Губим по 4 млн. на месец от забавянето на наредбата за отстъпките

Последните редакции на документа крият риск от атака в съда, категроичен е д-р Димитър Петров

Във връзка с необходимостта от предприемане на мерки за задържане, респективно намаляване ръста на разходите на НЗОК за лекарствени продукти, прилагани в извънболничната и болничната медицинска помощ, заплащани напълно или частично със средства от бюджета на НЗОК, Надзорният съвет на НЗОК със свое Решение №РД-НС-04-86/03.07.2017г., прие проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 10 от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 и т. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето, ведно с мотиви към същия. Одобреният проект бе изпратен на министъра на здравеопазването.

Нашето становище още при изпращането на проекта бе същият да се публикува на страницата на МЗ, а евентуални срещи и промени да се правят в хода на общественото обсъждане. Мотивът е да не се губи време за влизането в сила на наредбата, тъй като новата процедура по договаряне на отстъпки стартира на 01.09.2017 г. Вторият мотив е, че проектът предвижда допълнителна отстъпка в размер на 20% от ръста в портфолиото на компаниите на годишна база, който за тази година е 40% от датата на влизане в сила на наредбата. При посочените срокове бе реалистично наредбата да влезе в сила от 20 август и до края на годината да донесе допълнителни отстъпки в размер на 17-19 млн. лв. При създалата се ситуация същата не би могла да влезе в сила по-рано от 20 октомври. Забавянето води до нереализирани отстъпки в размер на около 4 млн. лв. месечно.

Неясно защо, повече от месец след като проектът бе изпратен в МЗ,

чак на 14.08.2017 г., бе проведена работна среща в Министерството на здравеопазването с представители на Арфарм, БГФарм, Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, НЗОК и МЗ, на която бе дискутиран горепосочения проект. Стигна се до съгласие за изменение на някои текстове, които по мое мнение спокойно можеше да се променят след общественото обсъждане. Но по настояване на представителите на МЗ те да върнат проекта с искане за допълнения в мотивите и съществени промени, първо следваше да се изчака формалния акт на връщането, и второ – при тази ситуация проектът следваше отново да бъде представен на Надзорен съвет. В резултат на което, под мое ръководство в НЗОК спешно бе изготвен променен проект. Същият, съгласуван от съответните служители, съм внесъл с докладна записка до управителя на НЗОК на 18.08.2017 г. преди да изляза в отпуск, още повече, че се очакваше Надзорен съвет на 28-29.08.2017 г.

Най-общо, новият проект, освен редакционни и технически промени и изглаждане на текстове, установява и следните промени спрямо стария, приет от НС на 03.07.2017 г. проект:

1. В чл.21, ал.1, т.1, буква „б" от проекта, регламентиращ допълнителна отстъпка за лекарствените продукти с ново международно непатентно наименование, включени в ПЛС, е отпаднал минималният размер на тази отстъпка от 5%, а е оставена прогресивна отстъпка при надвишаване на договорените прогнозни разходи. Установено е, че в договорите се договарят не прогнозен брой пациенти, а прогнозни годишни разходи на НЗОК за съответните продукти. Въведено е изискване при надвишаване на прогнозните разходи, преди договаряне на увеличен размер на отстъпката съобразно установената скала, на НЗОК да се предоставя анализ относно причините за увеличението;
2. В чл.21, ал.2 в новия проект

отпаднало е изискването за минимален размер 10% отстъпка

за лекарствените продукти с ново международно непатентно наименование, за които е подадено заявление за включване в ПЛС, с оглед искането от ПРУ да не се цитират в нормативен акт фиксирани отстъпки за конкретен лекарствен продукт, с оглед международното рефериране. Вместо това е установено ново правило - договарянето на размера на тази отстъпка да се извършва на база извършената оценка на здравните технологии за тези продукти, което дава повече доводи за искане на допълнителни отстъпки с по-високи размери на база данните от доклада.
3. В чл.21, ал.5 накрая се добавя правна възможност размерът на отстъпката, която се предоставя под формата на медицински услуги, осигурявани за сметка на притежателя на разрешението за употреба, да се приспада от отстъпката, която е под формата на компенсация (възстановяване на определен договорен процент от разходите на НЗОК). В преходните и заключителни разпоредби се предвижда тази правна възможност да се прилага от 1 януари 2019 г. Подчертавам, че това е само възможност, по преценка на НЗОК;
4. В чл.21, ал.7 е въведено ново изискване за допускане на изключение за договаряне на отстъпка по чл.21, ал.1, т.1 под изискуемия размер 10%, а именно – когато съществуващите алтернативни терапии са по-разходоемки за бюджета на НЗОК; 5. Изготвени са два варианта на Преходни и заключителни разпоредби:

5.1. В първия вариант е установено, че отстъпката върху ръста на портфолиото влиза в сила от 1 януари 2018 г., като едновременно с това за първото тримесечие на 2018г. дължимите отстъпки от 10% се предоставят авансово, в срок до 30 ноември 2017г., на база реален разход за третото тримесечие на 2017г.

