Бюджетът на НЗОК е в режим на свободно падане

Ако не се приеме механизъм за контрола му, то 2025 ще бъде годината с най-страшния дефицит на фонда, казва доц. Васил Пандов

- Доц. Пандов, подадохте питане към КС за това кога изтича мандата на управителя на НЗОК, защо?

- Да, внесохме искане до КС за тълкуване, което касае и казуса с управителя на НЗОК. Питането ни е, когато някой е отстранен предсрочно от длъжност, която заема в така наречените регулатори, какво се случва с мандата му, ако неговото отстраняване бъде обявено за противоконституционно, какъвто беше случаят със Станимир Михайлов. Тоест, този период, в който е бил неправомерно отстранен, зачита ли се за част от мандата му. Такъв случай вече имаше в КС, един от по-скорошните беше, когато избраха конституционни съдии в края на 2023 г., а през 2024 г. КС много бързо се произнесе, че със своето решение НС не може да удължи мандата на конституционните съдии. Това е така, защото има критерии, по които той се определя и това не става според желанието на законодателя. В този смисъл, искането ни към КС е на обратно – когато законодателят извърши някаква незаконно отстраняване, не му ли се предоставя правото да скъсява мандатите на определени органи, както е в случая с НЗОК.

- Очаквате ли това искане по някакъв начин да промени развоя на процедурата, която вечерта официално стартира?

- Както видяхме, управляващото мнозинство не се съобрази с нашия призив да не се бърза с тази процедура, тъй като законът за здравното осигуряване казва, че даже мандатът да се счита за изтекъл, управителят продължава да изпълнява длъжността си и няма никакъв вакуум, тоест можем да изчакаме решението на КС. В противния случай ще имаме избран управител, който, ако КС се произнесе, че мандатът не е изтекъл на 12 март, отново ще е с порок, и ще влезем в един кръг, отново да се иска установяване на противоконституционност. По този начин ще има несигурност в управлението, на новия управител, който и да е той. Но както видяхме, вероятно има някаква договорка за разпределение на различните регулатори и тя е в ход.

- Какво според вас налага това бързане – само разпределението на постовете или има и друго?

- Едната причина разбира се е разпределението на регулаторите, а другата се видя още миналата година април, когато Михайлов беше освободен по този комичен начин, а именно – че ГЕРБ желае да установи свой контрол върху НЗОК. И ако не бяха тези действия от април м.г. бих казал, че всичко е само заради изтичането на мандата. Но помним, че имаше и известно напрежение, когато КС възстанови Михайлов. Тогава НС беше доста колеблив дали да му гласува договора за управление, тоест от всички тези обстоятелства се вижда, че управляващите не желаят Михайлов да не е в НЗОК, може би се притесняват от контрола, който той обявява, както и мерките, които предприема.

- Какво конкретно имате предвид?

- Например, контролът в реално време върху отпускането на лекарствата е нещо, което е напълно в правомощията на управителя на НЗОК и той успя да го договори с БФС и БЛС.

- Но вече има отпор срещу тази мярка сред част от фармацевтите, опасявате ли се, че тя би могла да отпадне след 12 март?

- Разбира се, всичко е възможно, включително да падне и това, което той въведе като контрол на повторните хоспитализации. Едно от първите му действия след връщането му на работа бе да провери с ИО базите данни с повторните хоспитализации. Касата започна да разпитва всеки един пациент каква е причината за тях. Декември имаше изслушване в НС за дефицита на НЗОК и тогава се изнесоха данните от контрола, който последното тримесечие беше стигнал до най-високата си точка в годините. Ставаше дума за над 20 млн. постъпления в НЗОК от контролна дейност.

- Да, но на фона на над 3.5 млрд. лв. за болнична помощ, 20 млн. не звучи ли малко?

- Проблемът с тези 3.5 млрд. е, че трябва да се предприемат допълнителни действия, за да се подобри контрола. Голяма част от изкривяванията са напълно законни. Затова Михайлов започна преговори с БЛС процедури, при които има разлика в цената, да се сложи лимит за по-скъпите или след определен брой случаи да се заплаща част от цената. През 2022 г. вече договорихме такива мерки, които са на база медицинските данни и самите лекари са наясно, че не всички пациенти, преминали по по-скъпите пътеки са отговаряли на изискванията за тях и това може да се заложи като критерии в НРД.

