Малко са плюсовете при здравето на нацията

За да се промени положението, управлението на държавата не трябва да е подчинено на корпоративни интереси, казва доц. Христо Хинков

Силвия
Николова
silnikol@gmail.com

- Много малко неща могат да се откроят като положителни.Основните здравно-демографски показатели продължават да задълбочават негативната тенденция. По отношение на преждевременната смъртност е запазено нивото от 2019 г. – 20,5%. България е с най-висок стандартизиран коефициент по обща смъртност сред страните от Европейския съюз и не се забелязва никаква тенденция за намаляване. Това е отдавна, наблюдава се нарастване на смъртността в страната още от 50-те години на миналия век. Тя е по-висока при мъжете, отколкото при жените, по-висока е в селата, отколкото в градовете. КОВИД вълната просто идентифицира този показател до немислими нива. Това е катастрофално.

- На липса на превенция и на застаряване на населението ли е дължи тя, или на недостъпна и некачествена медицинска помощ?

- На всичко това, няма една единствена причина. Ако вземем цялата амалгама от фактори за повишаване на смъртността, намаляване на средната продължителност на живот, ще установим, че те са свързани, от една страна, със здравната система, а от друга – със социално-икономическите дадености. Тук се добавят и увеличаването на неравенствата, които водят до все по-широки обедняващи маси, които нямат достъп до здравеопазване и не могат да се лекуват. Те се хранят нездравословно и умират по-рано. Има и известни постижения, като например макар и слабо, намаляване на общата смъртност. Все още обаче нямаме достатъчно ясна картина каква е била тя в различните периоди, защото ясно е, че по времето на социализма такива изследвания не се правеха, а когато се правеха, не можеше да се разчита на достоверност в изнесените данни. Те бяха обусловени политически. Имахме тъмния период на прехода през 90-те години, когато нещата не бяха никак добри. От това време не се знаят много неща, например колко хора са починали в онези гладни години. Младите не помнят Лукановата зима, но тя беше изключително тежка. Тогава наистина имаше починали от глад, но никой не изследва и проучи колко са тези клетници. Общата тенденция за разделение на обществото и увеличаването на бедните за сметка на малка група богаташи, продължава през целия този период. Ние имаме и милиардери. Вярно малка, но съществена част спрямо останалото население, което като е бедно няма и достъп до медицински услуги. Нещата са свързани. Ако един лекар трябва да работи в една скромна община със социално слаби хора, ще откаже, защото самият той няма от какво да се издържа. Случва се точно това. Лекарите и медицинската помощ се концентрират предимно в големите градове. Оттам и причините за влошеното и влошаващо се здраве на нацията.

- Толкова ли е безнадеждно?

- Има и някои положителни неща, но не очаквайте кой знае какви радости. Имаме общо намаляване на детската смъртност, макар и да остава два пъти по-висока спрямо тази в Европейския съюз. През 2020 г. в нашата страна за починали 201 деца до една годинка, докато през 2019-та те са 342. Коефициентът на детската смъртност е намалял от 5,6 на 1000 през 2019 на 5,1 на 1000 през миналата година. За периода от 2005 до 2020-та имаме с малко, но стабилно намаляване на детската смъртност.

- На какво се дължи намаляването?

- Майчиното и детското здравеопазване са едно от малкото неща, които се подобряват у нас. Показателите за детската смъртност са най-близките до тези за оценка на качеството на медицинската помощ в която и да е държава.

- Кои най-ярки недостатъци би откроил един анализ на доклада за здравето, който все още никой не е виждал в пълнота, освен министрите?

