ББА срещу ограниченията за финансиране на нови дейности от НЗОК

Безспорно е желанието на всички участници в здравната система да се осигури устойчиво разходване на публичните средства, но това не може да се постига чрез административни пречки, смятат от асоциацията

УВАЖАЕМИ ЧЛЕНОВЕ НА НАДЗОРНИЯ СЪВЕТ,

Обръщаме се към Вас във връзка с предложения проект на Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2027 г., като изразяваме сериозното си безпокойство както по отношение на предвиденото финансиране на болничната медицинска помощ, така и във връзка с предложените ограничения по § 11 от Преходните и заключителните разпоредби.Считаме, че предлаганите законодателни решения създават предпоставки за административно ограничаване развитието на болничната помощ, възпрепятстване на инвестициите в нови медицински дейности и технологии и неравнопоставено третиране на лечебните заведения, без да е представена достатъчна оценка за въздействието им върху достъпа на пациентите до медицинска помощ.

I. По отношение на предложената разпоредба на § 11

С § 11, ал. 1 се предвижда лечебните заведения, които от 1 януари 2027 г. са регистрирани за първи път или са получили за първи път разрешение за дейност по реда на Закона за лечебните заведения, да не могат през 2027 г. да сключват договори с НЗОК за оказване на болнична помощ.С ал. 2 се въвежда и ограничение за вече действащите лечебни заведения, които няма да могат да сключват допълнителни споразумения за нови клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури спрямо договорените през 2026 г., освен когато съответните дейности не са изпълнявани на територията на съответната РЗОК и след решение на Надзорния съвет на НЗОК.Считаме, че подобен подход представлява съществена промяна в условията за достъп до публично финансиране, която не следва да бъде въвеждана единствено чрез преходна разпоредба в годишния бюджетен закон, без предварителен анализ на потребностите от медицинска помощ и на последиците за лечебните заведения и пациентите.
На първо място, предложената забрана създава предпоставки за неравнопоставено третиране между действащите и новите лечебни заведения. Възможността за сключване на договор с НЗОК се поставя в зависимост от момента на първоначалната регистрация или разрешаване на дейността, а не от качеството на медицинската помощ, наличието на необходимите специалисти, техническата обезпеченост или реалните потребности на населението.На следващо място, ограничаването на възможността съществуващите болници да разширяват обхвата на медицинските дейности, които предоставят, създава пречки пред тяхното технологично и професионално развитие. Въвеждането на нови методи за диагностика и лечение, развитието на високоспециализирани дейности и инвестициите в съвременно оборудване са основни предпоставки за повишаване качеството на здравните услуги.Не може да се приема, че развитието на здравеопазването следва да бъде ограничавано само защото съществува необходимост от бюджетна предвидимост.Особено притеснителен е възприетият критерий за допускане на изключение, а именно съответната медицинска дейност да не е изпълнявана на територията на РЗОК.Самото наличие на изпълнител на определена медицинска дейност не означава, че съществуващият капацитет е достатъчен, че пациентите имат своевременен достъп до лечение или че са осигурени необходимото качество и възможност за избор.По този начин се създава риск да се запази съществуващото разпределение на болничните дейности, независимо от реалните потребности и от възможностите за подобряване на медицинското обслужване.
Безспорно е желанието на всички участници в здравната система да се осигури устойчиво разходване на публичните средства. Това обаче не може да се постига чрез административни пречки, които възпрепятстват развитието на медицинската наука, навлизането на иновации и инвестициите в съвременни методи за диагностика и лечение.Особено притеснително е, че предложената забрана засяга не само новите лечебни заведения, но и възможността на съществуващите болници да развиват нови медицински дейности.Не на последно място, предложената разпоредба не отчита вече предприети инвестиционни инициативи, включително такива, свързани с изграждането на нови структури, закупуването на медицинска апаратура и привличането на висококвалифицирани медицински специалисти.Подобна законодателна непредвидимост създава риск от обезсмисляне на направени инвестиции и от ограничаване на бъдещите инвестиционни намерения в сектора.Част от проблема се корени и в широкия обхват на понятието „нови дейности". Въвеждането на нови медицински технологии и методи на лечение често е свързано с необходимостта от договаряне на допълнителни клинични пътеки и процедури. Ограничаването на тази възможност може да обезсмисли инвестициите в нова медицинска апаратура и в обучението и квалификацията на медицинските специалисти. Не може да се очаква развитие на здравеопазването, когато едновременно се ограничават инвестиционният процес и възможността за практическо приложение на медицинските иновации.
В тази връзка считаме, че е необходимо да бъде извършена оценка на съответствието на предложените ограничения с принципите на равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ, свободната стопанска инициатива и правото на здравноосигурените лица на достъп и избор на лечебно заведение.Здравеопазването е един от най-силно регулираните сектори в страната. Допълнителното въвеждане на забрани, без достатъчно ясна медицинска и икономическа обосновка, не може да замести необходимостта от последователна държавна политика и ефективен контрол върху качеството и разходването на публичните средства

