Как да защитим правата си пред НЗОК чрез жалба

Практическо ръководство за подаване на сигнали при нарушения в медицинската помощ дават експертите от осигурителната институция

Какво е жалба и кога можете да подадете такава?

Жалба е писмено възражение до директора на съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК). Подава се когато смятате, че при получената извънболнична, болнична медицинска помощ или дентална медицинска помощ е възникнал проблем, който може да се отнася за отчетена, но неизвършена дейност; за получена некачествена медицинска помощ, за отказан достъп до медицинска помощ или документация, за изискване на парична сума без правно основание.
В Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е регламентирано, че задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК), когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказана медицинска помощ. Жалбата се подава, като в нея се описват причините и се посочва в какво се състои съответната нередност, неизпълнение на задължение или нарушение.

Къде и в какъв срок се подава жалбата?

Жалбата може да се подаде на място в приемната на съответната РЗОК/НЗОК, по пощата, чрез системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ), ако разполагате с личен електронен подпис или по имейл. Няма пречка да подадете жалба и през управителя на НЗОК. По правилата на НРД жалбата трябва да се подаде в срок до 7 дни от установяване на основанието (т.е. от момента, в който сте разбрали за проблема).

Преди да подадете жалбата има ли смисъл да говорите с лекаря от лечебното заведение?

Винаги е добра идея първо да опитате да решите проблема директно с изпълнителя на медицинска или дентална помощ. Ако не постигнете яснота или удовлетворение, тогава може да подадете жалба до Здравната каса, след което при наличие на правно основание се стартира официалната проверка от институцията.

Какво трябва да съдържа жалбата и как да я напишете?

Най-важното е жалбата да е кратка, конкретна и подкрепена с факти и документи. Жалбата има задължителни реквизити:
- Адресат (До: Директора на РЗОК – (посочва се коя РЗОК). Тя трябва да е адресирана до директора на съответната Регионална здравноосигурителна каса, на чиято територия лечебното заведение или лекарят извършват дейността си. Например: В случай, че подавате жалба срещу общопрактикуващия си лекар (ОПЛ), чиято амбулатория, в която извършва дейност, приема пациенти се намира в гр. Сандански, следва да адресирате жалбата си до директора на РЗОК Благоевград, защото горецитираното населеното място е към област Благоевград.
- Вашите данни: три имена, имената на изпълнителя на медицинска/дентална помощ (лекаря/лекаря по дентална медицина), адрес за кореспонденция, телефон и имейл.
Важно е да се знае, че вашите лични данни и контакти са необходими на контролните органи на Здравната каса, за да извършат необходимите действия по проверката и при необходимост да се свържат с Вас за изясняване на обстоятелствата по подадения сигнал.
Важно е също да се знае, че анонимни жалби обикновено не се обработват, защото не може да се идентифицира подателя.
- Излагане на проблема.
Необходимо е кратко да опишете случая, като е добре да посочите следните конкретни обстоятелства:
- Датата (ако я помните), на която е възникнал проблемът.
- Населеното място и адрес на лечебното заведение.
- Името на лечебното заведение от болнична, извънболнична медицинска помощ или дентална помощ и името на лекаря, срещу когото инициирате жалбата си.
- Описание на възникналия проблем - какво е направено или какво не е направено с приложени доказателства, които могат да бъдат медицинска документация като епикриза, направления, рецепти или финансови документи, като фактури и фискални бележки.
- Дата и подпис.