Завишаването броя на леглата е като подвижни пясъци

Все по-очевидно става лицемерието в системата, виждаме го и в изработването на новата здравна карта и в лекарствената политика, казва проф. Асена Сербезова

- Проф. Сербезова, основателни ли са обвиненията за това, че промяната във формулата на СЕСПА е обслужила търговски интереси?

- Според Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ) има само една формула. В математиката няма въпрос на тълкуване, особено що се касае до формули – това не е литература или философия, не случайно математиката се нарича "точна наука". След разпореден от мен одит на Специализираната електронна система за проследяване и анализ на лекарствените продукти, включени в Позитивния лекарствен списък (СЕСПА), се установи, че формулата, която първоначално е била заложена не съответства на закона, и след препоръка от одитиращия екип бе приведена в съответствие с него. Реално, първоначалният забранителен списък е съдържал лекарства, за които няма недостиг. Докладът на ДАНС относно "анализ на причините за недостиг на медикаменти в страната" е категоричен, че прилаганата към момента на възложения от мен одит СЕСПА формула за изчисляване на недостига е била в нарушение на закона. Одитът, проведен от Информационно обслужване завършва с 30 препоръки, относно открити нарушения и бъгове при изграждането на СЕСПА. Част от тези препоръки са краткосрочни и не изискват законодателни промени, каквато беше и възстановяването на заложената от закона формула. Няма "формула на Сербезова" и няма промяна във формулата. Просто тя бе възстановена, такава, каквато е трябвало да бъде от самото начало. Всъщност, "промяна" на формулата има при създаването на СЕСПА, а не след одита и аз не мога да си обясня причината за нея. Бих задала контра-въпрос – чии интереси е обслужвала сгрешената формула и възможността да се въвеждат данни със задна дата в системата? Чии интереси е обслужвал фактът, че списъкът съдържа лекарства, за които в България реално няма недостиг (но в други европейски има) и как Европейската комисия би реагирала на това, че по незаконосъобразен начин сме възпрепятствали други държави да се справят с проблема за недостига на лекарства, които са в излишък в България?

- Имаше ли дефицитни лекарства сред тези, които отпаднаха след промяната?

- Не би следвало, защото ако се приложи формулата в списъка да се включват лекарства до 65% от средномесечното потребление за последните 6 месеца и списъкът се генерира всяка седмица, това означава, че обичайните продукти, за които има недостиг са и в по-ограничения списък.

Не бих искала акцентът да попада върху забранителния списък, защото не формулата, по която се определя забранителни списък е основната причина за недостиг и докладът на ДАНС в това отношение е категоричен. Недостигът на лекарства е в резултат на цялостната лекарствена политика, която се провежда в последните 15 години, а не от "замяната" на една формула с друга. Недостигът на лекарствени продукти е явление, което изисква съответното ниво на познаване и експертност, за да бъдат решени проблемите с осигуряването на необходимите лекарства трайно във времето. Данните в ЕС сочат, че основни причини за генериране на недостиг на лекарства са проблемите с производството и процесът на оттегляне на определени лекарствени продукти по икономически причини. Проверка в сайта на ИАЛ с вчерашна дата показва, че от 01.07.2022 г. насам производителите са подали уведомления за временно или постоянно преустановяване на продажбите на лекарства за 457 лекарствени продукта, като основните причини за това са маркетингови и производствени проблеми. Само за проф. Ангелов основната причина за недостиг на лекарства съм аз – твърдение, което показва дълбоко непознаване на тази проблематика. В периода 2014-2022 г. 3000 лекарства са изтеглени от българския пазар и това няма нищо общо с каквато и да била формула. От това страдаме всички ние като пациенти. Най-ощетени от тази лекарствена политика са хората с редки болести. Едва 29% от лекарствата за редки заболявания, които са разрешени за употреба в ЕС са налични в България. Няма програми за улеснен достъп, които да стимулират фармацевтичните производители да подобрят достъпа до жизненоважно лечение, за разлика от други държави. В допълнение, резултатите от тази нецялостна лекарствена политика са влошени от международната обстановка – зависимостта на фармацевтичната индустрия от активните субстанции, доставяни от Китай и Индия и повишените цени на енергията и суровините. В страните с по-ниски цени на лекарствените продукти и малките пазари, като България, много често преустановените доставки на лекарства от стана на притежателите на разрешенията за употреба и изтеглянето от пазара са основни причини за недостиг и това няма нищо общо с формулата, по която се изчислява забранителния списък. Когато през 2020 г. насочих вниманието на обществото, че лекарствената политика има нужда от ревизия, а поведението на управляващите трябва да бъде проактивно, така че да се предотвратят ситуациите на недостиг на лекарства, доколкото е възможно, получих нелепо обвинение в тероризъм. Обвиненията на проф. Ангелов не намирам за по-различни.

