Пловдив има такива случаи, даже за жалост нелегални практики се промотират като лекари дерматолози. Ние сме наясно с това и когато направихме проверка в БЛС установихме, че такива лекари не са регистрирани. Това значи, че работят нелегално и крият огромен риск за нашите пациенти. Също така има дейности и в козметични салони, които не се водят като амбулаторни практики, за да може например РЗИ да ги провери.

- Лазерното премахване на пигменти или несъвършенства по кожата са сред известните естетични процедури. В какви случаи те са подходящи и до какви странични реакции могат да доведат?

- Първо трябва да кажем, че образуването на хиперпигментация е изключително сложен процес като патогенеза, като биохимични реакции и когато трябва да се занимаваме с лечение на хиперпигментации, а те са много, това задължително трябва да се извършва в кабинети на лекари дерматолози. Когато отсреща е човек, който не разбира какво прави, рискът е много голям, а за жалост лазерните процедури се предлагат за лечение къде ли не – и при козметиците, и в зъболекарските кабинети на някои колеги, които нямат досег с дерматологията. Ако не се направи навреме диференциалната диагноза правилно, тоест не се определи видът на хиперпигментация, едно петно може да крие риск на малигнизация, тоест това да е раково състояние, което може да изглежда като безобидно пигментно петно. Затова в никакъв случай не трябва да се третира с лазер или с някакви деструктивни манипулации, които могат да бъдат даже елементарния среднодълбок химичен пилинг.

- А трябва ли една бенка да се премахва, ако не представлява риск за здравето. Опасно ли е отстраняването й, ако не се налага по медицински причини?

- Вие наричате бенка всичко, което е пигментно по тялото, а за нас медиците това са съвсем различни диагнози. Бенка може да е невус, може да е дерматофиброма или папилома. Много е важно пациентът да премине първо през дерматолог, за да определи дали съответната бенка може да се премахне или не. Да, ние премахваме различни новообразувания, но някои от тях не бива въобще да се пипат чрез деструктивни процедури като лазерни или коагулации или други терапии. Не е желателно, защото един невус, ако се пипне и ако не се преценят диагностичните критерии правилно, впоследствие може да се развие рекурентен невус, това е невус, който във времето е труден за диагностика и може да не се разбере дали има опасен процес.

- Акнето е разпространен кожен проблем, за отстраняването, на който също се прибягва до естетични процедури? Кога те са подходящи обаче и какви усложнения са възможни?

-Акнето е кожно възпалително заболяване и това е диагноза с различни форми. С възпалително акне се занимава единствено и само лекар-дерматолог. Не препоръчвам да се ходи по козметични кабинети и там да се изтискват пъпките. В никакъв случай, защото при едно изтискване ние виждаме какво се случва на повърхността, но не виждаме това, което се случва в дълбочината на тъканите. Там също може да има по-дълбок възпалителен процес и той да се влоши след едно такова почистване. Ако лекар дерматолог е назначил почистваща процедурата като част от терапевтичен план и е насочил пациента и дал препоръки, тогава рисковете да се влоши състоянието и да се сформира постакне ще са в пъти по-малки. Друг риск при акнето е обработката с апаратни методи. Тук можем да направим разделение на два етапа – акне, когато има възпалителен процес и ние се стараем да го тушираме и постакне, с което се занимаваме след лечението на възпалението, тоест, когато остават белези и петна. Тогава също можем да включим лазерни терапии, химични пилинги, но ако се приложат апаратни методи, които биха нарушили целостта на кожата върху възпалителен процес, нещата ще се влошат много.

- Лазерът се използва и за подмладяване, там какви са рисковете за пациентите и как да ги избегнат?

- Когато говорим за подмладяване на кожата, отново компетентен и безопасен терапевтичен план може да определи лекар дерматолог. Той може да прецени ресурса на тъканите, състоянието на пациента, какви лекарства приема, какви предходни процедури е имал, за да реши впоследствие с какви параметри да работи, за да няма драматичен пост възстановителен период, ако говорим за апаратни методи. Правилната преценка на кожата при работа с лазер е много важна, както и подборът на параметрите, така че хем да има добър резултат, хем да няма неприятни последствия за пациента след процедурата.

- До какви усложнения може да доведе една недобре преценена процедура с лазер на проблемна кожа?