- Те са едни и същи всяка година. На първо място е разпокъсаността между отделните звена в здравната ни система. След изписването на един болен от болницата, например, липсва организация по неговото проследяване. Той трябва да се самонасочи сам, да отиде при общопрактикуващия лекар, той да го следи и изпраща на специализирани контролни прегледи. На практика това почти не се случва. Системата работи в режим на самостоятелни дейности на отделните звена без връзка помежду им. За това, до голяма степен, допринася и липсата на цялостна информационна система. Да не говорим, че намаля интересът към специалността Обща медицина и все по-малко колеги я избират. Оттам вече се оформя и един съвсем не малък дефицит. През 2000 г. те бяха 5400 души, сега са по-малко от 4800. Проблем е и недостатъчното финансиране. Голяма част от парите по линия на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) отиват за лекарства, за скъпоструваща медицина, но не и за профилактика и превенция. Друг е въпросът, че се дават пари за лекарства, но една немалка част от тях не стигат до пациентите заради нерегламентиран реекспорт. Основното обаче е, че няма финансиране точно за превенцията и профилактиката. Според Закона за здравето 1% от акцизите върху алкохола и цигарите трябва да отиват точно за превенция и профилактика. Нито един лев във всичките тези години, откакто е приет нормативният документ, не е отишъл в бюджета на Министерството на здравеопазването за тези цели. Този скандал е релевентен. Друг перманентен е, че държавата не плаща в пълен обем здравните вноски на държавните служители, а наполовина.

- Вече имаме 47-мо Народно събрание, вероятно скоро и постоянно правителство. Ако новите управляващи Ви попитат, откъде да започнат промените в здравеопазването, какво ще им отговорите?

- Ще повдигна въпроса за 1-я процент от акцизите. Необходима е цялостна култура на управлението на здравеопазването. То трябва да бъде насочено към общественото здраве. НЗОК и Българския лекарски съюз се договарят за Националния рамков договор. Министерството на здравеопазването обаче много активно се набърква в цялата тази договореност и изземва функциите за автономни решения на касата. Това става чрез нейния Надзорен съвет, който е с доста хора от МЗ и държавата, като цяло. По този начин тя се превръща в обект, от който се вземат пари безконтролно. През 2012 г. тогавашният финансов министър Симеон Дянков взе 1,4 млрд. лева от НЗОК и ги вкара в общия бюджет. Никой не реагира. Сега, в условията на пандемия се оказа, че тя няма пари. Една клинична пътека за лечение на КОВИД-19 е 1400 лева, но лечението на някои пациенти с усложнения излиза неколкократно повече. Ако резервът й не беше пипан, сега той можеше да бъде използван. Вярно е, че държавата даде огромни пари от бюджета си във връзка с пандемията. Виждаме страшните цифри – ние сме на първо място по смъртност от коронавирусната инфекция. Сега виждаме горчивите резултати от натрупваните една след друга грешки в миналото в продължение на двадесет години.

- Може ли нещо да се направи оттук нататък и какво?

- Може да се направи. Това може да се постигне, управлението на държавата не е подчинено на някакви корпоративни интереси, не е на лобистки принцип във всяко едно отношение, като например ценообразуването на клиничните пътеки, което няма нищо общо с медицинските доказателства колко трябва да бъде истинската себестойност на една клинична пътека. Всички тези неща могат да се изправят стига да има политическа воля. В това отношение не трябва да бъдем песимисти, защото всичко зависи от нас. В края на краищата, държавата се създава от хора. Тя не е някакъв мъртъв обект. Тези, които сега ще вземат властта, трябва да знаят, че здравеопазването е стратегическо направление. То е свързано с националната сигурност, защото едно болно население, което тежи на целия бюджет, не може да се предпази от нищо – нито от външна инвазия, нито от катастрофи, които могат да се случат, от нищо друго. Ние не сме защитени от нищо.

- В доклада за здравето на нацията, приет от кабинета преди броени дни беше отчетено, че през миналата година регистрираната заболеваемост от рак е намаляла до 399.3 на 100 хил., спрямо 434.9 на 100 хил. през 2019 г., но не бе споменато заниженото посещение на прегледите поради страх от КОВИД-19. Как ще коментирате този факт?

