TPVI е по-безопасна от сърдечна операция

В света процедурата стана реална алтернатива на конвенционалната хирургия в последните 10 години, а у нас навлиза сега, така че изоставаме, казват д-р Любомир Димитров и д-р Александър Александров

- Д-р Димитров и д-р Александров, за първи път в България имплантирахте пулмонална клапа преди броени дни, какво означава това за нашата медицина - в крак ли сме със световната или изоставаме?

- Първата транскатетърна имплантация на пулмонална клапа (Transcatheter Pulmonary Valve Implantation, TPVI) е извършена през далечната 2000 година, но процедурата стана реална алтернатива на конвенционалната хирургия в последните 10 години, тъй че, да изоставането е значително. За разлика от транскатетърната имплантация на аортна клапа, която вече е рутинна в много центрове в България. Причините за изоставането са предимно субективни.

- Кога се налага извършването на тази процедура, при какви заболявания и колко са пациентите у нас, които се нуждаят от тази дейност?

- Индикациите за TPVI са инсуфициенция (недостатъчност) и/или стеноза на пулмоналната клапа или дяснокамерния изходен път. За разлика от пациентите с аортна стеноза, където промените са дегенеративни и настъпват в напреднала възраст, пациентите кандидати за TPVI са млади хора, с вродени сърдечни пороци, прекарали няколко сърдечни операции още в детска възраст. Отговорът на въпроса колко са пациентите е труден, защото в България няма регистър на пациентите с Вродени Сърдечни Малформации (ВСМ) и няма създадена система за проследяване на "порасналите" пациенти с ВСМ. Детските кардиолози следят тези пациенти до 18-годишна възраст и след това практически остават на произвола на съдбата. Единствено в НКБ има създадени условия за проследяване и лечение на тези пациенти, но в тази насока има много какво да се желае. Организационният проблем с порасналите пациенти с ВСМ наричани в литературата доскоро Grow-Up Congenital Heart Disease(GUCH), а днес Adult Congenital Heart Disease отдавна е решен в световен мащаб и тези пациенти се проследяват и лекуват от интердисциплинарни екипи, в състава на които влизат детски кардиолози, кардиолози за възрастни, инвазивисти, кардиохирурзи, анестезиолози и други специалисти. В световен мащаб, още в началото на века, броят на порасналите пациентите с ВСМ, оперирани и неоперирани, надхвърли броя на децата с ВСМ. В Европа и света, в унисон с тази тенденция, детската кардиология също "порасна", клиниките по детска кардиология се превърнаха в клиники за лечение на структурни сърдечни заболявания, привличайки към екипите от детски кардиолози адултни кардиолози. В България проспахме тази тенденция и продължаваме да делим тези пациенти на деца и възрастни. В момента у нас условия за лечение на тази постоянно увеличаваща се група пациенти има само в НКБ и то основно благодарение на ентусиазма на група лекари.

- Тази имплантация по-добър начин за лечение ли е в сравнение с конвенционалните?

- TPVI е по-безопасна и по-щадяща процедура в сравнение с конвенционалната сърдечна хирургия, с много по-кратък болничен престой и възстановителен период за селектирана група пациенти, отговарящи на критериите за имплантация на пулмонална клапа. За една част от пациентите тя е метод на избор, докато за други сърдечната хирургия е без алтернатива. Но методът не е така популярен, поради факта, че задължително условие за процедурата е интердисциплинарен екип, какъвто до момента съществува само в нашата болница.

- Ще обучите ли на процедурата ваши колеги от други болници?

- Самите ние сме в процес на обучение, TPVI се поставя в присъствието на проктор от чужбина, случаите се дискутират и одобряват предварително, процесът на обучение е дълъг и за да започнем самостоятелно да поставяме TPVI, е необходимо да натрупаме по-голям опит. Тази процедура е добре отиграна в България за транскатетърната имплантация на аортни клапи и много центрове са сертифицирани да го правят, включително имаме и български проктори, които обучават колегите от центрове, започващи сега да усвояват методиката.

- Реимбурсира ли се новият метод в България или пациентите трябва да заплащат?

