Индекс на болниците ще насочва пациентите

Разумно от медицинска гледна точка е да има долен праг на раждания, за да съществува едно отделение, казва д-р Румен Велев

Мила
Мишева
mila.misheva@gmail.com

- Тепърва индексите на болниците ще стават все по-актуални. Това е полезно за гилдията. Дава ни информация, която показва къде сме позиционирани, къде сме по-напред, къде по-назад. Всичко това е важно за взимане на управленски решения. Важно е и за пациентите, които търсят ориентир. Все пак обемът дейност е важен критерий, защото показва, че в определена болница, явно работят лекари, които са добри специалисти, разполагат с подходяща база, имат добри резултати и затова са предпочитани. Само че, в Индекс на болниците трябва да се включат и други показатели като усложнения например, за да може лекари и пациенти да имат още по-детайлна информация. Но категорично смятам, че скоро хората могат да започнат да избират болниците по такива рейтинги.

- Специално в областта на акушерството и гинекологията прави впечатление, че някои болници имат oколо 20-30 раждания за цяла година. Може ли да се говори за достатъчно качествено ниво и има ли смисъл в тях изобщо да има АГ ?

- Този въпрос съдържа два елемента. Единият е чисто медицински, а другият–управленски. От професионална гледна точка, действително отделения, които имат под определен минимум оперативни интервенции, не би било редно да съществуват, защото по този начин възможностите за поддържане на едно добро ниво на услугите и на уменията на медицинския персонал, са значително намалени. И когато това е налице, би било редно функционирането на въпросната структура да бъде прекратено. Доста страни имат долни прагове, под които тези отделения или болници не могат да съществуват. Например във Франция-това са 250 раждания. Ако са под 250, се счита, че отделението е икономически и медицински необосновано да съществува. При нас, обаче се намесва и друг момент-регионален. Защото, ако се затвори едно отделение, цял регион може да остане без здравно заведение и тогава хората трябва да пътуват. Наскоро имаше подобен проблем с болницата в Карлово. Но, категорично трябва да има медицински критерии и те са заложени. У нас няма числови измерения, но е казано, че трябва да се поддържа добра медицинска практика, а това изисква определен брой интервенции.

- Трябва ли и у нас да има долен праг както във Франция?

- От медицинска гледа точка е разумно. Защото какво се получава? Ние поддържаме едно родилно отделение в дадено място, но всяко дете, което е недоносено или с усложнения, след това се налага да бъде транспортирано. А транспортирането на тези бебета крие риск. Добрата медицинска практика показва, че детето е добре да бъде транспортирано в естествения кувьоз, т.е. в корема на майката до лечебно заведение с повече квалифицирана помощ, отколкото бебето да се транспортира, когато се роди. Така че, когато става дума за рискова бременност, не бива да се правят компромиси и тези майки трябва да бъдат наблюдавани в съответните лечебни заведения. Вероятно, ако започнем да разсъждаваме в тази посока, ще се тръгне към някакъв естествен процес на затваряне на родилни отделения. Но, това е труден въпрос, на който не мога да отговоря еднозначно.

- Средно нивото на секциото е 45%, а в някои болници достига и близо 90%. Нормално ли е това и защо се стигна до тези числа?

- Проблемът с цезаризма е много сериозен в световен мащаб. Вече се говори не за висок брой цезарови сечения, а за епидемия. В много държави секциото надхвърля 50%. Всички страни в Латинска Америка, по-голямата част от държавите в Близкия изток като Турция,  Иран, Египет, страни от Далечния Изток като Китай и Южна Корея са също с много висок процент. В САЩ делът е около 32-33%, но там се работи активно в посока намаляване на секциото. В Германия е 35%, в Италия-38%. По-ниски проценти има в скандинавските страни и Холандия-около 15%, колкото е препоръката на СЗО като оптимален процент. Ако се направи един по-задълбочен анализ, става ясно, че увеличаването на процента на цезаровото сечение започна доста отдавна- през 70- те, но през последните години рязко ескалира. Тогава във всичките тези страни, които изброих, секциото не е било повече 4-5%. Когато, започнах да специализирам в Майчин дом, на 6-7 хил. раждания цезаризмът беше 4.5%. Сега е над 50%. Много са причините за тази тенденцията. Едните са чисто медицински. А другите-немедицински, като в последно време именно те оказват по-голямо влияние и това е проблем. Ние трябва да насочим усилията си към намаляване на първичните цезарови сечения. 30% от причините за секцио са свързани с вече извършено такова при предишно раждане. В Америка например насочиха усилия в няколко посоки– да повишат нормалните раждания и да се опитат да ограничат секциото по желание, като в щатите то е регламентирано. У нас не е. През 2005 година на 24-ата конференция по акушерство и гинекология в Китен приехме консенсус, с който казахме, че секциото по желание е допустимо. Но това няма никаква юридическа стойност. За да има секцио по желание, това трябва да бъде прието не само от гилдията, но и да бъде узаконено от министъра на здравеопазването. Т.е. в България секцио по желание не би трябвало да се прави, защото не е регламентирано официално.