- Защо години наред не спира криминалният реекспорт? Знаете ли кои фирми са в основата му?

- Начинът да се спре криминалния реекспорт е пълна дигитализация на веригата на лекарствоснабдяването – тоест проследяване на "съдбата" на всяка една опаковка лекарствен продукт от навлизането й на територията на България до употребата й от пациента. Наказанията за това следва да бъдат прилагани с цялата суровост на закона, особено що се касае в случаите на животоспасяващи и животоподдържащи лекарства – би могло да им по-високи, диференцирани глоби за тях. Отделно, би следвало да има забрана същите тези лица отново да получават разрешение за търговия на едро – защото сега е напълно възможно след като ИАЛ е отнел разрешението на дадена фирма, нейният собственик да създаде друга, с която отново да започне същата дейност. За конкретните фирми разбрах от доклада на ДАНС. Логично е да се предположи, че подобни фирми се създават с определена цел, след което, като влязат в "полезрението" собствениците им създават нови. В борбата срещу това явление ИАЛ не може да успее без бързи и адекватни действия от страна на полицията и прокуратурата, както и съда.

- Идеята за ревизия на здравната карта тръгна по ваше време, това ли очаквахте като краен вариант?

- Към Националната здравна карта трябва да се подхожда много отговорно, защото тя е основен инструмент за управление на болничния сектор на здравеопазването и следователно информацията в нея трябва да бъде надеждна и навременна. Всяка една ревизия на картата трябва да бъде в посока на повишаването на нейната прецизност и надеждност. А на какво ставаме свидетели – завишава се нуждата от болнични легла и се занижава коефициента на използваемост. Промяната в първия критерий не мога да си обясня предвид намаляващото население на страната, както и предвид фактът, че при най-ограничения бюджет в ЕС за здравеопазване, е известно, че страната ни е на първо място по брой болници и легла за активно лечение на глава от населението.

Моята визия за Национална здравна карта е електронна здравна карта и всеки, който има нужда от аналитични данни, за да вземе решение за системата, или за да осъществи контрол върху вече взето решение, да може да го направи в реално време. Би следвало една такава карта да съсредоточи в себе си много повече информация, от предвидената в момента – като например анализ на пациентопотока на дадено болнично лечебно заведение, както и по-подробна информация за териториалното разпределение на медицинските специалисти (включително и ангажирането на медицинските специалисти на повече от едно работно място, за да се определят реалните нужди). Една такава карта трябва да идентифицира и областите, в които е най-уязвимото население и да бъде основа за политики за осигуряване на равен достъп до качествени медицински грижи на всеки един гражданин, независимо от това къде живее. Тази карта трябва да отразява не само фактическото състояние, но и реалните нужди. Тя трябва да съдържа надеждна и навременна информация. Сегашната методика трудно може да се справи с тези задачи.

- Сега леглата се увеличават, как ще се отрази това на системата и на пациентите?

- Сега леглата се увеличават, но да ви припомня, че през 2018 г. бе обявено, че според тогавашната карта има излишък на болнични легла за активно лечение и те трябва да бъдат съкратени с 6000. Как да си обясним тази рязка "еволюция" на политиката на Министерство на здравеопазването? Най-малкото тя трябва да бъде повод за парламентарен контрол и внимателно анализиране.

Прекалено се поставя акцент на леглата. Здравеопазването не е само легла. В България постоянно се увеличава капацитета на "леглата" и се разкриват нови болнични лечебни заведения. Системата обаче и към момента е неефективна. Както предотвратима с добра профилактика смъртност, така и смъртността, предотвратима чрез добро лечение, са значително по-високи от тези за ЕС като цяло. На лице са слаба първична профилактика и промоция на здравето. Необходимо е да се усъвършенстват протоколите за диагностика и лечение на водещите причини за смърт в България. Лечението на много заболявания е по-неефективно отколкото в други държави. Преживяемостта при най-разпространените видове рак е сред най-ниските в ЕС. Няма палиативни грижи, няма ефективен скрининг, нито психологична подкрепа на пациентите. При липсата на всичко това, не виждам как увеличаването на леглата, които и към момента са повече от достатъчни, ще увеличи ефективността на системата.

