В мътна вода реформа не се прави

Този, който направи промените, ще трябва да се откаже от политическо бъдеще, казва проф. Даниел Вълчев

Няколко думи за приликата между двете системи - на образованието и здравеопазването. Първо, те са големи публични системи, които засягат по някакъв начин всеки. Пенсионната система не е такава система. На второ място имат съизмеримо финансиране като процент от БВП. На трето място - има много голям брой разпоредители с бюджетни средства. На четвърто място - имат два основни принципа – трябва да има качество на услугата и достъп, където се предоставя тази услуга.

Оттук и проблемите в двете системи

Всъщност те са умножени по две, така както в България знаем, че има две образователни системи и ако измерите какво знаят децата в едно училище и в друго училище на 300 метра от него, то ще помислите, че сте в две различни държави. Честно казано така е и в здравеопазването. Огромна част от хората, които сме тук нямаме представа какво изпитва леля Минка, когато отиде в болницата в Карнобат.

На следващо място ниска оценка от страна на обществото и за двете системи, независимо какви точно стойности се дават и на последно място много сходни позиции в дебата на гилдията, която работи вътре в системата и на тези, които говорят от името на публичните институции. Едните казват за толкова пари – това ще ви е качеството, давайте пари.

Другите казват за такова качество толкова пари

Оттук ние блокираме и не вървим наникъде. Съвсем накратко като процент за последните 20 години, както виждате, то между другото от времето на Тодор Живков вървят горе долу еднотипно като процент от БВП, с много малко изпреварване 1998г. за образованието, това е по касово изпълнение на бюджета. След това се изравняват, след това здравеопазването леко започва да изпреварва и за миналата година по касово изпълнение на бюджета – то е близо с 1% повече от образованието. Въпреки това усещането е обратното, че здравеопазването е недофинансирана система, а здравеопазването горе-долу е финансирана.

Сега да дам един пример с образованието

във връзка с моя опит, когато ние заварихме системата през 2005 г. финансирането в образованието ставаше на брой паралелки. Просто казано – едно училище, ако има 20 паралелки се финансира по един определен начин и няма никакво значение какъв е броят на децата в една паралелка. Може да е по три деца в паралелка – може да е по 30 в паралелка, финансирането е едно и също. Заедно с това пълна липса на външно оценяване – единственият, който оценява децата е този, който им преподава. Затворена система финансирана изключително със стимули за екстензивно развитие. Ние за две години направихме прости неща – разбира се едното въвеждане на система за външно оценяване. Това не е важно в случая. Направихме система за единен стандарт за издръжка на един ученик. Просто казано един ученик на държавата струва толкова. Вие имате 1000 ученика – ето ви парите, колкото искате паралелки – работете, разбира се, заедно с това делегирани бюджети на всяка една община във връзка с това, колко е броят на учениците, видовете училища, категориите общини.

Това са вече амортисьори в системата

Заедно с това бонус за оптимизиране на системата – като закриеш училище, очевидно трябва пари, автобуси, целодневно хранене и така нататък. Това ни даде възможност ние да направим повече от 150 млн. горница без увеличение на процента от БВП, тоест без нови пари, с които да направим най-различни програми – задържане на децата в училище, за хранене, за автобусчета, за униформи.

Да кажа нещо за здравеопазването

Според мен има три големи проблема в областта на здравеопазването. Системата е за стимули за необосновано разрастване – така е направена, че да стимулира необоснованото разрастване. За 30 години от 1989 г, когато се твърдеше, че сме около 9 млн. души имаше около 3000 училища и около 350 болници. Поправете ме, ако греша, но порядъците са тези. 30 години по-късно населението е намаляло с близо една четвърт. Училищата са около 2200, тоест те са намалели с около една четвърт, тоест системата се е свила, а болниците са нараснали с около 20%. Това само по себе си изключително ясно показва как е структурирана системата.

Обяснението е просто

Здравната каса плаща на преминал пациент и всяко лечебно заведение очевидно има интерес да каже, че има повече пациенти и по-скъпи пътеки, за да вземе повече пари. То е много просто и не е нужно да си някакъв голям специалист. Редом с това има някакъв вътрешно структурен проблем и това е невъзможността административно да се посегне на каквото и да е лечебно заведение по простата причина, че в съзнанието на масовия човек липсата на болница в неговия малък град означава, че няма да дойде линейка. Той не прави разлика въобще между различните видове лечебни заведения.