II. По отношение на предвиденото увеличение на средствата за болнична медицинска помощ

В проекта за 2027 г. са заложени средства за болнична медицинска помощ в размер на 2 561,9 млн. евро при приблизително 2 342 млн. евро за 2026 г., което представлява номинално увеличение с около 9,4 на сто.Същевременно в предвидените средства за 2027 г. са включени близо 82 млн. евро за амбулаторни процедури и диспансерно наблюдение, обособени в самостоятелен бюджетен ред.При условно изключване на този ресурс средствата за болнична медицинска помощ възлизат на приблизително 2 479,9 млн. евро, или увеличение с около 5,9 на сто спрямо общата стойност за 2026 г.
Макар посоченото изчисление да не представлява окончателна съпоставка на идентични бюджетни дейности, то поставя съществен въпрос относно действителния размер на допълнителния финансов ресурс за основната болнична дейност.Считаме, че е необходимо НЗОК да представи подробна съпоставима разбивка на средствата за 2026 г. и 2027 г., която ясно да разграничава увеличението за вече финансираните болнични дейности от средствата за нови, прехвърлени или отделно обособени дейности.Номиналното увеличение на бюджета не следва да се представя като реално увеличение на финансирането на болничната помощ, без да бъдат отчетени промените в структурата на разходите.Допълнително следва да се отчете, че лечебните заведения функционират в условията на нарастващи разходи за персонал, медицински консумативи, лекарства, енергия и поддръжка на медицинската апаратура.При тези обстоятелства увеличение от порядъка на 5–6 на сто, ако бъде потвърдено като действителен съпоставим ръст за основните болнични дейности, поставя въпроса за достатъчността на предвидения ресурс и за възможността лечебните заведения да поддържат и развиват качеството на медицинската помощ.

III. По отношение на предвиденото извеждане на медицински дейности в амбулаторни процедури и рисковете за безопасността на пациентите

Особено внимание следва да се обърне на предвидените в проекта за 2027 г. средства в размер на близо 82 млн. евро за амбулаторни процедури и диспансерно наблюдение, както и на заявеното намерение за извеждане на медицински дейности от болничната в извънболничната помощ.По принцип развитието на амбулаторната хирургия и намаляването на ненужните хоспитализации представляват възможност за оптимизиране на здравната система. Подобна промяна обаче не може да бъде осъществявана единствено чрез преразпределение на бюджетни средства или промяна в начина на заплащане на медицинските дейности.Считаме, че въвеждането на модел за еднодневна хирургия следва да бъде предшествано от приемането на ясна и цялостна нормативна рамка, която да регламентира изискванията към лечебните заведения, медицинските специалисти, оборудването, анестезиологичното обезпечаване, следоперативното наблюдение и възможностите за своевременна реакция при настъпване на усложнения.При липсата на специално регламентирани и единни изисквания за организацията и безопасността на еднодневната хирургия съществува риск медицински дейности, които изискват определено ниво на наблюдение и готовност за спешна намеса, да бъдат извършвани при различни условия, без достатъчни гаранции за безопасността на пациентите.Не всяка медицинска дейност, която технически може да бъде извършена в рамките на един ден, е подходяща за амбулаторно лечение на всеки пациент.Необходимо е да бъдат определени ясни критерии за подбор на пациентите, включително съобразно възрастта, придружаващите заболявания, анестезиологичния риск, сложността на интервенцията и необходимостта от следоперативно наблюдение.Следва да бъдат регламентирани и условията за безопасно изписване, проследяване на пациента след интервенцията, осигуряване на непрекъсната комуникация с медицински специалист и възможност за незабавна хоспитализация при възникване на усложнения.Липсата на подобни правила създава риск икономическият мотив за намаляване на разходите да придобие предимство пред медицинските критерии за безопасност.Считаме, че финансовата ефективност не може да бъде самостоятелно основание за промяна на организацията на медицинската помощ, когато не са създадени необходимите гаранции за качеството и безопасността на лечението.На следващо място, принципно възражение буди и предвиденият модел на финансиране на тези дейности.Ако заявената цел на реформата е определени медицински дейности да бъдат изведени от болничната в извънболничната помощ, логично и икономически обосновано е финансирането им да бъде осигурено от средствата, предвидени за извънболнична медицинска помощ, чрез съответното увеличение на този бюджет.
Не може от една страна да се заявява политика за развитие на извънболничния сектор, а от друга страна необходимият финансов ресурс за осъществяването ѝ да бъде включван в бюджета за болнична медицинска помощ и по този начин да се представя като увеличение на средствата за болниците.Подобен подход води до изкривяване на реалната бюджетна картина и затруднява обективната оценка на средствата, които действително се предоставят за финансиране на болничната дейност.Финансирането следва да съответства на характера на медицинската дейност, на изискванията за нейното извършване и на сектора, в който тя се осъществява.Прехвърлянето на медицински дейности между различните нива на здравната система трябва да бъде резултат от медицинска обоснованост и предварително установени стандарти, а не от необходимостта за формално преразпределение на разходите между отделните бюджетни пера.В противен случай съществува риск едновременно да бъде ограничен ресурсът за болнична медицинска помощ и да не бъдат осигурени необходимите условия за безопасно извършване на съответните дейности в извънболничната помощ.
Поради изложеното считаме, че преди предприемането на подобна структурна промяна е необходимо да бъдат разработени и приети специални правила за еднодневната хирургия, да бъде извършена оценка на медицинските рискове и да бъде осигурено самостоятелно и адекватно финансиране в рамките на бюджета за извънболнична медицинска помощ.