- Може да се инфектира или да се сформират трайни постравматични хиперпигментации, с които изключително трудно се работи впоследствие. Ние имаме много такива усложнения от козметични и зъболекарски практики, които работят с лазерни апарати и не разбират какво правят и се стига до трайни посттравматични

хиперпигментации. Може да се сформират белези, да се влоши качеството на кожата, така че тя да остане възпалена, да се зачервява и постоянно да се появяват обриви. От апаратни процедури идват и много изгорени пациенти. Когато параметрите не са подбрани правилно и не е преценено състоянието на кожата. Това се случва когато с кожата работят некомпетентни специалисти. А компетентно и безопасно с кожата може да работи единствено лекар- дерматолог. Най-много усложнения свързани с лазерни процедури, идват от дентални практики, защото пак казвам те са повече като численост – колегите

дентални лекари имат голям интерес към естетичната дерматология, без да знаят какво правят. Но, фирмите продават апарати с дерматологично приложение на всички без да се замислят за последствията, с които после се занимаваме ние дерматолозите.

- Как стои въпроса с усложненията с инжекционните процедури?

- Положението е подобно – отново е ключова е правилната и компетентна преценка. Трябва да се знае, че при нас не идват пациенти с абсолютно здрава кожа. Тоест пациент може да дойде за разкрасителни процедури, но аз, когато го оглеждам и задавам въпроси, преценявам състоянието на кожата му, което невинаги е много добро. Това е важно, защото зоната, в която аз ще инжектиран, може да има нещо, което не ми харесва и съответно първо трябва да се заемем с този проблем. Или например пациентът идва с много мазна, неподдържана кожа, с постакне, акне, себорея или розацея, има много състояния и разбира се първоначално аз ще обърна внимание на дерматологичния проблем, отколкото на естетичния.

- Доста нашумели са и филърите? Какви са рисковете там?

- Тук наистина трябва да се познава много добре анатомията на лицето. Ние дерматолозите непрекъснато повишаваме квалификацията си, посещаваме различни анатомични курсове. Базовите знания ги имаме и ги надграждаме. Когато работим с дермални филъри, тук също е много важна преценката на лекаря. Напоследък аз наблюдавам, че се използват неоправдано и пропагандират големи количества филъри, които се прикриват зад думата холистичен подход на разкрасяване на лицето. Това абсолютно категорично в перспектива е много нездравословно, защото ако пет-шест-осем – десет милилитра се сложат едномоментно, то с тези количества изключително много се натоварва имунната система на кожата и лимфодренажната система на лицето. Впоследствие това може да доведе до трайни отоци до т.н. over filler face и това се вижда във времето, защото лицето старее. Старее не само кожата и подкожните структури, стареят мускулите, костната структура се резорбира и ние не можем да заменим всичко това само с дермални филъри. Други усложнения са различни васкуларни инциденти, тоест, когато можем да запушим кръвоносен съд с дермален филър или да го компресираме, тоест да натиснем съд и да нарушим кръвотока на тъканите. Това води до некроза, до разпад на меките тъкани и съответно до образуване на трайни безобразни белези. Това може функционално да наруши зоната, която е

засегната, идват доста такива пациенти. Може да се стигне до инфекции, търсят ни хора с абсцеси на лицето след приложение на дермални филъри. Често се случват различни имунологични реакции.

- Кои са най-често използваните филъри?

- Филърите в зоната на устните, като те са и едни от най-търсените процедури изобщо, заедно с ботулиновия токсин. Наскоро пред Българското дружество по дерматология представих два клинични случая за усложнения след инжектиране на дермални филъри в зоната на устните.

- Има и други различни айтиейдж терапии, фейслифтинг и др.. До какви усложнения може да се стигне при тях?

- Ако говорим например за ботулинов токсин, това е инжекционна процедура, тук искам да подчертая, че е изключително важно да се знае с какъв продукт работи лекарят. На територията на България ние имаме няколко регистрирани ботулинови токсини, аз например предпочитам да работя в моята практика с Bocouture, защото е максимално пречистен и безопасен. Но, имаме и Botox, Dysport, Xeomin, Alluzience официално регистрирани на пазара. Много е важно наистина пациентът да се интересува с какъв ботулинов токсин лекарят ще обработва бръчки или каквото и да е др.

- Тоест качеството на продукта е много важно?