На следващо място сгрешен модел на управление,

финансиране и контрол. С извинение има липса на персонална а отговорност в здравната каса. Преди две години, когато се спореше за промени в съдебната система се предложи едно много просто нещо. Какъв е проблемът там – във ВСС е възможно 5 анонимни хора да направят предложение и други 17 анонимни да го приемат. И ако този председател на съдилище след това се окаже калпав, не можеш да разбереш кой е човекът, който го е предложил, кой го е избрал. Същото е със здравната каса. Малцина са тези, които знаят кои са в Надзорния съвет на НЗОК. Те вземат едни решения, управителят ги изпълнява ще не ще. Депутатът е казал на тоя на оня, чрез шефа на регионалната каса и т.н.

Как това може лесно да се промени

Липсват противоречиви интереси на хората по звената на веригата, както и на адекватно работещи контролни системи. Ако има електронна система, с която да виждате разходите на болниците в реално време, вие може да изпратите хора и да направите проверка, докато болният е още там. След това го правите по документи, но по документи е друго. Оттук нататък електронното досие на всеки пациент, дори капацитетът за последващи проверки са ограничени. Не са добре нещата и при лекарствената политика, където натискът е много голям.

Какво може да се направи

Има три типа неща. Първо това няма как да стане без да е политически подкрепено. Иначе, който и да се захване, ще изгори. Трябва да има обществен консенсус за поетапно увеличение на средствата, но срещу реформи. Според мен е късоглед онзи, който не вижда, че средствата за здравеопазване през следващите 10-15 години само ще се увеличават и това трябва да е така. Въпросът е дали това ще стане само като се запълват дупки или в името на една по-добра и качествена система.

Второ, трябва да има много ясен консенсус и регулаторна рамка за лекарствената политика. Този ежегоден натиск в една и съща посока трябва да спре. Трето трябва да има консенсус за мрежите за болничната и спешна помощ и те трябва да бъдат на база обективни показатели – деперсоналзирани. Например, добре е, ако линейката идва на 10-та минута и си в болница на 60-те.

Организационните промени

Прословутата здравна карата трябва да бъде направена отделно за спешна и болнична помощ. Същевременно е много важно спешната помощ да има институционално финансиране – може да нямаш нито един случай, но ти плащаш, за да я има.

Промяна на модела на финансиране

Нужна е промяна на модела на финансиране. За демонополизирането на НЗОК съм скептик и не мисля, че това ще оправи нещата. Според мен постепенното преминаване от осигурителен към застрахователен тип финансиране е правилен, но главно в една част. Осигуреният или застрахованият трябва да има интерес да следи разходите. Как ще стане това е технологичен въпрос. Най-важното е въвеждане на делигирани бюджети на районните здравно осигурителни каси, на какъв принцип – възраст, структура на населението, брой и каквото още специалистите кажат. Също въвеждане на ограничения за директорите на районните каси – ако имат преразход на над 10%, автоматично се уволняват. А пък нека после ходят да говорят с депутата и с директорите на болниците. Тоест, по веригата трябва да има противоречиви интереси, в противен случай директорът и Надзорният съвет никога не биха могли да издържат на натиска.

Как се правят реформи

Има три основни принципа и те са валидни за всички публични системи. Първо системата трябва да стане прозрачна, в мътна вода реформа не се прави. И трябва да бъде предвидима, да имаш поне 5-10 години хоризонт и да знаеш накъде ще вървят нещата. При еднакви и ясни правила, колкото повече конкуренция, толкова по-добре. И разбира се повече свобода на играчите в системата и ако излязат от рамката, повече отговорност.

Навремето помните, че в кандидат студентските работи имаше бисери и те бяха много популярни. По повод освобождението на България от Османско иго един студент беше написал така – всички искат, но няма кой. Като оставим чисто езиково и граматически как седи този израз, той всъщност е много разумен. Истината е, че някак си липсва едно съчетание между визия, прагматизъм и трайна политическа подкрепа, което според мен не се и очертава. Не искам да бъда песимист, но трябва да е ясно, че този, който реформира сектора, трябва да е готов за пълен отказ от политическо бъдеще.