Биоетиката помага да се вземе вярното решение

Най-често намира приложение в репродуктивната медицина и при палиативните грижи, казва проф. Силвия Александрова

Мария
Чипилева
chipileva@gmail.com

- Проф. Александрова, какво представлява биоетиката?

- Това направление на етиката в медицинската практика възниква в 70-те на години на 20 век в отговор на практически проблеми, с които се сблъскват лекарите в ежедневието си и за разрешаването на които се оказват неподготвени. Историята в САЩ е свързана с постъпили молби на пациенти за прекратяване на хемодиализата заради неудолетворителното качество на живот, което имали. Това поставило лекарите пред въпроса, ако изпълнят тази молба, стават ли съучастници в самоубийство. В този момент се оказало, че наличният етичен апарат в медицината, тръгвайки от Хипократовата клетва, не може да отговори на този въпрос и трябва да се включат и други области – философия, теология, право.

- Какъв е бил отговорът все пак?

- Не е бил толкова лесен. Тогава Албърт Джонсън, един от пионерите в развитието на биоетиката, който разказва за различните проблеми около възникването й, отива на място в болница в Yale като изграден специалист по религиозна етика с допълнителна философска подготовка, за да стажува два месеца в клинични условия и да разбере за какво става дума. Хората, които идват от други сфери на професионална подготовка имат нужда да се потопят в медицината, за да могат да приложат своите познания на практика и да подпогнат разрешаването на клинични етични дилеми.

- С напредването на технологиите, трудните въпроси в медицината стават все повече, доколко биоетиката се прилага в реалността? 

- Това е най-актуалният етап от развитието й. В САЩ и Европа тя е достигнала категорична разпознаваемост, у нас също е вече утвърдена академична дисциплина, която е включена в единните държавни изисквания за придобиване на висше образование във всички медицински специалности и съответно е включена в учебните планове на медицинските университети. Въпросът е биоетиката да излезе извън учебната зала и да се прилага в практиката. Това се случва чрез т.нар. клинично етично консултиране, което в САЩ се появява още в края на 70-те години на 20 век под формата на външни етични консултанти, които често са назначавани на официален щат в болничните заведения. В Европа това става малко по-късно - в началото на 90-те години. У нас този процес прохожда в момента и се надяваме да го разгърнем. През 2014 г. започнах индивидуално един проект на въвеждане на един от моделите за клинично етично консултиране в шест центъра, които се занимават с палиативна медицина, с асистирана репродукция, с кардиология, педиатрия и неонатология. Проектът имаше много добър отзвук, но все още нямаме масово приложение на биоетиката в клинични условия, няма и достатъчно подготвени кадри. За тази цел през април група колеги поставихме началото на Българската асоциация по биоетика и клинична етика, сред чиито цели е развието на обучителна, научна и консултантска дейност, но най-вече да изгради мрежа от специалисти по биоетика и клинична етика в страната.

- Какво правят специалистите по биоетика в болниците?

- Там, където ги има, защото у нас още нямаме такива, те се занимават с консултиране на лекари, медицински сестри и други медицински професионалисти по проблематиката, по която са потърсени. Но това не е стандартното консултиране, а по-скоро става въпрос за медииране, за морално разсъждаване, за етични срещи, в които може да участват въвлечените в казуса както медицински професионалисти, така и , пациенти и техните близки. Ролята на биоетика е да насочва моралното разсъждаване в посоки, които дотогава не са взели предвид, да насърчи изказването на различни гледни точки, да гарантира, че всички участници имат възможност да се включат в дискусията, да даде повече информация по налични законови и етични документи или институционални ръководни правила. Идеята е да се подпомогне лекаря в крайното му решение, а не да му се предостави готово такова или той да бъде заместен.

- Кои са най-честите казуси, при които е приложен този модел на етично консултиране в България?

- Най-много срещи бяха осъществени в сферата на палиативните грижи. Там се оказа, че най-честият казус е неприемането на ограничените възможности за терапия от страна на близките, конфликт с близките, когато пациентът не е в състояние сам да вземе решение за себе си и дори разминаване между желанията на близките и тези на пациента. Става дума за това дали да се прилага терапия, която няма да доведе до ползи за пациента, а изисква влагане на значителен ресурс. Имаше и случаи на проблеми вътре в екипа и с близки на пациенти, които претендират за индивидуални грижи, а възможностите са силно ограничени на фона на това, че палиативните грижи у нас са абсолютно недофинансирани.