- Според Индекс на болниците 0.57% е смъртността на новородените у нас. Как ще коментирате този дял сравнен с ЕС и света?

- Смъртността има различни индекси, по които се изчислява. Най-често използваният критерий е перинаталната детска смъртност, която включва мъртви раждания, децата, които умират по време на ражданията и до 6 –ия ден. И тя не е около 1%, а се движи в порядъка на 6-7 на 1000 раждания. Това е доста добър резултат, сравнено с 15-20 години назад и той е значително редуциран, но като цяло е два пъти по-висок от други страни в Европа. Но да разгледаме въпросът в детайли. Например мъртвородените бебета. Ние не обръщаме много внимание, но това е важен показател. Има голям потенциал за намаляване на тази тенденция. България е на второ място в Европа по мъртвородени деца. По данни на НСИ за 2016 година те са около 650 бебета. Това са повече от бебетата, които се раждат от инвитро процедури. Тези 650 деца са критерий за качеството на нашата здравна помощ, защото, когато ние допуснем те да загинат в този период, значи има някакъв проблем в проследяването на бременността, което също е изключително важен показател. Перинаталната детска смъртност говори за качеството на цялата акушеро-гинекологична грижа. Ранната детска смъртност до 28 ден е свързана с малоформации, които не са открити по време на бременността. А пък смъртността до 1 година, започва да става критерий за качество на детските ни консултации. Така че, това не са просто числа сами по себе си, а зад тях стоят много по-сериозни тенденции. В София например процентът на перинаталната детска смъртност е около 3 на 1000, колкото е и в цяла Европа. А в Сливен е около 12-13 на 1000, защото там има хора от ромско населени и качеството на медицинската услуга не е достатъчно добра. Тези жени, които имат някакви усложнения или са заплашени да родят преждевременно, трябва да бъдат насочвани към високо специализирани болници. За съжаление, това не се случва по ред причини.

- 12.65 от новородените през 2017 година са били недоносени. Можем ли да говорим за ръст и на какво се дължи?

- Недоносените бебета отново са свързани с проследяването на бременността. И в светове мащаб процентът е висок 8-10%. Ние се движим в тази граница. Не без значение е степента на недоносеност. Големият проблем са бебетата, под 1.5 кг., които изискват високоспециализирани грижи. Борбата трябва да започне от женските консултации, а те са доста архаични и не могат да откликнат на съвременните изисквания, които акушеро-гинекологичната наука поставя. Освен това връзката между женската консултация и болницата е нарушена. Затова според мен трябва да се промени структурата на тези консултации и те да бъдат асоциирани към болниците. Самите лечебни заведения трябва да имат много добра база за проследяване на бременността. Защото, когато ние установим някакъв проблем, моментално след това пациентката може да бъде хоспитализирана своевременно или наблюдавана амбулаторно. Ако не променим това, няма да имаме успех.

- Oт данните за ин витрото става ясно, че в някои клиники са превени едва по 2 опита за зачеване годишно, а в други над 600. Трябва ли държавата да продължи да финансира първата група и съответно няма ли свръхнатовареност във втората?

- Не бих могъл да дам конкретен отговор на този въпрос, има комисия, която е компетентна. Но трябва да се помага на семействата. Проблемът със стерилитета е много сериозен. Трябва да се стимулират инвитро процедурите. Това, което ние постигнахме-да има 3 безплатни опита за инвитро, за мен е много голям напредък. Да, може би има работа по отношение на контрола, да се прецизират по-добре случаите, които подлежат на инвитро. Но това според мен са следствия. Тази политика е доста добра и има много пациенти, които се нуждаят от процедурата. Ако създадем по-малко варианти за избор, е възможно да се получи свръхнатоварване в тези центрове, които продължат да съществуват. Това също не е добър вариант, защото тези пациенти са доста чувствителни и изискват много строго фиксирани във времето действия. Така че, ако се работи с няколко жени едновременно, то наистина нещата се получават като на конвейер. Инвитрото е много скъпо, но надеждата, която се дава на хората, е безценна.

