Левкемиите – голямото предизвикателство

Системата на специализации у нас не е съвършена и тя трябва да се промени, казва проф. Георги Михайлов

Силвия
Николова
silnikol@gmail.com

- Вторият симпозиум, организиран от Националната болница за лечение на хематологични заболявания, се проведе на 16 октомври в София. Всяка година той е посветен на отделни фрагменти от структурата на терапевтичната стратегия при хематологичните заболявания и в частност на онкохематологичните заболявания. Тази година темата беше посветена на левкемиите. Те са различни по своята степен на биологична агресия страдания, които се класифицират чрез различни ракурси - остри и хронични, миелоидни или лимфоидни, но самите категории са много условни. На практика включват огромен брой заболявания. Благодарение на напредващата диагностика са оказва, че и лимфобластната, и миелобластна левкемия са цяла палитра от заболявания, влияещи се от множество, най-вече генетични фактори. Тук искам да отбележа, че в последните две – три десетилетия точно генетичният фактор се оказа един от решаващите, който прави тази палитра толкова широка. Изследванията показват, че наследствеността е от огромно значение както при диагностиката, така и при лечението на тези заболявания, тъй като кръвната тъкан е изключително пластична. Като обем в човешкото тяло, тя е около 1/10 от теглото на организма. Като количество клетки, са 80% от същият този човешки организъм, а той се състои от 40 трилиона клетки и почти 40 трилиона бактерии. Казано накратко, от тези 40 трилиона клетки 80 на сто са кръвни, но те са само 10% от теглото. В човешкия организъм има 100 000 км кръвоносни съдове, колкото е два и половина пъти обиколката на земята. Има и 150 000 км нервни окончания. Двете тъкани - нервната и кръвната са, които осигуряват индивидуалността и защитата на чудото човек от цялата околна среда. Понеже това са огромни обеми на производство, във всяка секунда се образуват 2 млн. нови кръвни клетки. Друго такова производство в света няма. Това, което представлява човешкият организъм и в частност кръвната тъкан, е едно биологично явление, нямащо равно на себе си. Същевременно, това са сложни клетъчни феномени, каскади от обменнни вериги в тях и инкорпорирана генетичност. Това е чудото на света – човекът. И тук няма как да не отбележа, че кръвната тъкан е много интересна като феномен на модел на злокачествено заболяване, тъй като тя е изключително пластична, много експлозивна, като обмяна и биологично обновяване на клетките. Затова съвременната онкохематология представлява копието на съвременното антитуморно лечение. На полето на хематологията са се формирали всички съвременни течения на антитуморната терапия – таргетна терапия, имунотерапията, трансплантацията на клетки, включително и новият вид трансплантации – CAR-T терапията. Всичко това се развива именно на базата на съвременната онкохематология, след което се насочва към всички други областни на антитуморното лечение и при солидните тумори, а даже и автоимунни заболявания.

- В последните години сякаш с особена актуалност се откроява генетичният фактор за хематологичните заболявания. Какво означава това, че диагностиката е станала по-добра и открива генетичната заложеност, или самата генетична заложеност се е увеличила?

- Всеки човек е уникален, няма двама еднакви по света. И откритията в областта на генетиката са много и изключително важни в последните десетилетия, защото те показаха реалната възможност от включването на подобен тип заболявания, както и за техния терапевтичен контрол. Тези явления са взаимно свързани. Със задълбочаването на диагностичните възможности се разкриват все повече и повече фактори, подсказващи огромното значение на генетиката за развитието на човешкия организъм, за неговото остаряване и в крайна сметка, за неговата кончина.

- Какво представлява картитерапията – новата надежда, която вече се прилага по света? Доколко възможно е прилагането и у нас?

- CAR-T терапията ни показаха в Сан Франциско преди 16 години, а от 2018 г. е утвърдена FDA от EMA като конкретна лекарствена терапия. Това са клетки, приемани за лекарствени средства. Те се произвеждат от определени специализирани компании в света. Най- общо, тя представлява клетки, извлечени от самия пациент по съответна технология, известна на хематолозите отдавна - цитафереза. След това, с помощта на различни методики в тях се вкарват антитела, които могат да разпознават туморните клетки. Когато отново се върнат в организма на болния, те започват да унищожават тези туморни клетки. Има различни типове CAR-T терапии. Има утвърдена, стандартизирана CAR-T терапия, като няколко фирми в света вече произвеждат съответните лекарствени продукти. Има академично опити в отделни големи държави, като кралство Испания, Германия, Великобритания, на базата на собствени проучвания да правят в университетите такива продукти за определен кръв от заболявания. Те обаче не се използват масово. Освен това са и много скъпи. На пръв поглед изглежда, че са по-евтини, защото не се купува фабричен продукт, но на практика ускъпяването идва от инвестицията за производство на местна почва. Такива инвестиции не са по силите на България. Пример за това е кралство Испания, където бяха инвестирани от държавата множество, десетки милиони евро. Такава възможност у нас на този етап не съществува. Ние би трябвало да започнем да работим с фабрични продукти, които са вече произведени и утвърдени. Като болница, работим над две години за въвеждане у нас на CAR-T терапията. Изпратихме на двама предходни здравни министри, на проф. Хинков и на д-р Кондева, програма за въвеждането на CART-T терапията. Тези програми би следвало да са запазени в МЗ. Не знаем, защо досега този въпрос не се дискутира, но ще търсим възможност да го направим с новото ръководство на министерството. Ние имаме ясни виждания за програма, контакти с центрове за CAR-T терапия в Хърватска, Чехия, Швейцария. За да се практикува тя у нас, е необходимо да се осигури внасянето на съответните клетъчни продукти от съответните фармацевтични фирми-производители. Както вече казах, те са стандартизирани като лекарства. Това трябва да се случи в близко обозримо време, защото наистина изоставаме.