Друго, по което работи Михайлов и ние ще го предложим като законодателна промяна е, да се даде достъп в реално време на контрольорите до данните в една болница. Сега служителите в НАП виждат в реално време какви операции се извършват в едно заведение, когато са в него. А тук, където става за много по-скъпи дейности, които се плащат с нашите осигуровки, служителите на НЗОК нямат един таблет, за да видят къде са Х и У, за които виждат, че са приети сега. Това е едно от нещата, по които Михайлов работи, но не знам дали ще се довърши, а са нужни едни 300-400 таблети и регулация в ЗЗО, че контрольорите имат право в реално време на достъп до досиетата на пациентите в НЗИС.

- Все по-често виждаме необясними ръстове на дадена дейност за определен регион или дори болница в рамките на година, защо сега сякаш НЗОК плаща без да провери причините - нужни ли са нормативни промени тук?

- Това е анализ на риска и той може да се генерира от базите с данни в НЗИС по съответните формули. Към момента НЗОК прави проверка на конкретни лечебни заведения, когато някой й обърне внимание. Тази година вие изнесохте данни в редица области и ЛЗ, за които аз ще поискам контрол от НЗОК. Но генерално темата е свързана с това по медицински данни какви са нормалните обеми, които се очакват и да се въведе методика за анализ на риска. Трябва да има система, при която при отклонения, контролните органи да получават известия и да действат. НАП имат такава система. Тя подава сигнал, че има високорискова стока, която е преминала през митница и те правят проверка. По същия начин би трябвало да се направи и за ЛЗ. В областта на контрола би могло да се направят много неща, но това, от което бихме имали нужда спешно е механизъм за контрол на разходите на НЗОК.

- Защо това е най-спешното според вас?

- Защото всички знаем,ч е сега НЗОК няма нито един механизъм, по който чисто финансово да контролира разходите си. Механизмът, който отмени КС с твърдо фиксираните обеми за болничната помощ, вече липсва. В това решение има известна логика, но то не забранява касата да въведе други механизми, които счита за подходящи. В другите държави има различни практики, например при надвишаване на даден обем освен проверките, които се правят, има и намаляване на цените, понякога то засяга само преките разходи за мецицински изделия, консумативи и лекарства. Декември, с изслушването на д-р Галя Кондева исках да обърна внимание на НС, че ако не се приеме такъв механизъм, то 2025 г. ще бъде годината с най-страшния дефицит на НЗОК.

- Но в момента такъв механизъм има в НРД, просто той не сработи заради БЛС, дали ще се въведе друг без тяхното съгласие?

- Така е, сега има механизъм, той беше заложен 2022 г, когато увеличихме драстично цените на КП с 30% и този механизъм трябваше да гарантира някаква защита и предвидимост на бюджета. Той беше разменната монета – увеличение срещу индексация на цените. Но той се прилага само със съгласието на БЛС, разбирам и тях, защото те защитават правата и интересите на лекарите, и не искат да ги оставят без възнаграждение. Но, ако такъв механизъм се заложи в ЗЗО, сигурно ще сработи, въпреки че вероятно отново ще се обжалва от определени болници в КС. През 2023 г. ние предложихме едни минимални гаранции, за да не се стига до преразход, едни от тях бяха касата да не сключва договор с нови болници или дейности, освен такива, които са уникални за страната или са в областта на педиатрията, но беше отхвърлено в зала. Тогава дори чух от колегите в ГЕРБ, че това било социализъм да ограничаваш преразход с несключване на нови договори. Имахме още едно предложение за ограничение, което също беше отхвърлено. Ние пак можем да ги предложим, но съм скептичен, че ще се приемат. Бюджетът на НЗОК в момента е в режим на свободно падане, защото законодателят не намира воля да внесе някаква регулация. Със сигурност оперативните органи на НЗОК имат ограничени правомощия и е нужна законодателна намеса, която да се случи с приемането на бюджета за 2025 г.

- А какво се случва с новия бюджет?