- А трябва ли да има толкова много болници в България?

- Според мен не. За да бъде една болница добре оборудвана и да предлага качествена медицинска грижа, тя трябва да отговаря на определен стандарт. Най-трудно изпълнимото условие е човешкият фактор. Т.е. ние правим много болници, в които има дефицит на кадри, което поражда риск от пропуски. И тук идва въпросът, нужно ли е да имаме много неокомплектовани болници или по-малко, но да бъдат достатъчно кадрово и материално обезпечени. До 2011 година в "Шейново" имаше по около 4000 раждания със същия персонал. Сега ражданията са 2300. Специализираните АГ болници като "Шейново", "Майчин дом" и "Св. София" можем да поемем на практика около 11-12 хиляди раждания. А тази година толкова са общо в цяла София.

- Каква е равносметката на "Шейново" за изминалата 2018 година?

- Повече приходи с по-малко пациенти. Смятам, че финансовият ни резултат е положителен, не мога да го кажа с пълна категоричност, защото все още се работи по крайните изчисления. През 2017 година имахме около 8986 пациента, а през 2018 г. - 8777. Всъщност тази разлика от по-малко от 200 пациенти дойде от намалението на ражданията, които бяха 80 по-малко сравнено с 2017 година. Раждаемостта намалява и е това е голям проблем. Смятам, че и през тази година спадът ще продължи. Това е изключително притеснително за болници като нашата. Като цяло завършихме успешно, с изключение на намаляването на раждаемостта, останалите показатели са добри. Увеличихме си значително дела на гинекологичните операции. Гинекологията ни върви много добре, както отворените операции, така и лапароскопските. И искаме да насочим усилията си там. Плановете ни са да направим нова операционна само за хистероскопии, защото имаме доста пациенти с нужда от такъв тип интервенции. Неонатологичното ни отделение е на изключително високо ниво. Повишихме го до 3 – та степен на компетентност. През тази година се надявам да получим и разрешение за обучение на специализанти по неонатология. Искаме да обновим операционните с нови анестезиологични апарати. Най-важното обаче е да създадем перинатален център, който да включва женската консултация и амбулаторно проследяване.

Искрено се надявам тази година да направим и реконструкция на фасадата на болницата. За тази цел има отпуснати 850 хил. от Столичната община. Работим много и по отношение на прокламиране на кърменето. Имаме специална стая за това, където акушерки обучават майките. Сега ще открием едно ново подобно помещение за курсове по първи грижи за новородените- като къпане, смяна на памперси и др. Това изглежда лесно, но се оказва, че е доста сериозен проблем за някои жени. Стремим се да предоставим максимално добри условия за нашите пациенти и се надяваме това да бъде видимо.

-Доволен ли сте от НРД?

- Клиничните пътеки в нашата област са без промяна за добро или лошо. Изключение е раждането, което е леко увеличено- от 700 до 750 лв....За съжаление нашите пътеки са доста евтини. За тези 8777 пациенти, които са преминали през 2018 година сме получили около 4.2 млн. лв.

- Какви промени в здравноосигурителния модел бихте подкрепили?

- Много се говореше по този въпрос и изведнъж се спря. Не чух смислени дебати по темата. Подкрепям допълнителната застраховка. Занимавам се активно с проблемите на цезаровото сечение и следя как в другите държави се борят с този проблем. Въвеждането на доплащане може да бъде много важен елемент в тази насока и с него да се решават доста важни социални проблеми. Например, как са подходили към проблема с високия цезаризъм в Шанхай и Иран? Държавата връща допълнителните парите на жените, които са родили нормално. Ето това е един мотив, бременните да искат да родят естествено и същевременно да не страдат и болниците, защото държавата поема тези разходи. И в момента реално съществува елемент на доплащане. У нас е под формата на избор на екип. Когато това доплащане стане масово и задължително, това ще окаже влияние и върху хоспитализациите и голям процент от ненужните ще отпаднат. И второ, както казах в началото, може да послужи за решаване на социални проблеми.