Здравната карта може да се окаже скъпа на триците и евтина на просото

"Планирането и разпределението на лечебните заведения по ал. 1 се извършват чрез Национална здравна карта и областни здравни карти, посредством които се осъществява националната здравна политика." Текстът е от Закона за лечебните заведения, обнародван в ДВ, бр. 62 от 9.07.1999 г., а лечебните заведения по ал.1 са „за болнична помощ, центровете за спешна медицинска помощ, центровете за трансфузионна хематология, диспансерите и домовете за медико-социални грижи". В същата ал.1 се казва, че "лекарите и стоматолозите, необходими за извънболничната помощ в Република България, се планират и разпределят на териториален принцип в интерес на обществените потребности от медицинска помощ."

Това е написано в закона, който в последствие е поправян, допълван и изменян десетки пъти за близо 17 години. Каквито и поправки обаче да са правени, здравната карта винаги е присъствала там и винаги е имала същите функции - с нея се осъществява здравната политика на държавата. И никога това не се е случвало. Трудно може да намерим по-кух и неработещ текст в здравен закон от този, поне до сега.

Би било пресилено да се каже, че държавата не е имала здравна политика, но със сигурност може да се заяви, че тя по никакъв начин не е била осъществявана чрез Националната здравна карта (НЗК), нито е имало планиране и разпределение, особено в интерес на обществените потребности. Разкриването на лечебни заведения и териториалното им разпределение ставаше единствено по свободната инициатива на инвеститорите. Изглежда, че от една страна техните интереси и апетити днес до голяма степен вече са задоволени, а от друга – възможностите да се разширява бюджета на НЗОК за болнична помощ, съразмерно с темповете на поява на нови болници – до голяма степен изчерпани. Това направи съвсем реално изпълването със съдържание на законовите текстове за НЗК - нещо което се оказа невъзможно да се случи преди 5, 10 или 15 години.

Защо въобще ни трябва Национална здравна карта?

Простичко – защото имаме една единствена каса. Ако бяхме възприели модел с няколко каси, подобен ограничителен инструмент щеше да бъде ненужен. Подчертавам – ограничителен, защото при конкуриращите се фондове, които сами си избират болниците, с които да сключат договор, вероятно пак щяхме да имаме нужда от здравна карта за определен период, но тя щеше да бъде с протективен характер – за запазването на лечебни заведения и дейности, които не са финансово изгодни на осигурителите. Ситуацията, при който всяка новопоявила се болница автоматично сключва договор с касата и получава отворена врата към гарантиран ресурс от над 1 милиард лева годишно е една от причините за огромния брой болници у нас. Както и за значителния ръст на хоспитализациите по принципа на индуцираното търсене и естествено – до значителен ръст на средства, необходими за болничния сектор. За тези проблеми се говори от няколко години, като са предлагани различни решения.

Първият по-сериозен опит да се въведе задължителната НЗК, ограничаваща като брой леглата по региони беше през 2010 г. През 2011 г. за първи път се предложи селективно договаряне (НЗОК да избира с кого да сключи договор), действайки като купувач на услуги от името на осигурените. Тези идеи тогава бяха бламирани, за да бъдат предложени или подкрепени днес от същите хора, които се обявяваха срещу тях на времето. Чисто политически е любопитно да се отбележи интересен факт – десните сили подкрепят НЗК, говорейки за обществени нужди, потребности, планиране, а левите са против, позовавайки се на нарушаване на конкуренцията и избора на индивида. Това обаче е съвсем друга тема – относителността на лявото и дясното у нас.

Концепцията за НЗК и селективното договаряне са от правилните стъпки в здравеопазването на сегашното управление, но както е известно дяволът се крие в детайлите. Ясно е, че целите, които се преследват минават през закриване на болници, които безспорно са твърде много на брой за държава с нашите размери и население. Ясно е, че думата закриване няма да я чуете от устата на политик - би било равно на самоубийство. Но отказът да се сключи договор с дадена клиника, поради ограничение в броя на леглата ще има точно такъв ефект. Формално лечебното заведение наистина няма да бъде закрито, то ще фалира. Което със сигурност ще предизвика силен обществен отзвук. И тук се появява нов въпрос:

Готова ли е властта да устои на обществено недоволство?

Практиката за момента показва, че отговорът е по-скоро не. Всяка подобна ситуация обикновено води до включване на заден ход, или персонални промени по високите етажи за туширане на недоволството. Към момента, това, което се знае е, че в 20 области има повече легла за активно лечение от необходимото, като особено много са в София – 1089 в повече, Пловдив - 690, Пазарджик – 505. От специалностите хирургията, урологията, ортопедията и АГ трябва да претърпят най-голяма редукция на легловата си база. Би могло да се спори, дали методиката, по която са определите тези числа отразява потребностите на населението (дали въобще е възможно административно да се определи потребност?) или по-скоро се търси доближаване до някакви абстрактни средноевропейски стойности. Така или иначе за тези 20 области ще трябва да се приложи селективно договаряне, като критериите за избор са регламентирани в проекта за наредба на Министерство на здравеопазването, поставен за обществено обсъждане на сайта му. От него разбираме, че с приоритет ще са големите многопрофилни болници, осигуряващи спешност, комплексност, с високо ниво на компетентност на клиниките. Което по принцип е правилно като стратегия за развитие. Но от тук произлиза вторият въпрос:

Дали селективното договаряне няма в същност да изключи по-малките болници, които по правило са в най-малка финансова тежест на касата? И ако това се случи, с какво в същност ще се подобри здравеопазването и в частност финансовото му състояние?