Това може да донесе около 40 млн. лв. допълнително отстъпки

за тази година авансово от 2018г. , но естествено няма да се получат следващата година. Т.е. има фискален ефект върху тазгодишния бюджет, но отрицателен върху този за 2018 г.

5.2. Във втория вариант отстъпката върху ръста на портфолиото влиза в сила от датата на обнародване на наредбата, като за 2017 г. е в размер на 40% от ръста за посочения период. При влизане в сила на наредбата от 20.10.2017. г. вероятно тази година ще се получат около 9 млн. лв.Мотивите са преработени и допълнени, като в тях е включено и бюджетното въздействие от предлаганите промени в наредбата.

Считам, че със всичките й несъвършенства, действащата Наредба № 10, изготвена от НЗОК през 2015 г. е един от малкото нормативни актове на МЗ, които не е атакуван и отменен от съда, както и действаща с реално договорени и получени отстъпки от НЗОК. Предложените промени целят да премахнат несъвършенствата и в следните главни посоки:

1. В сегашния вид със събирането на твърди 10 процента върху оборота на компаниите, наредбата има добър фискален ефект, но не изпълнява другото си предназначение – да упражни сдържащ ефект върху разходите. Именно затова се въвежда втора отстъпка – върху ръста на разходите в портфолиото на отделните ПРУ.

В същата насока за сдържащ ефект е и въвеждането на задължително договаряне на прогнозен брой пациенти и съответно разходи за нови лекарствени продукти за първите три години на база оценката от ОЗТ, и стръмна скала от прогресивно нарастващи отстъпки при надвишаването им. Тези продукти обикновено обуславят основния ръст на разходите.

2. Възможност НЗОК да администрира допълнителната отстъпка в полза на пациентите при частично платените продукти. Мярката е с неутрален финансов ефект за НЗОК, но ще има значимо въздействие върху намаляването на дефицитите на продукти от прекомерния паралелен експорт, което бе обявено като приоритет от МЗ, както и евентуални злоупотреби със средства на НЗОК покрай него.

Напълно съм съгласен, че нарастването на разходите е основен проблем

на НЗОК. Но следва да се има предвид, че всички нови продукти, които имат ефект за ръста през тази година, са влезли в реимбурсация и са с договорени параметри и отстъпки до края на 2016 г. Ефективността на договарянето през тази година ще се види през 2018 г.

Въпреки несъвършенствата на досегашната наредба, при очаквани отстъпки от 98 млн. лв., НЗОК договори допълнителни, и към средата на м. август вече мога да кажа с висока доза на увереност, че вероятно до края на годината те ще достигнат 145, а вероятно и 150 млн. лв. и то без евентуалните приходи по промените в наредбата. При дължими отстъпки за първо тримесечие в размер на около 31 млн. лв., за второ тримесечие са вече 41 млн. лв. Поради това, значително ще се редуцира и очаквания дефицит от 135-140 млн. лв., което не е отразено в материалите, като е възможно с допълнителните приходи от надвнесените вноски, касата да приключи без дефицит, при положение, че започна с 52 млн. лв. прехвърлени задължения от 2016 г.

Не съм съгласен с някои твърдения, че договарянето на отстъпките е неясно и непрозрачно. Договарянето е конфиденциално и трябва да е такова по ясни причини, но комисията е от 15 души, канят се и външни лица и експерти при необходимост и база за договарянето са докладите за оценка на здравните технологии. Посочените по-горе числа за допълнително договорените отстъпки сами говорят за ефективността на комисията.

Следва да се има предвид, че в перспектива за 2018 г.,

както и на исканите мерки за засилване на контрола, НЗОК е разработила и Надзорният съвет е приел проект на Закон за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване, със стратегически промени по отношение на контрола и лекарствата, без които едва ли може да се постигне значим пробив в овладяването на ръста на разходите.

В заключение искам да заявя, че внесеният на днешния Надзорен съвет проект за Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 10 се различава значимо от този, който съм внесъл с докладна записка до управителя от 18.08.2017 г., той не е съгласуван с мен и не мога да нося отговорност за него. Не ми е ясно от кого е иницииран, с кого и как е съгласуван. Считам, че няма да изпълни някои от целите на промените, както и че е с висок риск да бъде атакуван по съдебен ред.