6000 легла са нищо, трябва да отпаднат много повече

Не може да се плаща за всяка услуга, без преди това да е проверено качеството й, казва проф. Генчо Начев

Лили
Войнова
voinova.lili@gmail.com

- Проф. Начев, болниците имат близо половин милиард дългове. От какво се трупат?

- Този въпрос е философски и принципен. Първо, дълговете се трупат, когато разходите са по-високи от приходите. А причините за това са много. Едната е, че нереално е остойностена медицинската услуга. От много години говорим за остойностяване на дейностите и труда на лекарите, за да се отразят и промените, които са настъпили с минимална работна заплата, с цена на ток, вода, отопление и други, но все още няма такова нещо. Все още се плаща на цени от 2002 г. за голяма част от клиничните пътеки. Вторият елемент от повишените разходи са цените на консумативите. Има начин те да са по-ниски от тези, които се използват в болниците и за да се случи това трябва да се предприемат мерки като централизирани договори за доставка, защото всички знаем, че когато се договаря по-голямо количество, би трябвало цената да е по-ниска. И третата причина е разхищение, поради липса на финансова дисциплина. Примерно, всеки поръчва пълна кръвна картина, без да има нужда, изписват се лабораторни изследвания, които понякога дори не се гледат, за застраховка се включват повече антибиотици, отколкото са необходими и т. н. Приходите пък могат да нарастнат, като се увеличава доверието на хората в съответната болница и те избират да се лекуват в нея. Другото е, да се поставят на едно ниво държавни, общински и частни болници и както частните могат да взимат доплащане за всичко, така и останалите да могат да го правят за тези консумативи, медикаменти и услуги, които са над стойността, на която се покриват от касата. 

- Трябва ли, според вас, да има единен механизъм за управление на болниците? Това ще подобри ли финансовото им състояние?

- Не мисля, че е лошо да има единен механизъм за управлението на болниците, но това означава той да важи за всички, независимо от тяхната собственост. Добре е болниците да дават отчет на три месеца за това, което са свършили, за финансовото състояние, за приходите и разходите, за всичко, което касае лечебното заведение – така, както държавните болници дават отчет на своя принципал министъра на здравеопазването. Разбира се, много зависи от ръководството на болницата. Ако навсякъде се използва т.нар. стопанска сметка, т. е. всяко едно звено да си знае приходите и разходите, и да прави всичко възможно, че те поне да са равни, тогава нещата ще се оправят. Но проблемът е комплексен и не можем така с две думи да го кажем.

- Министерството иска по-големите обществени поръчки да се съгласуват с него. Това ще повиши ли контрола?

- Не виждам нищо лошо в това големите процедури по закона за обществените поръчки първо да бъдат одобрявани от министъра. Защото, ако погледнем, при частните болници сигурно собственикът е в течение какво се купува, за колко време и на каква цена. Така че е нормално министърът или оторизирано от него лице, да знае какво се случва. Това е една стъпка в посока на по-добър контрол.

- Намалиха драстично цените на някои медицински изделия. Как ще се отрази това на пациентите?

- Има два пътя. Ако фирмите се съгласят да свалят цените съобразно стойностите, които касата плаща за тези медицински изделия, тогава за пациентите няма да има никакво значение. В останалите случаи, ако фирмите не свалят цените, тогава трябва да се доплаща от болния. И тук трябва да кажем, че когато пациентите са спешни и не могат да доплатят, лечебното заведение ще поеме тежестта, защото няма лекар, който да върне пациент, ако е спешен. Това трябва да е ясно на хората. Те не трябва да бъдат стресирани с такива сценарии, че ще останат без лечение и ще умрат. Не, това няма да се случи, но просто тежестта ще падне върху болницата. Всъщност, частните клиники отново имат изключително предимство пред държавните, защото не са задължени да правят процедури по закона за обществените поръчки и могат веднага да договорят с фирмите цените и да започнат да купуват медицински изделия. Докато държавната болница първо има договор за тези поръчки и трябва да направи така, че да го прекъсне и второ, за да сключи нов, на новата цена, трябва да организира процедура за обществена поръчка. Тя трае три месеца, като през този период болницата не може да затвори, а трябва да лекува. И ето ви един луфт, който не е в интерес на държавните болници.

- Казвате, че приемът на пациенти, а оттам и приходите, зависят от имиджа на болницата, но какво става, когато се изчерпи лимитираният бюджет?