Индиректни опасения, че се върви към точно такъв вариант се забелязват в реакциите на различните играчи в сектора – безпокойство сред общинските болници и частните специализирани клиники, мълчалива подкрепа от директорите и собствениците на големите болници. Въпреки че мълчанието на директор на държавна болница не винаги е равно на съгласие, а по-скоро съобразяване с волята на принципала. Между другото – едно интересно наблюдение – според проекта за здравна карта в София излишните легла в кардиохирургията са се оказали само 7 (седем), което противоречи на изказванията на виден лекар от сектора, ревностен защитник на сегашните действия на министерството, че в столицата имаме пренасищане с кардиохирургични клиники.

Проектът за Национална здравна карта потвърждава отдавна известни истини – броят на болнични легла у нас не е висок. Дори наличните (50 956) се оказват по-малко от необходимите (53 656). Проблемът е, че почти всички са за активно лечение, а тези за продължително – недостатъчни. Естествена опция пред лечебните заведения е преобразуването на един вид легла в друг, на една дейност в друга. Тук подводния камък обаче е финансирането. Всичко зависи от това, дали то ще бъде достатъчно атрактивно за продължителното лечение. По всичко личи, че най-голяма вероятност да отпаднат от договор с НЗОК по определени остри заболявания имат по-малките болници, които по правило не са в особено цветущо финансово отношение. Ако сравнително "добре" платената пътека се замени с отявлено недофинасирана дейност, очаквания резултат по-скоро ще бъде фалит, от колкото преструктуриране. От друга страна не се забелязват ясни ограничителни механизми в най-специализираните и скъпи лечения, където има истински смисъл пациенти да бъдат концентрирани в няколко големи центрове в страната. Не толкова заради финансовите икономии, колкото заради осигуряването на истински добро лечение. Тоест риск е Националната здравна карта да се окаже скъпа на триците и евтина на просото.

Какво в същност да очакваме след 1 април?

Като цяло броят на съкращаваните легла не е изключително голям и в повечето области лечебните заведения вероятно сами ще могат да ги намалят, поне по документи, без значителни последици. Чисто административното преобразуване на легла за активно лечение в такива за продължително не е възможно, там основна роля ще играе финансирането, което поне за момента няма данни то да се очертава по-атрактивно спрямо предлаганото за хирургия, урология, ортопедия или АГ например. Сериозни проблеми може да се очакват в няколко града, където броят легла значително надвишава посочените в проекта. Възможното развитие е финалния документ да претърпи промени и в него числата да се окажат различни – това би обезсмислило до голяма степен начинанието. В случай, че останат настоящите, топката ще бъде в полето на директорите на РЗОК, които ще трябва да изберат с кого да сключат договор. Тогава основна роля ще има наредбата на МЗ, чиито окончателен вариант също остава да видим, както и прозрачността при вземане на решения за селекция на най-добрите. Ако на болници бъде отказан договор с НЗОК, това ще има сериозен обществен отзвук, а политическия натиск над министерството и касата ще бъде огромен. Ако пък се окаже, че всички болници, с които до сега НЗОК е работила сключат договор отново, то ще се породи въпроса – защо се изразходва цялата тази енергия и какъв е смисълът на упражнението?

Искрено се надявам НЗК да не поставя пречки пред сключването на договор при общопрактикуващите лекари, опитвайки се да регулира броят им в големите градове. За разлика от болниците ОПЛ не могат да предизвикат индуцирано търсене и преразхода на средства е невъзможен – всичко опира до свободния избор между осигурен и лекар. Администрацията не трябва да се намесва брутално в този избор, още повече, че няма никакво основание да го прави. По-скоро там, където има недостиг на практикуващи би следвало да се помисли какви стимули да се дадат.

И на края – панацея ли е Националната здравна карта за здравеопазването?

За съжаление – не. Тя може да изиграе роля контролирайки безразборното множене на болници. Но на ниво пациент нещата са доста по-комплексни. За повишението на хоспитализациите и разходите за болнична помощ вина има не само големия брой болници, но и неефективно работещата извънболнична помощ, от която пациентите с лека ръка се прехвърлят към болниците. За момента не виждаме идеи как извънболничната помощ да бъде развита и заздравена, което при ограничаване на достъпа до болници може да има в крайна сметка негативен ефект за населението. Алтернативата на затваряне на болници, което е болезнен за всички процес, е тяхното функционално сдружаване. От министерството дават сигнали, че мислят в подобна посока и тя наистина би била правилна. Стига да не се компрометира с налагане на необмислени административни обединения ,не водещи до нищо друго, освен поредно раздуване на администрацията.