- Да, много е важно, а ние на нашия пазар имаме толкова много контрабандно вкарани ботулинови токсини със странен произходи – китайски, корейски, какви ли не. Те се предлагат като една куфарна търговия и отново не се следи от никой. Въпросните търговци намират нас лекарите (и козметици) в социалните мрежи и предлагат цял списък от различни нелегални продукти, не само ботулинов токсин, но и филъри. Но, когато токсинът не е пречистен това е много опасно. Вече има описани случаи, когато дозировката, която е заявена на флакона не съвпада с това, което е вътре, тоест вътре тя е по-голяма и самият ботулотоксин е не пречистен. И когато се инжектира такъв ботулотоксин, се получава една система симптоматика от гледна точка на обща мускулна слабост и пациенти попадат просто в интензивното отделение. Тук е мястото да кажа и колко са доверчиви пациентите, когато цената за тях е водеща, където е по-евтино и не трябва да чакат, защото при добрите специалисти по-трудно се записват часове. Така се правят много компромиси с избора на специалист, но в тези ситуации, отговорността за последствията е и върху пациента, не само върху този, който инжектира.

- Доста разпространени са и процедурите с конци. Какво е важно да се знае за тях?

-В нашата практика използваме конци, като отново става дума за инвазивна манипулация. Ако са линейни, те се слагат в по-горните слоеве, а ако не са линейни в хиподерма, за да може да има репозиция на тъканите. Тук е нужно да се спазва асептика и антисептика , което не винаги се случва. Когато гледам снимки в социалните мрежи, се съмнявам даже, че хората на тях са лекари, без да са облечени, без да са сложили косата под шапка, без да е облечен пациентът, без да се спазва стерилност на процедурата. Често казано това, което виждам, ме плаши, а те го публикуват. Рискът да се получи инфекция е голям, може да се травмира някоя структура на лицето и после да има последствия с трайна асиметрия или продължително възпаление.

- Каква е възрастовата граница при разкрасителни процедури?

- Те са позволени за лица навършили 18 годишна възраст при подписване на информирано съгласие. Това е много важно и пациентите трябва да знаят, че ако отидат някъде и не им е предложено да подпишат информирано съгласие, ако не им е даден стикер след инжекционна терапия, то това е червена лампа, че нещо не е наред в тази практика.

- Тогава как се стига до това момичета под 18 г. да имат филъри?

- Има случаи, когато майки подаряват „устни" за абитуриентския бал на свои дъщери и ако родител подпише информирано съгласие, това може да се случи. Но имала съм случаи, при които при мен идват момичета под 18 години и категорично отказвам и ги връщам, без знанието на родител или настойник за тази процедура. Тук е мястото да кажа, че много лица правят несъобразено с правилата такива манипулации на непълнолетни. Разбира се, потребителят може да излъже, че има навършени 18 г., но в такива случаи, се иска документ. След като този процес не се контролира, обаче не е изненада, че има такива случаи, в които и двете страни са удовлетворени – единият да вземе пари, а другият да е щастлив, че има устни.

- Споменахте, че сте представили два клинични случаи на усложнения в естетичната дерматология, кои са те?

- Единият от случаите, е свързан с инжектиране на дермален филър в устните. Процедурата не е извършена от дерматолог или пластичен хирург, като се е стигнало до съдов инцидент. Запушил се е кръвоносен съд. Колеги трябва да разбират, че тук въпросът не е просто да инжектираш филър, а ако се случи нещо навреме да го разпознаеш и правилно да го менажираш като усложнение. Този колега не е разпознал навреме признаците на усложнение, изпратил е пациентът да търси дерматолог. Да, но периодът съвпада с уикенда, и докато се намери въпросния специалист, вече се е разгърнала картина на една некроза, защото трябва да се реагира най-вече в първите 24 часа, най-много до 72. В случая това време бе изпуснато и жената разгърна клинична картина на видима некроза, тоест отмиране на меките тъкани с формиране на видими рани, които заздравяват с образуване на белези, които продължават от устните до окото. Тоест обработени са устните, а процесът е стигнал до окото. Нека кажа кои са опасните зони за дермални филъри – устни, нос, назолабиална гънка, суборбитална зона (под очите), глабела (междувеждието), чело, темпорална зона (слепоочието). Това са опасни зони, които могат да доведат до ослепяване и инвалидизация на пациента. Даже има описани случаи на инсулт след дермален филър, когато частичка гел с тока на кръвта попада от повърхностните съдове в по-дълбоки и стига до церебралните съдове, тоест мозъчните и ги запушва и предизвиква картина на инсулт. Има и описани смъртни случаи след банално инжектиране на дермален филър, слава Богу не са у нас. Ние трябва да обсъждаме тези неща, защото някой ще чуе това и само тогава ще се изплаши. Вторият клиничен случай бе отново свързан с процедура в зоната на устата, направена при козметик. Ние не разбрахме изобщо какъв филър е сложен, защото нямаше чек лист. Предполагам, че е бил нискокачествен и непречистен. Пациентката бе развила абсцес на горна и долна устна, трудно говореше,изпитваше голяма болка и добре, че дойде навреме и се намесихме с колегата лицево-челюстен хирург. Успяхме да локализираме процеса и той не се разпространи на съседните зони, иначе пациентката трябваше да влезе в стационарни условия и терапията щеше да е съвсем друга. Има опасност и сепсис да се развие.

