Стратегията да описва и действия в извънредни случаи

Не оптимизирането на болниците за активно лечение, а на леглата им ще доведе до оптимизиране на болничния сектор, казва Красимир Грудев

Силвия
Николова
silnikol@gmail.com

Освен това, трябва да бъде разписано при какъв брой на случаи при дадена пандемия/епидемия, какво се прави, за да не се стига до необосновано отлагане на планови операции и други ограничения. Защото не е ясно, кога и как едно

планово състояние може да стане спешно.

В предлаганата стратегия е отделено специално място на хепатита и борбата с него. Не е излишно, но тя не е единствената общественозначима инфекциозна болест. Видяхме как КОВИД измести много други заболявания и стана акцент. По отношение на капацитета на извънболничната медицинска помощ за поемане на по-голяма част от лечението на българските граждани, въпреки по принцип правилния анализ и тук разписаните мерки са по-малко и по-общи, отколкото в старата.  Все още не са изпълнени

мерките за селективното договаряне.

Беше направен опит то да бъде осъществено чрез въвеждането на едни таблици, по които чисто количествено трябваше да се прецени подготвеността на лечебните заведения според това колко операции са направени в предходната година, колко от тях са в събота и неделя и т.н. Това така и не сработи, защото ако е възможно за големите градове, като София и Пловдив, където болниците са достатъчни, то е невъзможно да се въведе в Чирпан, Ямбол или Търговище, например. Причината е, че в много от по-малките градове болницата е една, няма достатъчно специалисти, населението е малко и тези болници не могат да осъществят определения брой хоспитализации, за да изпълнят критериите. Стана ясно, че ако такова селективното договаряне се осъществи спрямо такива болници, хората от по-малките градове масово ще

трябва да се лекуват в големите центрове.

В стратегията е предвидено тя да действа на базата на Националната здравна карта. Но в сегашната карта има редица неща, които трябва да се поправят и оптимизират. Какво имам пред вид? В нея сега например са разписани следните терапевтични легла по ревматология от второ ниво на компетентност: за област Кърджали – 5, за Смолян – 10, а за Хасково, който е по-голям град от първите два – 8. Засегнатите от ревматологични заболявания са много, при това един и същ човек ползва едно легло няколко пъти годишно. Не си обяснявам, как това ще стане при 8 легла в Хасково. Подобни примери могат да се дадат и с леглата по

очни болести, хирургия и други специалности.

Ето такива и други големи несъобразности съществуват в картата. Има нелогични съотношения, които не я правят работеща. Спорен е въпросът и за финансирането според резултатите. Не винаги професионалните и високоспециализирани усилия на лекарите могат да доведат до положителен резултат. Тук трябва да се подходи деликатно, за да не се получи демотивация на медицинския персонал, че не им се заплаща въпреки положените усилия.

Колкото до електронното здравеопазване,

то стартира криво-ляво в края на миналата година. Отново има известно отлагане на някои неща в него за края на януари, но наличното към момента е електронната рецепта – единствена и недостатъчна стъпка. Много по-важно е незабавно да се пристъпи към разработването на електронно досие на пациента и създаването на система за обмен на данни между различни специалисти, за да не се налага повече хората да ходят с едни бумаги и снимки от кабинет в кабинет.

Предприетите до този момент стъпки

по извеждането на някои дейности от болничната в извънболничната помощ са доста спорни. Някои от клинините пътеки бяха преименувани на амбулаторни процедури, но изискванията за изпълнението им си останаха като за болнично лечение. За извършването им извънболничните лечебни заведения трябва да разполагат със същите структури, каквито има в една болница. Непрекъснато се въвеждат структури, които са напълно излишни, за да може да се извърши една амбулаторна процедура. Друг е въпросът, че някои от процедурите, обявени за амбулаторни такива, нямат такива характеристики. Има процедури, които могат да се извършват в извънболничната помощ, като катарактата, но други – като операция на менискуса например, изискват известно пролежаване – да се сложи дренаж за 24 часа, да се проследи състоянието, да се направят някои контроли и т.н. Прехвърлянето на някои дейности от болничната в извъболничната помощ е стъпка в правилната посока, но да е само за някои нещата, които могат да се правят там. Освен това, то трябва да става при облекчени условия, например ползването на