- Има достъпни няколко системи за транскатетърна имплантация на пулмонална клапа. На този етап има пълна реимбурсация от НЗОК за повечето от тях. За съжаление сумата, която НЗОК заплаща е голяма и тя е поставила редица изисквания, които трябва да бъдат изпълнени, преди да получим одобрение за извършването на процедурата. Времето, което е необходимо за завършване на одобрителния процес от НЗОК не е кратко. За радост тази процедура в изключително редки случаи се извършва в спешен или неотложен порядък, поради което времето за одобрение не е проблем, за разлика от транскатетърната имплантация на аортна клапа, когато процедурата трябва не рядко, да се извършва по спешност. Пътеката е дълга. Първо се налага общо становище на оторизиран от администрацията на болницата сърдечен екип, който разглежда вътрешно случаите и дава заключение дали са подходящи за процедурата. Следва обаче стъпка, която поне в моето разбиране е излишна. Цялата документация на пациента се изпраща на външни експерти от други лечебни заведения, с които НЗОК има договор за експертни становища. Двамата външни експерти трябва да дадат положително становище, за да можем след това да входираме документите в НЗОК, която като последна инстанция ги разглежда и дава одобрение или отказ на базата на представената документация. Чак след като получим одобрение от НЗОК ние реално можем да започнем да планираме процедурата, което е свързано със закупуването на различен и много специфичен консуматив. Виждате сами какъв дълъг път трябва да се измине преди самата процедура. Пътеката е същата и за аортното клапно протезиране.

- Какви са тенденциите в развитието на кардиологията и кардиохирургията за деца и възрастни в света, в този смисъл какво да очакваме в България и в НКБ?
- Знаете ли какви са основните цели към които се стремят всички здравноосигурителни системи:

1. Висок престиж и уважение към медицинската професия.

2. Безкомпромисно високо ниво на здравното образование.

3. Големи инвестиции било то държавни, частни, дарителски и други.

4. Добра здравна инфраструктура.

5. Продължаващо обучение и развитие на медицинските кадри.

6. Превенция и профилактика.

Виждате ли подобни стремежи на българската здравна система? Глобалната тенденция в детската кардиология е нейното "подмладяване" - неродените бебета отдавна вече са обект на нашата специалност и същевременно нейното "остаряване" - грижата за GUCH пациентите. Съвременната детска и адултна кардиология се развиват в посока на минимална инвазивност и при стремеж за висока ефективност. Хибридните процедури (съвместната работа на инвазивни кардиолози и кардиохирурзи) отдавна са стандарт в нашата работа.
Тук имаме да наваксваме много, защото само ентусиазмът на персонала не е достатъчен. Необходими са големи инвестиции: изграждането на хибридни зали (операционна и катетеризационна в една зала). Съвременната инвазивна кардиология и кардиохирургия са високо технологични специалности и ако искаме да сме в крак с новите методики са необходими много средства. Например в инвазивната кардиология има редица интервенции при които използването на 3D ехокардиография в реално време е залегнало в протокола на процедурата. Глобалната световна тенденция акцентира върху качеството на работа. Тук само ще вметна, че болничната система в България отчита само количествени показатели - заетост на леглата, брой операции, брой интервенции и т.н. Няма болница у нас, която да е побликувала на сайта си качествени показатели - смъртност, ефективност на процедурите, усложнения. Още по-широк поглед показва, че съвременната кардиология слага ударението върху превенцията на сърдечно-съдовите заболявания (апропо, нашата страна е на челните места в Европа по смъртност от сърдечно-съдови заболявания). За честта на българската кардиология трябва да кажа, че българското Дружество по кардиология работи по мащабна програма за превенция, която всички се надяваме да подобри сърдечното здраве на нацията.

- Детската кардиохирургия и кардиология у нас периодично се задъхват заради кадровия дефицит, как седят нещата в момента в НКБ - има ли нужда от специалисти и какви?

- Да, дефицитът на кадри е факт в детската кардиология, ние сме били изправяни неколкократно пред заплахата да прекратим нашата дейност заради тежък дефицит на медицински сестри. Недостигът на медицински сестри е глобален проблем за Европа и света. Всяка страна в Европа намира различни пътища за справяне с проблема. Аз не претендирам да знам решението на този проблем за здравната ни система, но липсата на дългосрочна политика на държавата в тази насока е плашеща.

Справянето с кадровия дефицит изисква проблемът да бъде разделен на две части: Общия дефицит на специалисти по здравни грижи - това е прерогатив на държавата и изисква дългосрочна политика, от която няма и помен и дефицита на медицински сестри по места, това е проблем който трябва да решават болничните ръководства и началниците на съответните звена. В България, към 2022 година са регистрирани 341 заведения за болнична помощ, с над 52 000 болнични легла и още над 2000 заведения за извънболнична помощ. Всички тези здравни заведения използват кадровия ресурс, който държавата "произвежда". Решението е просто: първо - здравна карта, която да даде ясна представа за здравните нужди на населението и редуциране на болничните заведения до необходимия брой и второ - "производство" или внос на необходимия брой медицински специалисти. Честно казано решаването на недостига на медицински сестри по места е доста по-сложен проблем, защото изисква задълбочен анализ на проблема, мениджерски умения, умение за работа с хора и персонална отговорност за кадровото осигуряване.