Какво плаща НЗОК за лечение в болница

За да се ползва болнична помощ по линия на НЗОК, необходимо е здравноосигурителните права на пациента да не са прекъснати, съобщиха от там

При планов прием в болница, пациентът постъпва с Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7). Направлението се издава от личен лекар или от лекар специалист. Към направлението се прилага и Амбулаторен лист. Документите се издават електронно, но при желание на пациента може да се разпечатат на хартия. Препоръчително е пациентът да представи и всички медицински документи, с които разполага. При постъпване по спешност не се изисква направление или други документи.

Необходимо ли е да знаем по каква клинична пътека ни приемат и какво включва тя?

Клиничната пътека, по която пациентът постъпва в болница, има само предварителен информативен характер за лечебното заведение, в което постъпва. Определяща е клиничната пътека, по която пациентът е изписан от болницата и тя може да бъде различна от тази, по която е приет. Вие имате право да знаете по коя клинична пътека Ви лекуват.

Какво представлява клиничната пътека?

Във всяка клинична пътека са описани съответните диагностични и лечебни медицински дейности – изследвания, предоперативна подготовка, операция, лечение в болница, минимален болничен престой.
Минималният болничен престой не означава престой, след който трябва да бъдете изписан от лечебното заведение. Пример: Ако е записано, че клиничната пътека включва три дни болничен престой, това означава, че трябва да останете в болницата минимум три дни (в противен случай тя няма да ѝ бъде заплатена от НЗОК). Но, ако се налага по-продължително лечение, Вие ще останете там до пълното Ви излекуване. След изписването Ви от лечебното заведение, имате право на два контролни прегледа. При изписването от болницата, трябва да Ви издадат документ „епикриза", който трябва да предоставите на личния си лекар, защото той ще продължи да наблюдава Вашето здравословно състояние.

Ако са ни необходими изследвания – предварително ли трябва да сме готови в тях или ги правим в деня на постъпване?

При хоспитализация (планов прием) пациентът може да представи изследвания, извършени преди датата на хоспитализация, но ако няма такива, приемащото лечебно заведение не може да ги изисква. Ако няма изследвания, но са необходими такива, същите следва да се направят в/от болницата.

Изследванията влизат ли в клиничната пътека или ни трябва допълнително направление за тях?
Всички изследвания се извършват в рамките на клиничната пътека, включително образни (рентген, КАТ, МРТ, ехография) и лабораторни изследвания.
Не са необходими отделни направления за тях.

Ако се налага консултация с анестезиолог – какво включва тя и кой я заплаща?

"Предоперативна анестезиологична консултация" е задължителна за всяка клинична пътека с оперативна дейност, извършена с обща или местна упойка и е неразделна част от Историята на заболяването на пациента. Включва анамнеза за наличие на алергии и придружаващи заболявания. По преценка на анестезиолога се извършват и специфични изследвания. Консултацията с анестезиолог и назначените от него изследвания влизат в цената на клиничната пътека и също се заплащат от НЗОК.

В кои случаи плащаме избор на лекар/екип?

Изборът на поискани от пациента допълнителни услуги, включително избор на лекар или екип от медицински специалисти, е регламентиран в Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ и се заплащат допълнително по цени посочени в наредбата. Извън дейностите, които заплаща НЗОК, лечебните заведения трябва да имат изготвен ценоразпис, поставен на видно място, от който пациентите да се информират за цените на предлаганите услуги и консумативи. Допълнително поисканите услуги са въпрос на личен избор на пациента, а не задължително условие за прием и лечение в лечебно заведение за болнична помощ. Тези услуги се заявяват свободно, изрично и писмено от пациента. При нарушаване на правата Ви, може да сигнализирате или подадете жалба в ИАМН, НЗОК или РЗИ.

Ако не сме включени в плановата хоспитализация за лечение по клинична пътека?

При липса на капацитет за планова хоспитализация, болницата изготвя листа на чакащи, а здравноосигурените, включени в нея, получават пореден номер и дата за постъпване в болница.

В кои случаи плащаме за консумативи или медицински изделия?

