Мозъчният инсулт е социално значимо заболяване

Трябва да се коригира финансирането за венозна тромболиза, казва доц. Велина Гергелчева

Един на всеки 6 души страда от мозъчен инсулт. Мозъчният инсулт е най-честата причина за инвалидизация по света и засяга все повече хора в трудоспособна възраст. България е на едно от първите места по смъртност от мозъчен инсулт в Европа. Венозната тромболиза е стандарт на лечение в тесен терапевтичен прозорец след началото на инсулта, трябва да се разпознава бързо и пациента да бъде откаран до 60 мин. в център с възможност за лечение с венозна тромболиза. Тези факти се изнесоха и повториха многократно на 3-тата Национална среща за профилактиката, диагностиката и лечението на исхемичните мозъчни инсулти под егидата на Българското дружество по неврология. Реакцията беше предизвикана от явното недооценяване и намаленото финансиране за венозна тромболиза, както и притесненията за последствията през 2019 г. Това е на фона на изключително големият напредък в приложението на венозна тромболиза в страната за 2018 г.

Какво е заложено за 2019 г. в България и къде сме ние в Европа?

С анекса към НРД за 2019 г. се намалява с над 20% финансирането за венозна тромболиза при исхемичен мозъчен инсулт в България. За 2018 г. то беше 3000 лв. при проведена венозна тромболиза в тесния терапевтичен прозорец от 3-4.5 часа след началото на инсулта. Цената на медикамента не е променяна в последните години. КП 51 е актуализирана така, че в някои от случаите да включва и надграждащото лечение с механична тромбектомия. В обема за заложени дейности за 2019 г. са предвидени под 700 случая по КП 51, като с проведени и двете процедури цената е 3300 лв, а само при венозна тромболиза – 2300 лв. Заложени са и различни варианти за финансиране в зависимост от извършени процедури в първичната болница на насочване на пациента или превеждане към по-високоспециализиран център. Механичната тромбектомия/тромбаспирация е съвременен метод за лечение на строго селектирани пациенти при неуспех от венозната тромболиза, при налични противопоказания или в разширения прозорец до 6-я час от инсулта при оклузия на голям съд. Механичната тромбектомия не заменя, а надгражда венозната тромболиза в съвременното лечение на острия исхемичен инсулт. Този метод на лечение тепърва навлиза в България, обсъждат се правилата на лечение, съответните специалисти, изискванията към високоспециализираните центрове, където ще се извършва, програмата за обучение на специалисти по методиката, достъпа на пациенти от страната. Механичната тромбектомия ще бъде възможна само след високоспециализирана оценка от невролози в развити центрове за венозна тромболиза, заедно и с други специалисти.

В България за 2018 г. са лекувани 787 пациента с венозна тромболиза в 37 центъра, т.е. 1.6% от пациентите с исхемичен инсулт /което е ръст от над 80% спрямо 2017 г./ и няколко десетки с механична тромбектомия в два центъра в страната – УМБАЛ „Света Анна" в София и УМБАЛ „Света Марина" във Варна. Т.е. в анекса към НРД за 2019 г. заложеният обем от случаи на цена от 3300 лв. няма да бъде изпълнен. Въпреки големия напредък в страната препоръките за Европа са поне 5% от пациентите с исхемичен инсулт да бъдат тромболизирани, в развитите центрове процента е 20-25, у нас са заложени под 1.6% за 2019 г. В България все още има 8 области, в които това лечение не се провежда. Междувременно, една от важните теми на конференцията на ESOC през 2019 г. ще бъде икономическата целесъобразност от приложение на венозна тромболиза в оборудвани за целта линейки, известно е че колкото по-бързо се приложи тромболитика при подходящите пациенти, толкова по-голям е шанса за излекуване...

Как се стигна до тук?