- Какъв беше резултатът в споровете за лечението?

- Колегите бяха много опитни, в екипа имаше и психолог, който добре беше усвоил методологията за етично консултиране, и беше постигнат консенсус във всички случаи. В някои от тях превалираха интересите на блзиките над тези на пациента и е предприета терапия, за чието провеждане блиизките настояват макар да е натоварваща за болния .

- А при инвитрото какви бяха най-честите казуси, които са решавали специалистите?

- В центровете по репродуктивно здраве имаше два случая, които бяха разрешени с помощта на методологията и колега от екипа, който имаше биоетична подготовка. Единият случай касаеше пациентка с преждевременна менопауза , която не можеше да реши дали да ползва яйцеклетки от своя близка или от анонимна донорка. Етичната среща е позволила обсъждане на различните гледни точки и достигане до решение, което удовлетворява максимално пацентката и семейството.

- Защо само в шест центъра е намерило приложение етичното консултиране , какви са пречките за внедряването му в повече?

- Пречките са най-вече от административно естество. Ако става въпрос за външен консултант, това е и още един разход. Възниква и въпросът с това каква квалификация трябва да има той, тъй като проблемът със сертифицирането на тези консултанти още не е решен в световен мащаб. Освен това трябва да се влезе във всяка една болница и да се обяснят позитивите, до които води кличното етично консултиране, като подобряване на удовлетвореността на пациентите, професионалното удовлетворение на лекарите и дори намаляване на жалбите в болниците и увеличаване на тяхното конкурентно предимство. Но всички те са доста дългосрочни и често не привличат вниманието на мениджърите на големите болници. Смятам, че за момента по-добре би била приета тази дейност в по-малките частни болнични заведения, където тези фактори са по-важни. В САЩ например има намаляване на съдебните искове срещу лечебните заведения. Но според мен, много по-важно е, че съвременият лекар има пряка полза от това консултиране, защото е ежедневно поставен в ситуации на трудни решения, които не опират единствено до медицински съображения. От лекаря се очаква да взема под внимание освен медицински доброто за пациента, също ресурсните възможности на лечебното заведение и да защитава обществения интерес. 

- Има ли казуси, когато един лекар е изправен пред дилемата дали да приложи по-иновативна терапия или да се съобрази с финансовите възможности на болницата?

- Да, може да има подобен случай и тогава един специалист по биоетика може да провокира по-широка дискусия в болницата, за да се изработи политиката на лечебното заведения и да има ясни правила при какви пациенти, какви медикаменти се използват. Пред трудни ситуации се оказват често и лекарите, които трябва да работят с пациентите със СПИН. Те трябва да пазят професонална тайна, но понякога така може да се наруши общественият интерес.

- Кои специалности най-често се нуждаят от консултиране по биоетика?

- Това са репродуктивната медицина, палиативните грижи и трансплантационната медицина. При последната сфера имаме много нуждаещи се и ограничено количество органи, а досега не е намерен най-добрият вариант за разпределението им. Единият вариант на подбор е шансът за съвместимост, друг - тежестта на състоянието им и разбира се – мястото в списъка на чакащите. Но това не винаги удолетворява пациентите и във философско-етичната литература дори има дискусии около приложимостта на избор на случаен принцип, който да дава еднакъв шанс на всички чакащи за трансплантация.

- В по-богатите или в по-бедните страни има по-голяма нужда от специалисти по биоетика?

- Според мен става дума за различен тип нужди. В по-богатите страни има пвоече нови технологиии и проблемите там се свеждат най-вече до тяхното приложение, както и конфиденциалността и информираното съгласие.

- Имат ли становища специалистите по биоетиката по въпросите за евтаназията, химиотерапията, генното инженерство?

- Световната асоциация по биоетика има становища по тези въпроси. Например по отношение на генетичното консултиране, генетичните тестове, генната терапия има няколко документа. Най-общо се съблюдава принцип на неутралност. Признава се, че това е изключително сложна сфера и пациентът трябва да вземе решение сам за себе си, за което обаче трябва да има пълна информация на достъпен език. Но без да се повлиява мнението му. При установяване на генетични малформации при плода, пациентите са изправени пред решение дали да направят аборт или не и то не трябва да бъде повлиявано от специалистите по никакъв начин.