структурите на други лечеби заведения,

ако се наложи допълнитело изследване или друго нещо. Вместо това има безумно завишени и все по-завишаващи се изисквания. Давам пример с последния стандарт, публикуван за обществено обсъждане на страницата на МЗ. От него става ясно, че да разкриеш отделение за очни болести, в което можеш да извършваш дейности от второ ниво на компетентност, трябва да имаш рентгенов апарат за скопия. Ако се ползват апарати за инструментална диагностика в офталмологията, то това категорично не е рентгенът, а очен компютърен томограф. Според мен това е направено, за да не може някой да изпълни условията, да не работи и така да спести парите на НЗОК. Вместо да се облекчават процедурите и да се върви към сътрудничество между различните лечебни завадения и нива на медицинска помощ при изпълнението на дадена клинична пътека или процедура, изискванията отново се увеличават. Питам: как тогава да се премине

от болнична в извънболнична помощ?

В предлаганата нова Стратегия отново се правят необосновани констатации от рода на „Болничната структура в България се характеризира със свръхкапацитет...", макар и до е вярна втората констатация за „... фрагментарност и дисбаланси". Отново по-нататък се спекулира с „големия брой болници" спрямо този в други европейски страни. Не се отчита фактът, че много от тях бяха принудително превърнати от медицински центрове в болници, за да могат да продължат въобще съществуването си. На практика това са високотехнологични центрове за високоспециализирана бърза диагностика и лечение с минимален или без престой, което ги приравнява повече към извънболничните структури, но с характеристиките на висококачествено, бързо и

ефективно активно болнично лечение

(очните болници и инавзивните кардиологии, например). Напълно неадекватен е следният анализ: „За оптимизиране на болничния сектор е необходимо да бъде оптимизиран броят на болниците за активно лечение до необходимия, с оглед потребностите на населението." или „ Основна цел за развитието на сектора следва да е създаването на стимули и условия за осигуряване на възможно най-голям обхват медицински услуги в една болница, тъй като комплексното обслужване ще осигури не само качествена здравна грижа за пациентите, но и максимално ефективно използване на болничния капацитет."

Не оптимизирането на броя на болниците за активно лечение, а на броя и вида на леглата за такова лечение ще доведе до оптимизиране на болничния сектор.

Достъпът на населението до болнична помощ

изисква разкриването на нови, липсващи понастоящем болнични звена по места, а не просто преструктурирането на съществуващите. Регулацията на Националната здравна карта не е насочена към това (с изключение стимулирането на разкриването на педиатрични легла), а тъкмо към обратното – рестрикции и нелогично намаляване на съществуващите легла съобразно неясно определените в нея потребности на населението по места.

Осигуряването на възможно най-голям обхват

медицински услуги в една болница не води до повишаване на качеството на лечение. До такова води специализацията. Правилно е посочена необходимостта от „увеличаването на броя на леглата за дългосрочни грижи" (в НЗК е посочено че са необходими 6588 такива легла за страната), но нищо не е направено досега нито в организационно, нито във финансово отношение. По отношение на лекарствената политика предлаганата стратегия се произнася твърде общо и пожелателно. Нищо не се споменава за преодоляване на изключително високия процент на

доплащане за лекарства за домашно лечение

от страна на здравноосигурените граждани (средно около 80%) и за това, че доплащанията за лекарства представляват над 60% от общата сума на доплащанията от страна на гражданите. Същото важи и за медицинските изделия. Там доплащането е около 50%, а някои не се плащат изобщо то НЗОК. Колкото до човешките ресулси и подобряването на условията за обучение и работа в системата на здравеопазването, анализът е точен, набелязаните мерки са правилни, но в тях липсва развита конкретно една възможна мярка: използване на фондовете на ЕС от новия програмен период в максимална степен за осигуряване на

пълна издръжка на медицинските специалисти

по време на обучението им срещу задължението да работят в България за определен брой години. Въвеждането на такава мярка ще задържи в България немалко от желаещите да се посветят на медицинската професия при ясна перспектива за кариерното им развитие и ще ограничи прилагането на рестриктивния подход, който ще става все по-малко възможен в ЕС. За да се осигури финансова устойчивост на системата, е необходимо увеличаване на

размера на здравноосигурителните вноски

за лицата, осигурявани от държавата. В тази връзка и във връзка с развитието и усъвършенстване на здравноосигурителния модел трябва да се предвиди мярка за създаването на индивидуална осигурителна партида на всяко здравноосигурено лице. Това ще осигури прозрачност на плащанията от страна на всеки осигурител, включително и най-вече от страна на държавата като такъв и е необходима предпоставка за въвеждането на втори и трети стълб на здравно осигуряване и евентуална демонополизация на НЗОК.