Проблемът беше обсъден на 3-тата Национална среща за профилактиката, диагностиката и лечението на исхемичните мозъчни инсулти и никой от присъстващите над 200 специалисти не беше наясно кой е одобрил крайния вариант на КП51 и как е сформирана крайната цена. Очаква се преди приемането на НРД или анекса към него промените да бъдат съгласувани с Националните консултанти по съответната специалност и водещи специалисти в диагностиката и лечението на съответното заболяване – в случая, невролози. Невролозите, провеждащи венозна тромболиза, разбира се работят екипно с други специалисти в тази спешна, отговорна, с готовност 24/7 дейност на екипите с изключителна интензивност и натовареност поне за първите 24 часа. За 2019 г. чисто финансово ще бъде равностойно дали ще се лекува пациентът с венозна тромболиза по КП51 или само с подкрепящо лечение по КП50, след като се отчисли цената на медикамента.

Още веднъж ясните правила, по които в момента работим от най-доверителните български и други източници:

„Български национален консенсус за профилактика, диагноза и лечение на мозъчно-съдовите заболявания", 2018 г.: Единственият разрешен от регулаторните органи метод за лечение на исхемичен мозъчен инсулт е интравенозна тромболиза с rtPA (Alteplase) до 4,5 часа от началото на симптомите. /Следват индикации и контраиндикации/. При някои пациенти с индикация за интравенозна тромболиза, но и с известни контраиндикации, следва да се предвидят ендоваскуларни методи, като част от институционален протокол. Ако интравенозната тромболиза е противопоказана се препоръчва механична тромбектомия като лечение на първа линия при оклузия на големи кръвоносни съдове.

„Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN": Мета-анализ от данни на 6756 пациенти от девет рандомизирани проучвания, сравняващи интравенозната тромболиза с alteplase спрямо placebo или отворени контроли показват, че alteplase значително подобрява функционалния изход в рамките на 4.5 часа от началото на инсулта, като по-ранното лечение е свързано с по-голям дял на подобрените (OR 1.75, 95% CI 1.35–2.27), което подчертава нуждата от предотвратяване на забавянето в лечението на исхемичния инсулт.

"2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart. Association/American Stroke Association": Интравенозната тромболиза с alteplase се препоръчва при подбрани пациенти в рамките на 3 часа от началото на инсулта или откакто пациента последно е видян в нормално състояние при определени показания и противопоказания, а също и в рамките на 3-4.5 часа при определени показания и противопоказания. Лечението е зависимо от времето и трябва да започне възможно най-рано. Пациентите, подходящи за интравенозна тромболиза трябва да получат интравенозно alteplase дори и ако се обмисля ендоваскуларно лечение /механична тромбектомия/тромбаспирация/. При пациентите, при които се обмисля механична тромбектомия не трябва да се чака за отчитане на ефект от венозната тромболиза. /Следват показания за механична тромбектомия/.

Какви могат да бъдат преките последствия, ако не се коригира финансирането на венозната тромболиза в България?

- Демотивация на работещите центрове за провеждане на венозна тромболиза 24/7.

- Ограничаване създаването на нови центрове, обучени екипи и оптимизиране на лечението с венозна тромболиза.

- Затрудняване развитието на центровете за механична тромбектомия, които разчитат единствено на адекватно подадени пациенти от неврологичните звена провеждащи венозна тромболиза.

- Повишена инвалидизация и смъртност от исхемичен мозъчен инсулт в България.

Какви могат да бъдат решенията?

- Спешна корекция на финансирането от НЗОК за провеждане на венозна тромболиза. Преразпределяне на заложените средства по КП51 след изясняване на предвидените обеми дейност включващи венозна тромболиза и/или механична тромбектомия.

- Политиците и представители на БЛС, МЗ, НЗОК и МТСП да вземат решение за пренасочване на средства от общественото осигуряване /МТСП?/ за коригиране цената на КП51 за провеждане на венозна тромболиза. По-голям брой пациенти изписани здрави или с лек дефицит след проведена венозна тромболиза означава по-малък разход за трудови обезщетения и за разходи за инвалидизацията след инсулт.

В България всяка година от мозъчен инсулт /исхемичен и хеморагичен/ загиват 8000 човека. Исхемичните инсулти са 87% от всички инсулти. От исхемичен инсулт в страната са боледували 49717 души за 2018 г. 28600 души остават с някаква степен на инвалидност, от които около 10% са зависими от грижите на друг човек.

