Без палиативна медицина няма място за асистирана смърт

Когато тези грижи отсъстват, а пациентите преживяват тежкото си състояние в претоварени и ограничени болнични условия, да предлагаш „смърт с достойнство" звучи цинично, казва д-р Гизем Янчева

- Д-р Янчева, към момента медицински асиситиранат смърт е разрешен в държави като Канада, САЩ, Белгия, Нидерландия, разговори се водят в Англия и не само. Ознанчава ли, че това е тема на по-високо развитите общества и защо?

- Да, темата за асистираната смърт се разглежда сериозно в по-развитите общества. През последните години и Испания прие законодателство, позволяващо асистирана смърт при строго определени медицински критерии. Във Франция и Англия също се води активен обществен и политически дебат по тази тема. В Германия няма приет закон, който изрично разрешава асистираната смърт. Въпреки това, с обявено постановление от 2020 г., правата на личността включват правото на самоопределена смърт, както и възможността човек да потърси помощ за това решение. Общото между тези държави е, че поставят високо индивидуалната автономия и правото на личен избор, включително относно края на живота. Те разглеждат този въпрос не само като медицински, но и като въпрос на човешко достойнство, където изборът как да умреш може да бъде част от достойния живот. Освен това, тези държави разполагат с добре развити системи за палиативна грижа, етични комисии и ясни законови регулации, които позволяват такава практика при строги условия и контрол. Това обаче не означава, че „по-малко развитите" държави или общества не се интересуват от темата. Просто там фокусът често е върху достъпа до основна грижа, лечение и оцеляване.

- Има ли място подобна тема в държава като България?

- Тази тема заслужава внимание, но за съжаление все още не е навлязла в обществения дебат. Темата остава избегната и в известна степен се счита за „табу". Съществуват редица фактори, които затрудняват въвеждането на тази тема в страната ни, включително религиозни и културни нагласи, страх от злоупотреби и ниското доверие в институциите. Освен това, в България липсва добре систематизирана мрежа от здравни, палиативни и психосоциални грижи, което прави обсъждането на асистираната смърт още по-чувствително.

Но много скоро вероятно ще чуем за ново развитие по темата, тъй като на конференцията беше споделено, че ще бъде изпратена анкета до всички европейски държави с цел да се добие представа за техните перспективи и нагласи по въпроса за медицински асистираната смърт.

- Кои са плюсовете на асистираната смърт?

- Асистираната смърт предоставя на лицето възможността да запази контрол и достойнство в последните дни от живота си, като се избягва пълната зависимост от грижи или личностна деградация, причинени от болестта. За много семейства това е по-приемлив начин за техния близък да си отиде от живото спокойно и доброволно, вместо да са свидетели на неговите страдания и да преживяват с него дългото и болезнено умиране. Това също така предотвратява тайни и рискови самоубийства, тези актове, които често са внезапни, насилствени и дълбоко травматизиращи за близките, оставяйки чувства на вина и много неизказани въпроси.

- А минусите?

- Има риск от социален натиск, при който засегнатите могат да се почувстват като тежест за близките си и да изберат смъртта. Съществува възможност уязвими хора да прибягнат към асистирана смърт поради липса на грижа, подкрепа или достъп до лечение, а не защото страданието е нелечимо и необратимо. Също така съществува и риск от злоупотреба със системата или липса на контрол.

- За каква част от обществото тази възможност трябва да е достъпна – за хора с тежки и неличими страдания или само за терминално болни? Може ли в този обсег да попадат хора с психични заболявания и защо?

- Законите, които позволяват асистирана смърт в страни като Канада, Нидерландия или Белгия, обикновено я ограничават до хора с терминални, нелечими заболявания, при които се очаква смъртта да настъпи в обозрим срок. В тези случаи страданието е значително, а загубата на автономия – осезаема. Изборът е между продължаване на страданието и възможност за смърт с достойнство.