- Докладът стъпва на обективни цифри от статистиката, което не означава, че отразява истинската действителност. Те са изкривени поради липсата на достатъчно информация. Ние не знаем реално колко са онкоболните, защото Националният раков регистър не се попълван своевременно. Това е проблем поне от пет години. Затова аз не мога да се радвам на посочената тенденция в доклада за здравето на нацията.

- Могат ли да бъдат запушени пробойните в здравеопазването?

- Могат да бъдат запушени, но първо трябва да се направи анализ кои са най-големите и да се види откъде изтичат парите. Да погледнем плащанията от джоба на пациентите, което оттласква доверието на хората в здравната помощ, здравноосигурителния модел и неговата солидарност. Те са в резултат на това, че себестойността на самите услуги е различна от това, което се плаща от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Цените на клиничните пътеки, като цяло, не са актуализирани отдавна. Заедно с това има инфлация, увеличаване на цените на всичко, а в една пътека влизат много разходи, които не се покриват. Налага се те да бъдат плащани от болния. Ето една пробойна, която следва да бъде запушена. Трябва да се намери начин да се съберат парите на касата от тези, които не се осигуряват. Държавата пък, трябва да внася на 100% своята лепта за държавните служители, тъй като сега покрива наполовина тяхната здравна осигуровка. Необходимо е да се намерят достатъчно добри механизми и да бъдат подканени тези, които не се осигуряват да го направят. И чак тогава да се мисли за евентуално увеличаване на здравноосигуритената вноска, която е най-ниската в Европа.

- Но и българите са най-бедни в цяла Европа, нали така доц. Хинков?

- Да, ние сме бедни, но сме въртим в порочен кръг. За да бъдем богати, трябва да сме здрави.

- Заговори се отново за въвеждане на диагностично-свързаните групи. Реално ли е това да се случи и кога?

- Да, ще са необходими около две години. Година ще е нужна, за да се направи анализ за реалните разходи, които има една болница по клинични пътеки, по-точно по отделните диагнози, тъй като пътеките са доста изкривени по отношение на диагнозите. Трябва да се мине през цялостна оценка, измерване на относителните тегла на диагнози – нещо, за което започна да се говори още от 1990 година. Оттогава досега три пъти е правен опит за въвеждането на диагностично-свързаните групи (ДСГ).

- Защо нито един опит не успя?

- Не мога да кажа. Вероятно липсва достатъчно капацитет, за да може да се направи това изчисление. Същевременно, нещата се развиват и в един момент, в 2001 г. се оказа, че преписването на клиничните пътеки от австралийския начин на финансиране може да свърши подобна работа, за да тръгне новата към онзи момент система на здравното осигуряване. Тогава болниците трябваше да бъдат финансирани някак, за да не останат на исторически бюджет, както беше до 2001 година.

- От една страна виждаме заявка за въвеждане на ДСГ, а от друга бъдещите коалиционни партньори са за това болниците да не бъдат търговски дружества. Как, според Вас, ще се съвместят тези две взаимно изключващи се възможности?

- Абсолютно права сте, наистина се изключват взаимно. ДСГ предполагат насреща си да имат юридическо лице, с което да се сключи договор и което да се финансира. Ако се премахне статутът на лечебните заведение, като търговски дружества, или трябва да се разпише нов статут, който да конституира юридическо лице, или трябва да се мине на друг режим, при който болниците ще трябва да се финансират пряко от определен бюджет през Министерството на здравеопазването (МЗ). Така беше до 1999 година.

- Ще реанимираме модела Семашко ли?