- Нямам никаква идея, знаем, че трябва да е внесен този петък, но нито съм видял да е насрочено заседание на НС на НЗОК, нито друго. Въпреки това не очаквам да има голяма промяна в макрорамката на бюджета, защото той се прави на база очаквани приходи, а те бяха с 1 млрд. повече в сравнение с м.г. Помня, че половината от тях отиват за болнична помощ, а както знаем тя ще започне със 156 млн. на минус. Тоест, даже да дадем половин милиард само за болници, около 30% от тях вече са изхарчени, а останалите при тези темпове на дейност, в края на годината преразходът отново ще бъде толкова, а може би и повече. Тоест, в болничната помощ няма как да има увеличение на цените на КП, ако не се сложи механизъм за преразход на обемите. А в следващите години НЗОК няма да има толкова голям ръст на бюджета си, защото той е функция на ръста на доходите, а те вече няма да се увеличават с тези темпове. Затова и прогнозата на МФ е, че бюджетът на касата ще расте вече не с по 1 млрд., а 400-500 млн. Тоест, нужни са спешни мерки сега и чакаме предложенията на управляващите.

- Все пак вие какви политики ще отстоявате?

- Първо трябва да видим и как е структуриран бюджета. Това, което видяхме от служебното правителство е механично разпределение на ръста на средствата между различните дейности. Надявам се новият проект да не е такъв и в него да има така нареченото обръщане на пирамидата, където превес има финансирането на извънболничната дейност, като това финансиране трябва да бъде за нови дейности за превенция и профилактика. Например, всеки един пациент, който отива на преглед, НЗИС да подава данни за кои заболявания е рисков и на какви изследвания трябва да се прати, а личният лекар да получава допълнително плащане, ако го изпрати на всички тях. Заради подобни политики миналата година профилактичните прегледи стигнаха до 60%.

При всички положения ние ще направим предложения за повече средства в извънболничната помощ, профилактика и превенция, както и за достъпа до лекарствени продукти. Увеличаването на процента реимбурсация на лекарствата за ССЗ струваше по предварителни разчети 36 млн., но заради начина на заплащане на медикаментите на аптеките се наложиха някои корекции и допълнителни разходи. Но благодарение на промяната 30 000 повече пациенти са обхванати от лечение на ССЗ, като от тях 10 000 са в трудоспособна възраст и приносът за бюджета от тези лекувани 10 000 души е 2.5 млрд. Отделно има намаляване и на хоспитализациите, свързани със ССЗ, макар и не голямо. Всичко това означава, че промяната е била добра и ще държим подобни политики да бъдат развити и финансирани и занапред.

- Отново предложихте да се въведат търгове и за частните болници, когато работят с НЗОК, какви ще са последиците за страната ни от страна на ЕК, ако не го направим?

- Първо искам да кажа какви са последиците на национално ниво. Знаете, че заради липсата на тези търгове се въведе правилото за среднопретеглената цена, до която касата плаща онколекарствата, но ефектът от нея е под 2 млн. за 6 месеца. Тоест, ние виждаме, че ефектът не е достатъчно голям, докато правилата, които предлагахме ние, щяха да доведат до много ефект от около 60 млн.

Колкото до процедурата на ЕК срещу България за това, че не сме въвели обществените поръчки, тя не е спряна и продължава. Имаше много публикации, в които се коментира едно определение от Съда на ЕС от м.г., но то бе извадено от контекста, защото не касае здравни заведения. Фактът, че тези болници не са включени в конкретното определение за публично-правна организация означава само, че съдът не е бил питан дали те попадат в този обхват. Мисля, че това беше погрешно тълкуване на мотивите на съда, а самата процедура не е прекратена и тя се води не само срещу България, а и срещу други държави без търгове за частни болници. Отговорното министерство е на икономиката и очаквам да получа информация оттам. Но съдът на ЕС казва много ясно, че нищо не пречи всяка държава да въведе свои вътрешни правила, за да оптимизира изразходването на публични средства , тоест даже ЕК да не го наложи императивно, ние можем сами да направим промените в ЗОП.

- Какво очаквате от управляващите в сферата на здравеопазването?

- Не знам, защото те нямат програма за управление. Това, което видяхме за здравеопазването, беше промяна статута на болниците, предполагам, защото БСП са в коалицията и една много обща формулировка за продължаване на политиката за достъп на пациенти в отдалечени места до лекарства и медицински дейности. Тоест, аз нищо не знам, защото това са 4 партии, като всяка една е с различен подход. Това, което виждаме в годините от ГЕРБ е един доста либерален подход, без ограничение броя на болниците, което обаче създава доста трудности към ден днешен. Другите партии имат друг подход и държат на гарантиране доходите на медицинските специалисти, което бе важно и за нас, но не мога да кажа пресечната точка къде е и какво ще се заложи. Относно политиката на бърз избор на регулатори – там имат Отличен 6, но каква политика ще изпълняват тези органи, ние още не знаем.

-