Искаме отпадане на вторичния профилактичен преглед

Увеличение на цената на първичния профилактичен преглед , поискаха още от НСОПЛБ в писмо до институциите

Изложените по-долу предложения за промяна имат за цел:

1. Да премахнат текстове, които не водят до последващо действие или здравно-медицински резултат.

2. Да премахнат технологичните пречки за отпадането на т.н. в НРД 2018 „вторичен профилактичен преглед".

3. Въвеждат се промени, които ще утвърдят промотивните дейности.

4. Въвежда се промени, които ще подобрят качеството на събираните данни, респективно полезността им за извършване на обоснован анализ и планиране на нови дейности.

5. Въвеждат се нови дейности или се рационализират/оптимизират съществуващи. Направените предложения са в съгласие с медицинската целесъобразност в интерес на пациенти и лекари.

В приложение № 5 към чл. 9, ал. 3 се правят следните промени и допълнения: 1. На ред Z13.6 в колона 3 „Дейности, осъществявани от ОПЛ по време на профилактичния преглед" текстът „При много висок риск, определен по SCORE системата – задължителна консултация със специалист по кардиология" се променя така: „При много висок риск, определен по SCORE системата – по преценка на ОПЛ може да се осъществи консултация със специалист по кардиология".

Мотиви: Целта на оценката по SCORE е да се определи 10-годишншя риск за фатална ИБС според пол, възраст, систолно артериално налягане, общ холестерол и тютюнопушене. Оценката се прави на здрави хора- без Сърдечно съдово заболяване и/или диабет. Върху тези рискове (с изключение на възраст и пол) можем да повлияем чрез отказ от тютюнопушене, промяна на хранителните навици, намаляване на теглото, повече физическа активност за преодоляване на заседналия начин на живот, а при установена хипертонична болест или дислипидемия и медикаментозно. Целият посочен комплекс от дейности в компетентността и основния пакет на ОПЛ, поради което консултацията със специалист по кардиология не е наложителна. В допълнение, при новооткрита артериална хипертония при профилактичния преглед, ОПЛ взима на диспансерно наблюдение пациента, а в алгоритъма на наблюдението за хипертония има включена периодично консултация с кардиолог, изследване на липиди. Така разписаната задължителна консултация в контекста на изброеното не носи здравен резултат, а по-скоро дублира дейност.

Ето защо предлагаме да бъде по преценка на ОПЛ или да отпадне, като предвидения ресурс бъде насочен в друга профилактична дейност като например ехография на млечни жлези при рискови групи жени, както ще посочим по-долу. 2.

На ред Z13.1 в колона 3 „Дейности, осъществявани от ОПЛ по време на профилактичния преглед" текстът „При много висок риск (над 20 т. по FINDRISK) – задължително допълнително изследване на гликиран хемоглобин" да се замени с „При риск ≥12т. по FINDRISK – задължително изследване на кръвна захар на гладно".

Мотиви: Това е отбелязано в Приложение четири, но е уместно да се разпише и в Приложение 5 за яснота и като задължителна част от работата с групи в повишен риск. Изследването на гликирания хемоглобин като метод за скрининг и първоначално поставяне на диагноза Диабет няма предимства пред изследването на кръвна захар на гладно като диагностичен тест, но е със значително по-висока цена. Гликираният хемоглобин е важен, но за проследяване на ефекта от лечението на пациента при вече диагностициран диабет. Това са нашите основания да предложим промяната, като освободените средства се насочат към друга профилактична дейност като ехография на млечни жлези при определени групи жени в риск. 3.

На ред Z12.4 в колона 3 „Дейности, осъществявани от ОПЛ по време на профилактичния преглед" накрая се добавя „При резултат от цитонамазка ≥ РАР ІІІВ – задължителна консултация със специалист по акушерство и гинекология". Коментар: Текстът по никакъв начин не допринася за подобряване на диагностичнолечебното поведение, тъй като посочената РАР група е абсолютна индикация за такава консултация и сме убедени, че няма лекар, който не би я провел. В този смисъл текстът може да отпадне, може и да остане. 4.

На ред Z12.3 в колона 3 „Дейности, осъществявани от ОПЛ по време на профилактичния преглед" текстът „Задължителна консултация със специалист по хирургия или акушерство и гинекология – при данни от мамографското изследване за риск от злокачествено новообразувание на млечната жлеза" се заменя с „При жени на възраст <50г. но >18г. с анамнеза за рак на млечната жлеза при майка, сестра или дъщеря и/или лична анамнеза за лекуван друг карцином или продължителна употреба (над 5 години) на естрогенни препарати се насочват задължително от ОПЛ за ехография на млечни жлези".