- Къде в Източна Европа се ползва CART-терапията?

- Центрове съществуват в Хърватия, Гърция, Турция. От всички европейски държави тя все още не се прилага само в пет - Латвия, Литва, Люксембург, Исландия, България. Но, ако другите изброени в този списък са със население под един милион, то България е с 6,5 млн. души и е абсолютно наложително да има свой център, тъй като имплантиране на пациент в друга държава е много трудно, а приложението на технология се разраства непрекъснато. Смятам, че в следващите 12-20 месеца ще разрешим и този въпрос. Ако не успеем това да се случи, то със сигурност ще изоставаме от следващите технологии, които вече навлизат в медицината, тъй като трансплантационната технология е технология, която подвига нивото на здравеопазването на цялата държава.

- Извън новите технологии обаче, у нас остават и стари проблеми, като например тези на специализантите, които отново преди дни протестираха този път за по-ясен прием и път на самите специализации, а не само за заплащане. Имат ли те основание?

- Колегите, безспорно, имат основание за тези свои искания. Аз, като човек, който шест години съм бил депутат в парламента, съм наясно с техните проблеми и неведнъж съм излизал в тяхна защита. Системата на специализации у нас не е съвършена и тя трябва да се промени. В държави като Франция, Великобритания, Испания, Германия те са централизирани. Тази система е централизирана. Тя е извадена от властта и автономията на отделните университети, което за конкретното явление специализация на висшите медицински кадри не помага, тъй като специализацията има за цел, освен всичко друго, да осигури здравни кадри на територията на цялата страна. Чрез сегашния контрол на специализацията, осъществен чрез автономията на университетите, се изкривява цялата специализационна система. В споменатите страни, тя е централизирана и под ръководството на държавата. За годините, в които един млад лекар специализира, излиза напълно подготвен не само в своята специалност, но и по всички останали въпроси на спешната медицина. Така той е адекватен в критична обстановка. В медицината човек не може да бъде хирург само на едната ръка, а трябва да е запознат и да може в спешни състояния да реагира така, както се изисква. У нас това не се случва. За съжаление, някои от програмите за специализация не включват нищо друго, освен тясната специалност. Въпросът със специализациите е много деликатен, защото както казах, някои от университетите ревниво пазят своята автономия и възможността си да разпределят специализанти. Това изкривява изцяло модела на специализациите в България. Към това ще посоча, се сме страна с 6,5 млн. души, а медицинските факултети и университети общо са седем. Париж е град с 11 млн. и само три медицински университета. То е като в онзи виц, в който мъж настъпва друг в автобуса. Обръща се към него: „Простете, извинете ме, г-н професоре". А другия: „Няма нищо, но как разбрахте, че съм професор?". Първият: „Ами у нас всеки втори е професор. Аз не съм, значи Вие сте".

- Остойностяването на труда в здравната система у нас е трън в петата на мнозина управляващи я досега. Дали, ако то се случи, ще се намали разпиляването на лекарски и сестрински труд на няколко работни места?

- Разбира се, че ще се намали. И по този въпрос сме спорили в парламента. Тези, които печелят от здравния бизнес чудовищни суми, не дават и дума да се изрече за промяна на системата на финансиране. Тя не може да почива на оборот, защото това е и социална дейност. Никъде в Европа няма лечебно заведение, което да е търговско дружество. Има частни, но те се контролират от частни здравни каси. У нас всички – и частни, и държавни, и общински са закачени на единствената Национална здравноосигурителна каса. Къде другаде има такова чудо?! Ето защо няма пари. Те не отиват при лекарите, при медицинските сестри, а кой знае къде. Докато не се направи един сериозен обществен дебат в рамките на няколко месеца, докато не се направи лекарска камара към парламента, все ще говорим, че в здравеопазването се наливат пари, но всички са недоволни. Тук отбелязвам, че е нужна лекарска камара, а не БЛС, защото той е своего рода профсъюз и не може да се занимава с нови технологии, тяхната оценка и въвеждане в практиката. Българският лекарски съюз има място в живота на лекарите, но не може да решава всички техни проблеми. Затова във всички страни в Европа има Лекарски камари, в която са конституирани доказани специалисти и те дават своето мнение. Дори под влиянието точно на Лекарската камара в Полша е приет Закон за развитието на онкологичната здравна помощ. Всяка година, независимо кой управлява страната, се отделят средства за онкологично болните. Тази помощ там сега е много повече развита, отколкото в много други страни в Европа.

- Казвате, че в Европа болниците не са търговски дружества. Как виждате едно по-различно финансиране, в което да влиза и трудът и редица други неща, които сега не са включени в клиничните пътеки?

- Някои сочат диагностично-свързаните групи, но те вече остаряват като модел. Съвременната медицина много се дигитализира. Въпросът за начина на финансиране на системата също е въпрос на задълбочена дискусия между застрахователни компании, здравноосигурителни компании, лечебни заведения, Министерство на здравеопазването, НЗОК, НОИ и политически партии, в която да се намери сечението, което да стабилизира здравната система.

- Често говорим за остойностяването на труда, но някак си встрани остава въпросът за качеството на медицинските услуги. Не смятате ли, че той трябва да бъде поставен на предна позиция?

- Това е много важен въпрос, но той е нож с две остриета. В здравеопазването има звена, в които рискът от загуба на пациенти е огромен. Ако ние елементарно се отнесем към проблема качество, можем да направим такива бели в оценката на ефективността, че да разрушим и това, което години наред сме градили с много любов.