Темата за асистираното самоубийство при хора с психични разстройства е изключително „гореща" и чувствителна за психиатрите защото нашата професионална мисия е да лекуваме хора със суицидно поведение, да възстановяваме волята за живот, а не да приемаме края му като терапевтичен изход. Тя беше обект на официален дебат по време на 33-тата конференция на Европейската психиатрична асоциация (ЕПА) под заглавие: „Трябва ли да разглеждаме асистираното самоубийство като клинично и етично значима възможност за хора с психични разстройства?". Но пак в Белгия и Нидерландия асистирана смърт при хора със сериозни психични разстройства, които са хронични и резистентни на лечение, вече е възможно при строго определени условия. При такива лица често се поставя под въпрос критичността и способността за автономно решение, затова контролът и условията са много строги; оценки от психиатри за пълна психическа компетентност, консултация с независим лекар, изчаквателен период и други.

- Асистираната смърт абдикация ли е на обществото да се справи с проблемите на хората с тежки заболявания?

- Легализирането на асистираната смърт може да се възприеме като абдикация – че обществото отказва да се бори за живота и страданието на най-уязвимите лица. Въпреки това, аз вярвам, че това не означава отказ или оттегляне от отговорността. Когато медицината вече не лекува, а удължава страданието, когато "да живееш на всяка цена" представлява оцеляване в болка, медицински асистираната смърт става опция. Асистираната смърт не заменя палиативната грижа, не отменя моралното задължение за облекчаване на болката и не заменя лечението. Тя се предлага там, където всички други възможности са изчерпани. Но най-важното е – всички възможности трябва да бъдат изчерпани, преди този избор изобщо да бъде поставен за обсъждане.

- Може ли държава, без добре развита здравна и социална система, да въведе подобна практика?

- Всички държави, които са приели евтаназия или асистирана смърт със закон, имат добре развити и систематизирани социални и здравни грижи. Те предлагат висок стандарт в палиативната медицина, психосоциалната подкрепа и достъпа до качествено лечение. В страни, където тези грижи отсъстват – където палиативната медицина е недоразвита, а пациентите преживяват тежкото си състояние в претоварени и ограничени болнични условия – тогава да предлагаш „смърт с достойнство" звучи цинично, ако не си осигурил преди това живот с достойнство. С една дума „не".

- В личен план подобен избор се явява като смелост или като малодушие?

- Смелост. Да поискаш помощ е едно от най-трудните и най-смелите действия, които един човек може да предприеме. Смелостта не винаги означава борба на всяка цена. Понякога тя се проявява чрез отстъпване, съзнателно дистанциране от трудностите и признаване, че границата е достигната и личността желае тази граница да бъде уважена.

- Кое кара човек да пристъпи към подобно репение – физическото или душевното страдние?

- И двете. Човекът не е разделен на тяло и душа – страданието е цялостно. Дори когато началото е чисто физическо – болка, загуба на автономия, необратимо влошаване – то почти винаги се прелива в психично страдание. Когато човек страда физически ден след ден, това оставя отпечатък и върху психиката – появяват се страх, тревожност, отчаяние, безнадеждност, виновност, усещане за изолация и загуба на достойнство. Лица с тежки психични разстройства често развиват множество соматични заболявания именно защото не се грижат за себе си. Те пренебрегват основни нужди като хранене, хигиена, прием на медикаменти и проследяване на хронични заболявания. Това води до влошаване не само на психичното, но и на физическото им здраве. Тялото страда заедно с психиката, и обратното.

- Какво би могло да даде смисъл на човек в подобен момент да продължи напред, а не да избере края?

- Страданието, физическо или психическо, има разрушителна сила и може да отнеме всичко от един човек. Хората, които стигат до мисълта за асистирана смърт, не търсят самата смърт, те не искат да „умрат", те искат облекчение от страданието, което вече не са в състояние да понасят. Понякога, това което може да даде смисъл, е връзката или подкрепата. Нещо или някой, който помага на човека да не бъде сам в страданието, не за да го премахне, а за да го сподели и просто да остане с него ... до края.