В приложение № 3 към чл. 9, ал. 1 текстът „4.2.При назначена по време на профилактичния преглед (или по друг повод) мамография при установени отклонения съгласно писмено тълкуване на получените резултати от лекар специалист по образна диагностика с данни за риск от злокачествено новообразувание на млечната жлеза." отпада. Мотиви: Предложеният за отмяна текст е неясен и доказано неработещ, което води до липса на здравни резултати. Считаме, че е излишно да коментираме факта, че съветва лекарите да продължат активната диагностика до изясняване на проблема при пациент със съмнение за злокачествено заболяване?!? Новото предложение се отнася за жените във възрастовата група, за които не е препоръчително да се извършва мамография като скринингов метод за изследване. В целевата група не сме включили тези с мастопатия, тъй като това са над 40% от жените и по същество тя не е носител на значим риск. Положителни страни: Осигурява се качествена профилактика при жени в установен риск, които до момента не са имали осигурено обективно образно изследване. Същото е съобразено с факта, че това са жени в репрподуктивна възраст. Възможни трудности: Липса на достатъчен брой подготвени медицински специалисти, които да извършват ехография на млечна жлеза. Необходим е ясен финансов разчет и промяна в съответните документи, за да може ОПЛ да насочва посочените в групата жени с направление за медикодиагностична дейност код 10.04.

В Приложение 2 към наредбата предлагаме да бъдат направени следните изменения: 1. В антетката на таблицата да бъде добавена нова колона 1, която да бъде озаглавена „Вид на прегледа", колони 1,2,3,4,5,6 и 7 да станат съответно 2,3,4,5,6,7 и 8, като колона 3 бъде озаглавена „Дейности, осъществявани от лекаря, провеждащ прегледа".

Мотиви: В настоящата колона 2, озаглавена „вид на прегледа" са посочени дейностите, които извършва лекаря, осъществяващ профилактичния преглед. 2. В ред 4, колона 3 на таблицата към дейностите, осъществявани от лекаря, провеждащ прегледа при лица над 18 години да бъдат добавени следните дейности: 8. Преглед на предоставени резултати от проведени консултации и/или извършени изследвания.

3. В колона 6 (стара 5) да се промени периодичността на изследването на ПКК за възрастта 30-45 и 45-65 от веднъж на 5 на веднъж на 3 години. За всички мъже на възраст над 40г. и жени над 50г. да се изследва общ холестерол, LDL, HDL и триглицериди, освен ако не са извършени по друг повод през последните 12 месеца.

Промени в НРД

Съобразно предложените промени в Наредба 8 е необходимо да се направят следните промени в НРД: Чл. 137.

(1) Общопрактикуващият лекар е длъжен да: 1. изпълнява програми „Майчино здравеопазване", „Детско здравеопазване", извършва профилактика на ЗОЛ над 18-годишна възраст, в т.ч. да формира групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години и извършва профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване съгласно приложения № 1, 2, 3, 5 и 6 на Наредба № 8 от 2016 г. и приложение № 12, „Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика,

(2) За формиране на групите от лица с рискови фактори за развитие на заболяване по ал. 1, т. 1 ОПЛ попълва „Карта за оценка на рисковите фактори за развитие на заболяване", включена в медицинския софтуер на лекаря, осъществил прегледа, изготвена по образец съгласно приложение № 4 към Наредба № 8 от 2016 г. и приложение № 2.

(3) На ЗОЛ, включени в групите от лица с рискови фактори за развитие на заболяване, ОПЛ осъществява профилактични дейности съгласно приложение № 5 към Наредба № 8 от 2016 г. и приложение № 12.

Чл. 184.(1) Националната здравноосигурителна каса заплаща по чл. 179, ал. 1, т. 5 и 6: 1. един годишен профилактичен преглед на ЗОЛ над 18 години съгласно приложения № 2, 3 и 4 и 5 към Наредба № 8 и приложение № 12; 2. един вторичен профилактичен преглед съгласно приложение № 5 на Наредба № 8 от 2016 г. и приложение № 12

3. за извършена задължителна имунизация и реимунизация съгласно Имунизационния календар.

(2) Общият брой на заплатените имунизации на едно лице не може да надвишава максималния брой съгласно ал. 1, т. 3.

(3) Дейността по чл. 179, ал. 1, т. 5 и 6 се отчита с електронен отчет в определен от НЗОК формат за извършената дейност, отразена в амбулаторни листове, и електронен отчет на „Карта за оценка на рисковите фактори за развитие на заболяване". Отчитането на „Карта за оценка на рисковите фактори за развитие на заболяване" се допуска и в месеца, следващ месеца на отчитане на профилактичния преглед по ал. 1, т. 1 на съответното ЗОЛ.

(4) „Карта за оценка на рисковите фактори за развитие на заболяване" се отчита задължително, включително и когато ЗОЛ не предостави резултати от извършените изследвания. Случаите, при които резултатите от извършените изследвания не са предоставени от ЗОЛ, респ. не са отразени от ОПЛ в картата, не са основание за отказ от заплащане на профилактичния преглед по ал. 1, т. 1.

07.12.2018 г.

Доц. д-р Любомир Киров, дм