- На практика така излиза. Само припомням, че до 2000 г. българските болници не бяха юридически лица. Те бяха поделения на МЗ със съответните народни съвети по здравеопазване по места, към общинските съвети. Тази промяна наложи създаването на НЗОК. Ако се премахне търговският им статут, някой ще трябва да ги финансира, като самите те станат второстепенни разпоредители на бюджетни средства. Какви ли неща не се наговориха, дори за обществени болници на обществени начала. Никой сериозно мислещ човек не може да си представи, че едно лечебно заведение, което е хотел, стопанска структура и извършва много специфична медицинска дейност, но никаква друга, защото е забранено от самия Закон за лечебните заведения, може да бъде така лесно преобразувано в нещо, което ще наречем някак си, на някакви обществени начала. Нямам думи! Много жалко е, че хората, които говорят такива неща, знаят много добре това, което аз казах. Знаят го, но говорят друго в името на някаква политическа пропаганда. Има един напън да се прави реформа, реформа на реформата. Сега установената практика на заплащане по метода на клинични пътеки е от двадесет години. Той е показал всички свои негативи, но и всички свои предимства пред бюджетното финансиране. Просто, някой трябва да седне и да анализира това нещо. В недалечното минали финансовият тогава министър Симеон Дянков сформира група за такъв анализ към Министерството на финансите. Целта беше да се види какви са истинските разходи на болниците и клиничните пътеки да се остойностят реално. Имаше идея и да изведат коефициенти за тежест и коморбидност така, както се прави при ДСГ, защото пациентът влиза с основно заболяване в лечебното заведение, но в повечето случаи има и съпътстващи, които оскъпяват неговото лечение. Знае се, че клиничните пътеки не ги отчитат.

- Какво постигна групата?

- На същото място сме, както и преди създаването й. Някои говорят за премахване на търговския статут на болниците, но не казват какво ще правят по-нататък. Същото е и с ДСГ – говори се, но дали ще ги има по-нататък, едва ли някой знае. Факт е, че те са доказан метод. В Унгария са въведени от 1995 г., като имаше увеличаване на общите разходи за здравеопазване, но сетне нещата се подредиха и хората там сега имат една много добра болнична помощ. Ако има политическа воля за въвеждането им и у нас, ще е добре. Аз обаче смятам, че много по-реалният начин е да се пипнат ценово клиничните пътеки.

- Ако действително болниците не бъдат търговски дружества, как това ще се отрази на заплащането на лекарите, на медицинските сестри, на останалия персонал?

- Тези, които предлагат такова нещо, а те са в лявата страна на парламента, изглежда са забравили класиците. Карл Маркс казва, че печалбата всъщност е принадената стойност. Принадената стойност – пари, стока, пари означава, че една стока, произведена с определено количество пари се продава за повече пари. От това се формира печалба. В болниците такова нещо не съществува – първо, защото няма стока, тъй като цените на клиничните пътеки са определени предварително и не мърдат, а услугата се заплаща чак, след като бъде извършена. Мантрата, разпространявана от някои, че лечебните заведения работят с печалба не е вярна. Има такива, които работят с добър мениджмънт и успяват да не натрупват дългове, включително и държавни. Има и други, които непрекъснато правят дългове, а държавата им ги опрощава, макар и да са търговски дружества. Това очевидно пречи на хора, които искат да управляват здравеопазването по един начин, където кражбите ще се увеличат многократно. Да не говорим за декапитализацията, която наследихме през 1998-1999 г. в цялата болнична система. Ако обаче не се започне от НЗОК, трудно ще се постигне успех.

- Какво трябва да се направи там?

- Новите управленци трябва да възстановят публичния й статут. В момента тя се управлява от Министерството на здравеопазването и Министерството на финансите. Касата трябва да бъде автономна, да може да прави своите актюерски разчети и да каже реално кое колко струва. Оттам нататък, как ще се допълва себестойността на едно лечение, ще зависи от цялостната реформа – да се въведат по-активно доброволни здравноосигурителни фондове, които да покрият допълнителните плащания над основния пакет. Трябва да започнат да се увеличават парите за профилактика и извънболничната помощ, особено в доболничните изследвания, тъй като сега те се правят основно в болниците. Затова и потокът към тях е толкова голям. Пандемията показа, че имаме 400 болници, които много бързо можем да напълним, защото извънболничната ни помощ не работи достатъчно добре, тъй като финансите към нея са много малко.