Завишаването на броя на леглата е като подвижни пясъци. Рисковете от неправилното тълкуване на данни от Националната здравна карта във връзка с разкриване на лечебно заведение са фиктивно отчитане на медицински дейности и свързано с това ощетяване на бюджета на НЗОК, както и привличане на персонал от държавни и общински болници, което би могло да затрудни функционирането на тези болници. Многократно в различни анализи, които се дискутират и в общественото пространство, като хроничен проблем в здравеопазването се определят значителната задлъжнялост и влошаващото се финансово състояние на държавни и общински болници, както и регулярният отлив на квалифицирани кадри към частни лечебни заведения. Опорочаването на методите на тълкуване на данните от Националната здравна карта по отношение на необходимостта от откриване на нови болнични легла във връзка с разкриване на частни лечебни заведения би влошило тези тендеции, съобщени още преди години.

- Доколко вярно е твърдението, че броят на леглата няма отношение към увеличаването на болниците?

- Разбира се, че броят на леглата има отношение към увеличаването на болниците. С Националната здравна карта всяка година се определя на кои болници ще бъде дадено съгласуване за инвестиционно намерение, кои от съществуващите ще могат да сключат договор с НЗОК и за кои дейности, така че броят на леглата и потенциалът за разкриването на нови болнични лечебни заведения са свързани. Създаването на нови болнични лечебни заведения е въпрос от обществен интерес, тъй като болничните лечебни заведения в страната, независимо дали са държавни или частни ползват ограничения финансов и кадрови ресурс на страната ни. При най-ограничения бюджет в ЕС за здравеопазване, е известно, че страната ни е на първо място по брой болници и легла за активно лечение на глава от населението, като тази тенденция в последните години се задълбочава. ЕК, СЗО и Световната банка посочват в редица свои анализи, че това не е в полза на пациентите, за които всъщност тази система е създадена.Болничната система в България не се нуждае от повече легла, а от преструктуриране и по-добро управление, включително повече инвестиции, но не в тази посока.

- Може ли НЗОК да бъде спирачката, чрез ограничаване на финансирането им?

- НЗОК следва да заплаща за качествена грижа, съгласно изискванията, независимо от собствеността на болницата, както и това дали е нова или не. Въпросът е, че държавните и частните болници не са равнопоставени в този процес, поради липсата на механизъм за доплащане в държавните болници, за разлика от частните, както и поради порочните практики, които съществуват в някои държавни болници и които пречат да се стабилизира финансовото им състояние. Това дългосрочно ще се превърне в проблем на здравеопазването, защото държавните болници и общинските болници са изключително важни и незаменими в провеждането на здравната политика. Именно това може да поставено в риск, ако тези процеси не се управляват разумно. Смятам, че е време да се обмислят и варианти на публично-частни партньорства, системата да се отвори към подобни решения, но със съответния фокус към целите на националната здравна стратегия и поставянето на пациента наистина в центъра на системата, но не като "дойна крава". Статистиката дотук е безмилостна – имаме най-голяма осигуреност с болнични легла в ЕС, но сме най-болни и живеем най-кратко. Кой и къде бърка?

- Казваме, че собствеността е равнопоставена, но може ли държавата да приватизира областни болници?