Болницата може да иска от пациента да заплаща само медицинските изделия, за които изрично е посочено в съответната клинична пътека, че не се заплащат от НЗОК. Пациентът заплаща изделията на цената, на която ги е закупила болницата. Последната задължително издава фактура и фискален бон, в които е посочено за какво е плащането от пациента. В случаите, в които НЗОК покрива само част от цената на медицинското изделие, пациентът доплаща сумата до стойността, на която болницата е закупила изделието. НЗОК заплаща за медицинските изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, ако те са включени в т.нар. „Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болнична медицинска помощ". Списъкът е публикуван на сайта на НЗОК. Най-подходящото медицинско изделие се определя от лекуващия лекар. В зависимост от типа/вида на поставеното медицинско изделие, стойността на което се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека, НЗОК заплаща на лечебното заведение съответната сума до стойността, посочена срещу всяка една позиция.
Ако пациентът поиска да му бъде поставено по-скъпо медицинско изделие, той доплаща сумата над тази, осигурена по здравна каса. Болницата задължително издава финансови документи, в които е посочено за какво е плащането. Сумата, която се заплаща от НЗОК, се превежда на лечебното заведение, а не на пациента, след като вложеното медицинско изделие се отчете по определен ред.

Кой, как и на кого превежда сумите за медицинските изделия?

НЗОК превежда сумите за медицинските изделия на лечебните заведения за болнична помощ, а не на пациентите
В някои клинични пътеки са включени и скъпоструващи медицински изделия, които също НЗОК заплаща: сърдечна клапна протеза, съдова протеза за гръдна и коремна аорта и дистални съдове, стентове, ставни протези за тазобедрена и колянна става, кохлеарни имплантанти, постоянен и временен кардиостимулатор и др.
В други клинични пътеки могат да Ви бъдат приложени медицински изделия, които НЗОК не заплаща и те трябва да бъдат за Ваша сметка, ако се подложите на лечение. Такива, например, са очна леща, лапароскопски консумативи, биологично тъканно лепило, медицински изделия за робот асистирана хирургия, апарати за сънна апнея и други.
За тези медицински изделия и за тяхната цена лечебното заведение и лекуващият лекар са длъжни да Ви информират предварително.

Кой и как ни информира за цените?

Извън дейностите, които заплаща НЗОК в рамките на здравното осигуряване, лечебните заведения трябва да имат изготвен ценоразпис, поставен на видно място, от който пациентите да се информират за цените на предлаганите допълнително поискани услуги и медицински изделия. За стойността на медицинските дейности, предоставяни извън рамките на здравното осигуряване, болницата също трябва да има ценоразпис, поставен на видно място. При необходимост от консултация със специалист от друго отделение или болница по време на хоспитализацията, консултацията се осигурява от болницата. Не е необходимо допълнително направление или заплащане от пациента.

Могат ли да ни изпишат преди изтичането на минималния срок на клиничната пътека?

Клиничната пътека е с договорен минимален престой. Когато той е до 3 дни може да бъде изпълнена и приключена като амбулаторна процедура, в случай че в рамките на не по-малко от 12 часа от престоя на пациента в лечебното заведение са изпълнени всички задължителни дейности и са налице всички условия за дехоспитализация, както и писмена оценка от лекар за липсата на медицински риск за пациента от предсрочното приключване на дейностите по клиничната пътека.

Какви документи трябва да получим при изписване?

При дехоспитализация болницата предоставя на пациента епикриза, която се издава в три еднообразни екземпляра и се подписва от пациента. В епикризата са описани всички резултати от проведените изследвания, манипулации, оперативният протокол, извършените консултации, предписаното домашно лечение, хранителен режим и др. При желание от страна на пациента се предоставят и копия на резултатите от консултации, хистологични, лабораторни и образни изследвания.

В какъв период след изписването имаме право на контролен преглед и необходими ли са ни допълнителни документи за него?

След изписване се назначават до два контролни прегледа, задължително записани в епикризата, в рамките на 30 дни след изписването, в същото лечебно заведение за болнична помощ. Не са нужни допълнителни документи. Всички изследвания, необходими за контролният преглед се назначават и извършват в същата болница. Когато здравноосигурените лица не са удовлетворени от медицинската помощ, може да подадат жалба пред съответната Районна здравноосигурителна каса, Изпълнителната агенция за медицински надзор, Министерството на здравеопазването или други държавни органи или институции, които могат да имат отношение и компетентности във връзка с конкретния случай. В жалбата следва да бъде предоставена конкретна релевантна информация, която може, но не е задължително да е придружена със съответна документация, с която разполагат по случая: резултати от изследвания, амбулаторни листове, епикризи, фактури, касови бележки за заплатени суми и др.