IV. По отношение на необходимостта от последователна политика за развитие на здравеопазването

Считаме, че между ограничаването на възможностите за развитие на болничните дейности и заявените цели за подобряване на достъпа и качеството на медицинската помощ съществува съществено несъответствие.Бюджетната устойчивост е необходима предпоставка за функционирането на здравноосигурителната система, но тя не може да бъде постигана единствено чрез административно ограничаване на нови участници и медицински дейности.Необходимо е да се търсят дългосрочни решения, основани на обективна оценка на здравните потребности, ефективността на извършваните дейности, качеството на медицинската помощ и справедливото разпределение на публичните средства.В противен случай съществува риск вместо развитие и модернизация на здравеопазването да се постигне запазване на съществуващата структура на болничната система, без гаранции, че тя отговаря в достатъчна степен на потребностите на пациентите.

Предвид изложеното настояваме:

1. Предложеният § 11 от Преходните и заключителните разпоредби на проекта на Закон за бюджета на НЗОК за 2027 г. да отпадне.
2. Да бъде представен подробен финансов разчет за действителното увеличение на средствата за болнична медицинска помощ през 2027 г., при съпоставим обхват на финансираните дейности през 2026 г. и 2027 г.
3. Да бъде преразгледана предвидената финансова рамка за болнична медицинска помощ с оглед на реалните разходи на лечебните заведения и необходимостта от устойчиво развитие на сектора.
4. Преди извеждането на хирургични дейности към амбулаторно изпълнение да бъдат приети ясни нормативни изисквания за еднодневна хирургия, включително за подбор на пациентите, медицинско обезпечаване, следоперативно наблюдение и действия при усложнения.
5. Финансирането на дейностите, които действително се прехвърлят към извънболничната медицинска помощ, да бъде планирано в бюджета за извънболнична медицинска помощ, а не да се отчита като увеличение на ресурса за болничната помощ.
6. Предложенията за ограничаване на нови медицински дейности да бъдат предмет на самостоятелно обсъждане със съсловните и представителните организации на лечебните заведения, въз основа на анализ на потребностите от медицинска помощ и оценка на въздействието.
Българската болнична асоциация последователно поддържа позицията, че устойчивостта на здравноосигурителната система следва да се гарантира чрез адекватно финансиране, прозрачност и ефективен контрол, а не чрез ограничения, които могат да възпрепятстват развитието на медицинската помощ и достъпа на пациентите до съвременни методи на диагностика и лечение.Призоваваме Надзорния съвет на НЗОК да преразгледа предложените текстове преди одобряването на проекта за бюджет за 2027 г.

С УВАЖЕНИЕ: Адв. Свилена ДимитроваПредседател на УС на ББА