- Какви са вашите съвети към пациентите, които прибягват към естетичната медицина, какво бихте им казали?

- Както вече казах, хората, които са решили да търсят инжекционни разкрасителни процедури, трябва да се обърнат към дерматолози, пластични хирурзи или лицево-челюстни хирурзи. Колегите от другите специалности просто нямат достатъчно компетентност, за да обгърнат всичко, което може да се предлага в тази сфера. Офталмолозите например могат да извършват тази дейност, но само в зоната около очите, УНГ – само в тази на носа, могат например да сложат филър в носа и то лекар, който се занимава с хирургия в тази област. Когато процедурата касае качеството на кожата и има апаратно въздействие, лечение на различни състояния като белези след акне, капиляри, пигментации, дисплазия на съединителната тъкан, задължително се търси лекар-дерматолог, защото това не са само козметични, състояния, а и дерматологични. Пациенти трябва да се интересуват с каква специалност е лекар срещу тях. Искайте дипломи, не сертификати от обученията, а именно дипломи! Много често си приписват специалност дерматология или пластична хирургия без да я имат. Ние полагаме много усилия, за да ограмотим пациентите. Затова аз се обръщам към тях и ги моля да не търсят тези процедури при дентални лекари и козметици. Има и анезтезиолози, които се занимават с такава дейност или лица от други държави, за които въобще не знаем с какво образование са. Апелирам хората да не се подлагат на тези рискове, защото отговорността за последствията ляга върху тях.

- А какво бихте казали на лекарите?

- На колегите бих казала, че всеки се занимава с това, в което е компетентен. Много хора мислят естетичната дерматология за лицева естетика. Но какво значи лицева естетика, тя включва толкова понятия, както и естетичната медицина, включва много специалности. Лицевата естетика за мен е здрава кожа, красив зъбен ред, мигли, вежди, прическа, всичко, каквото се сетите. Това е лицева естетика, не някой да се крие под този термин и да казва, че е компетентен да използва различни процедури за подобряване на кожата. Бръчките не са по зъбите ,а са по кожата на лицето, трябва да се разбира защо се формира тази бръчка, да, може да има активна мимика, но може да има и проблем с кожата. Тя може да е тънка, суха, има различни типове за стареене с различни състояния на кожата. И пак отново само дерматолог може да прецени състоянието, а не безотговорно да сложиш филъри или ботулинов токсин, за да повлияеш на еди коя си бръчка. Трябва да се мисли в перспектива, да има концепция и разбиране на процесите на стареене. Затова в момента имаме и глад на тесни специалисти, защото всичко живо се е „хвърлило" в естетиката. Вие вече няма да намерите толкова лесно ендокринолог, анестезиолог, всичките са при нас, на нашите конгреси.

- Защо? Защото е доходоносно ли?

- Бих казала да. Така колегите не отделят време, за да се развият в тяхната тясна специалност и да отидат на техен семинар, те идват на нашите. Затова и на последния ни конгрес имахме изисквания да е само за дерматолози, пластични хирурзи и лицево-челюстни хирурзи. Наистина призовавам всеки да се фокусира върху своята специалност, защото усложненията растат и оттам, че има некомпетентен подход и от страна на колеги, които въобще не разбират какво правят. Ако някой желае да се занимава с дерматология, то трябва да специализира четири години и тогава вече има следдипломно образование за естетична дерматология. В България няма специалност естетична медицина, това трябва да се знае. Естетичаната медицина е едно обобщено понятие. Тя включва и дерматология, и гинекология, и пластично-възстановителна хирургия, и лицево-челюстна хирургия, и стоматология. Т.е. за всяка специалност има своя естетика. Ние дерматолози се занимаваме с естетичната дерматология - лекуваме и привентираме процесите на стареенето.