- Собствеността може и да е равнопоставена, но живеем в държава, в която различните форми на собственост са свързани с различна конкурентноспособност, различни стимули за медицинския персонал, различна степен на отчетност и контрол, различна ефективност и дори различна степен на политическа намеса. Трябва да си даваме сметка за тези различия. Не бих определила българският опит в приватизацията като успешен. Бяхме свидетели на непрозрачна и непазарна приватизация през 90-те години. Към настоящия момент като че ли този начин на мислене се върна в здравеопазването, което ми дава основание за опасения, че ако бъде предприета тази крачка, тя ще бъде изпълнена в познатия ни ретро-стил. Безспорно е обаче, че в много от държавните болници има изкривявания по отношение на заплащането на медицинските специалисти, а стимулите за развитие са опорочени. Често държавните болници са по-ригидни при възприемането на определени успешни мениджърски практики. Много болници се нуждаят от инвестиции, но преди това трябва да бъдат оправени всички "течове". Често монополизмът на НЗОК ги поставя в трудни условия за работа. Формализмът на изискванията и начина, по който се осъществява контролът – също. Ако ще се приватизират болници, то това трябва да бъде само една от мерките за цялостно модернизиране и преструктуриране на здравеопазването (включително обсъждане на промяната на модела на финансиране), в което лично се съмнявам, тъй като за толкова години аз не видях нито веднъж цялостен (холистичен подход) към нито един проблем. Има десетки подходи за извършването на приватизация на болнични лечебни заведения, но определяща е целта, поради която тя се прави. В основата на това трябва да стои осигуряването на по-добра услуга, както и стабилизиране на системата на здравеопазване и осигуряването на по-добри конкурентни условия и стимули за развитие на медицинските специалисти. Приватизацията е не само прехвърляне на активи, но и на рискове. Очаквам да видя тези рискове да се обсъждат и управляват. Финансовият ресурс трябва да се насочи към осигуряването на качествена медицинска услуга, независимо от формата на собствеността, но това да не пречи на осъществяването на целите на държавната политика по отношение на здравеопазвавенето.

- Вие спряхте появата на голяма нова болница, какво ви костваше това?

- Поредното обвинение, внесено в прокуратурата, както и в КПКОНПИ. В последните години като че ли стана модерно, когато някой не получи това, което счита, че му се полага, да сезира институциите. Сигурно и на тях не им е лесно, защото понякога изначално е ясно какви са истинските мотиви за едно или друго обвинение, но разбира се, проверката трябва да бъдат извършена. Искам някой ден да видя анализ за това колко пари на данъкоплатците отиват за подобни сигнали и дела, на които истинската им цел е тормоз и сплашване. Този подход стана особено популярен в последните 10 години. Обвинението на прокуратурата от 2020 г., че с две интервюта, в които споделих, че държавата трябва да бъде проактивна в справянето с недостига на лекарства, съм всяла паника (така и не се разбра у кого) ме подготви за подобен подход (искам да кажа, че след това малко неща могат да ме учудат). В България, когато следваш принципи, трябва да си готов да понесеш последствията от това. Тази мъдра мисъл не е моя, а е цитат от прокурор. Не само на здравни министри, но и на журналисти им се помага да мислят в "правилната посока". Доколкото стана известно публично, и clinica.bg има подобен опит.

Разбира се, тези, които държат тоягата, в другата ръка понякога имат и морков. Сигурна, съм че са много щедри към хората, които откликват на интересите им. Въпрос на избор и ценностна система в едно общество, в което следването на принципи е екзотика.

- Сега обаче ще има нови болници в няколко региона с над 1000 нови легла, коя е вярната посока и какво означават тези разрешения - властите не защитават ли точно по този начин търговски интереси?

- Не намирам адекватни аргументи за увеличаването на броя на леглата. Още повече, че пак ще припомня, само преди пет години, Министерството излезе с обратното твърдение – че трябва да се съкратят 6000 легла, а оттогава насам не вярвам населението на страната да се е увеличило драстично. Интересен е въпросът как е мотивирано това увеличение?

- Кой всъщност управлява здравеопазването?

- Ако то бе управлявано ефективно, честно и прозрачно, нямаше да ми задавате този въпрос. Все по-очевидно става лицемерието в системата, виждаме го и в изработването на новата здравна карта и в лекарствената политика. Като общество ние сме все по-недоволни от здравеопазването, както и от тези, които го управляват. А често се опитват да го управляват институции и хора, които нямат съответната експертиза и компетентност и се заиграват популистки с болките, мъките и надеждите на хората. В управлението на здравеопазването, както лично се убедих често се намесват и правоохранителните институции и жълти медии, а и егото на хора, които по един или друг начин са настроени реваншистки и решенията им често обслужват лични цели. Бяхме свидетели и на това, как на провалили се като болнични мениджъри им се поверява управлението на системата. Какво послание е това от управляващите към обществото? Често се отвлича вниманието от съществените проблеми в сектора, а за част от тях никога не се говори. Отглеждат се поколения, които са здравно-непросветени и които не само не си задават този въпрос, но дори не знаят как да си потърсят правата. Всеки един от нас трябва да управлява здравеопазването – с това, които изисква, с гласността, която му дава и с непримиримостта си към порочните практики.