Анализът на „свързаните със заболяването разходи" е основният метод за обобщена преценка на икономическите последствия от заболяването. Тези анализи и проучвания се използват за определяне на приоритетите на политиките в здравеопазването и за информирано преразпределяне на ресурсите. Общият разход /за здравеопазването, социалните грижи и загуба на трудоспособност/ на пациент след мозъчен инсулт за първата година в няколко страни от Европа е следният: €17,618 в Испания, €18,517 в Германия, €16,686 във Франция, €19,953 в Италия. Разчетите в развиващите се страни като Иран напр. също показват икономическата целесъобразност на интравенозната тромболиза и смисъла от реимбурсирането й в здравноосигурителния им модел.

В България липсват ясни разчети за свързани със заболяването

разходи след исхемичен инсулт. Липсва и Национален български регистър на пациентите с инсулт /центровете от България се регистрират в Европейския регистър на ESO/, който регистър да включва и критерии за оценка на качеството на медицинските грижи и изхода от заболяването при дехоспитализация и на 3-я месец у нас. Ако приемем наличните данни за заболеваемост и инвалидизация за 1-та година от исхемичен мозъчен инсулт – 24882 души са останали с някаква степен на инвалидизация. Припомням, че за 2018 г. венозната тромболиза е с голям ръст от 1.6% от инсултно болните, но все още далече от препоръчителните поне 5%, равномерно разпределени в страната.

Обобщен анализ на първите осем клинични проучвания на интравенозното лечение с единствения регистриран фибринолитик rtPA показва, че приложението му в първите 90 минути от инсулта повишава вероятността за пълно или почти пълно възстановяване на симптоматиката с 2.6 пъти, а от 91-вата до 270-ата минута с 1.6 пъти. На всеки 100 тромболизирани пациенти, 32 пациенти ще се подобрят или възстановят, 3-ма пациенти ще се влошат и 65 ще бъдат без промяна. За 2018 г. в България са проведени 787 венозни тромболизи. Спрямо цената на КП51 за 2018 г. – 3000 лв, за лечението са изразходвани от НЗОК 2 361 000 лв. Ако приемем, че в България около 1/3 от тромболизираните пациенти са изписани здрави или с минимален дефицит, това са 262 души. Ако разходът за пациент след първата година от инсулта в България е около ¼ от този в другите Европейски страни /напр. сравнението на средните работни заплати в България спрямо Испания/, то разходът у нас е около 5000 Евро за първата година. Т.е. за страната са спестени 1 310 000 Евро само за първата година след инсулта за 2018 г. Това са 2 562 100 лв. спестени за първата година спрямо 2 361 000 лв. изразходвани. Като говорим тук само за икономика.


Използвана литература:

1. „Български национален консенсус за профилактика, диагноза и лечение на мозъчно-съдовите заболявания", под редакцията на акад. проф. д-р Ив. Миланов, проф. д-р П. Стаменова и проф. В. Касо – президент на Европейската организация за инсулти (ESO). Българска неврология 2018, 19 (1).

Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384:1929-1935. Wahlgren N et al. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO-KarolinskaStroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN. Int J Stroke. 2016;11(1):134-47.

4. Powers WJ et al., 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.

5. Chevreul K, Durand-Zaleski I, Gouepo A, Fery-Lemonnier E, Hommel M, Woimant F. Cost of stroke in France. European journal of neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies.2013;20(7):1094-1100.

6. Lopez-Bastida J, Oliva Moreno J, Worbes Cerezo M, Perestelo Perez L, Serrano-Aguilar P, Monton-Alvarez F. Social and economic costs and health-related quality of life in stroke survivors in the Canary Islands, Spain. BMC health services research. 2012;12:315.

7. Kolominsky-Rabas PL, Heuschmann PU, Marschall D, et al. Lifetime cost of ischemic stroke in Germany: results and national projections from a population-based stroke registry: the Erlangen Stroke Project. Stroke; a journal of cerebral circulation. May 2006;37(5):1179-1183.

8. Fattore G, Torbica A, Susi A, et al. The social and economic burden of stroke survivors in Italy: a prospective, incidence-based, multi-centre cost of illness study. BMC neurology. 2012;12:137.

9. Amiri A, Goudarzi R, Amiresmaili M, Iranmanesh F. Cost-effectiveness analysis of tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke in Iran. J Med Econ. 2018;21(3):282-287.