И анкетата*

"Перспективи за асистирано самоубийство в здравеопазването"

Тук споделям част от данните, които представих на 33-тата конференция на Европейската психиатрична асоциация (ЕПА). Тези резултати, разбира се, са предварителни – особено по отношение на възрастовото разпределение. Възрастовият профил на участниците се различава осезаемо от този на цялостната здравна общност, което би могло да повлияе както на нагласите, така и на интерпретацията на резултатите. Всички настоящи изводи следва да се разглеждат с повишено внимание, като се има предвид техният предварителен характер и възможността за промяна на резултатите на по-късен етап от проучването. Анкетата включва още много въпроси и започват да се очертават редица интересни тенденции, които ще станат по-ясни с напредването на анализа.

По възрастова група

Интересното е, че се очертава ясна тенденция, свързана с възрастта – с нарастването ѝ се променя и причината за отказ от подкрепа. Моето тълкуване е, че колегите с по-дълъг професионален опит са виждали повече страдащи пациенти и съответно тяхната загриженост е фокусирана не толкова върху етични или религиозни причини, а по-скоро върху възможността
от злоупотреба със системата.

Запознати ли сте с концепцията за асистираното самоубийство?

На този въпрос положителен отговор са дали над 60% от анкетираните. Впоследствие обаче, поне според впечатленията ми от колеги, които познавам, много от тях всъщност са имали предвид евтаназия. Важно е да отбележа, че когато някой избере отговор „не", се появява обяснителна страница, която разяснява разликата между евтаназия и асистирано самоубийство, за да сме наясно с терминологията.

Смятате ли, че асистираното самоубийство съответства на етичните принципи в здравеопазването?

На този въпрос положителен отговор дават малко над 20% от участниците, а отрицателен близо половината. 

Смятате ли, че помагането на пациент да умре е в конфликт с Хипократовата клетва (етичният принцип „Не вреди!")?

Тук си струва да припомним, че ние, лекарите, се заклеваме още преди да получим дипломата си: „Никога и никому няма да препоръчвам употребата на отрови и ще отказвам да давам на когото и да било подобно нещо". Интересното е, че водещият отговор в анкетата е „не" или „не съм сигурен" – общо 53%. В проучването участваха и доста студенти по медицина и хора, свързани със здравеопазването и от друга страна, можем да тълкуваме този акт не като насочен към причиняване на вреда, а по-скоро като опит за облекчаване на страданията .

Смятате ли, че асистираното самоубийство трябва да бъде законово разрешено за психиатрични пациенти?

На въпроса „Смятате ли, че асистираното самоубийство трябва да бъде законово разрешено за психиатрични пациенти?" виждаме, че отговорите „не" и „не съм сигурен" съставляват около 70%. Това не ме изненадва – ако трябва да съм искрена, аз очаквах процентът да е още по-висок. В световен мащаб и самите лекари са силно разединени по темата, в едната или другата крайност. Най-голямото притеснение обикновено е свързано с въпроса дали желанието за смърт не е просто симптом на самото психично заболяване. Темата е наистина много „гореща" /hot topic/ за психиатрите. В една от обучителните програми, в които участвах, свързана със суицидология, се отвори сериозен дебат точно по тази тема. Колеги от Нидерландия споделиха, че първият случай на асистирано самоубийство при психично болен пациент в страната им, е била жена на 23 години, с диагноза параноидна шизофрения, с тежко протичане и лоша прогноза. Въпреки, че в страната им хората като цяло имат високо доверие към здравната система, този случай предизвикал много дискусии. Семейството ѝ така и не успяло да приеме взетото от младата жена решение.

Каква е основната ви загриженост относно легализирането на асистираното самоубийство?



Смятате ли, че в случай, че асистираното самоубийство е законово разрешено, здравните специалисти следва да имат правото да откажат участие в процедурата по лични причини?

На този въпрос 94% от участниците в анкетата дават положителен отговор.Този процент включва както колеги, които по принцип подкрепят идеята, така и такива, които са против. И според мен така трябва да бъде – дори и да сме съгласни, това не означава, че трябва да участваме лично в процеса. Историите, споделени от колеги в държавите където асистираното самоубийство е законово позволено, показват, че дори само подписването на документ или издаването на рецепта носи огромна емоционална тежест – чувство на вина, вътрешен конфликт, усещане, че постъпваш погрешно, дори когато си убеден, че това е желанието на пациента.
* Всеки желаещ може да вземе участие в анкетата, като я попълни на този линк.