- Няма пациент, който да бъде върнат, въпреки лимитите. Ако болният има нужда от лечение, въпреки ограничения бюджет, болницата го приема и го лекува. Тук специално е така. Няма пациент, който да е върнат, защото сме изчерпали лимита, но просто касата не ни плаща лечението. Примерно, от поминалата година имаме 250 000 лв., които не са изплатени. Освен това човек си разпределя горе-долу пациентите и отлага някои болни за по-ненатоварени месеци. На исторически принцип във всяка болница ръководството знае всеки месец колко е бил натоварен, така че това може да се направи. Аз лично съм много против лимитите, но да кажем, че лимитът пречи на имиджа на болницата и на избора на пациентите, това не го приемам.

- Какво трябва да се свърши в българското здравеопазване, за да може и лекарите, и пациентите да са по-доволни?

- По-доволни е точната дума, защото никъде по света не са напълно удовлетворени нито лекарите, нито пациентите. Първото, което трябва да се направи, е да се разбере, че парите, които се отделят за задължителното здравно осигуряване, не могат да покрият този пакет от услуги, който се възлага с наредба №2. Затова пакетът трябва да бъде ограничен, така че да се покрива с наличните средства и всичко останало да се заплаща. Другият вариант е да се знае, че със здравните вноски се покриват 75 или 80% от услугите, а останалото трябва да се доплаща от пациентите. Това има три недвусмислени ефекта. Първият е контролен, т. е. когато пациентът трябва да доплати от джоба си определена сума, той ще се замисли дали трябва да му направят дадено изследване или процедура и най-малкото ще се сети да потърси второ мнение. Т. е. не може на всеки да прави това, което поиска докторът. Второто, пак във връзка с контролния механизъм, ако болницата реши да отчете пациенти, които не са лекувани, трябва да даде определената за доплащане сума. Това също е един контролен механизъм. Така веднага ще се намалят драстично тези случаи. Вторият ефект е възпитателен, защото всеки ще знае, че вади директно пари от джоба си и ще започне да мисли дали живее здравословно и какво трябва да направи, за да не му се налага толкова често да ходи на лекар. И третият много важен фактор е, че това отваря ниша за доброволните здравни дружества, защото много хора ще се замислят дали трябва да събират някъде бели пари за черни дни или да се застраховат в един такъв фонд и да са спокойни, че ако се случи нещо лошо, има кой да покрие тези допълнителни разходи. Това е първото, което трябва да се направи.

- Не трябва ли преди това да се направи остойностяване на медицинските дейности?

- Да, даже това трябва да стане веднага и никък не е трудно да се направи. Защото без реално остойностяване, нищо не може да стане. Ще продължим да лъжем касата с отчетите си, а касата нас – с плащанията си. Ние повече от 5 години всеки месец даваме реалния разход за всяка една пътека на финансовото министерство, на касата и на МЗ. Те ги знаят и като вземат 5 болници с една и съща дейност, ще видят тези пътеки средно колко са стрували и ще изчислят цената. Разбира се, тук трябва да се калкулира с каква апаратура се работи, с какви лекари. Данните ги има, просто трябва да се седне и да се направи. И третото много важно нещо, което трябва да се свърши, е оценка на качеството. Не може да се плаща за всяка услуга, без да е проверено качеството й. Наистина няма такъв бизнес, който дори преди да си го започнал, да си напълно сигурен, че каквото и да произведеш, ще ти се плати. Да се вкара оценка на качеството също не е трудно, просто трябва да се делигират права на научните дружества по специалности, защото те имат бордове, експертни съвети и могат да го направят. Докато това не стане, ще продължаваме да наливаме пари в пясък.

- Не е ли време да се премахнат клиничните пътеки като начин на заплащане?

- Още 2005 г. трябваше да се премахнат. Тогава имаше готовност за въвеждане на диагностично-свързаните групи. По линията на Световната банка бяха обучени кодировчици, бяха избрани 30 болници за пилотен проект, подариха ни Австалийския групер и въз основа на него бяха направени българските относителни тегла на ДСГ, но не се въведе, защото трябваше финансирането да се увеличи с 50%. Оттогава разходът се увеличи 300 пъти.

- Не остаря ли този метод на ДСГ?

- Няма друг измислен механизъм. ДСГ са финансов механизъм за заплащане. Клиничните пътеки са инструмент за поддържане на качество, а в момента вече не са и това. За съжаление времето за въвеждане на ДСГ отмина. Сега не може да стане от днес за утре. Трябва отново да се подготвят кодировчици, да се въведе само в няколко болници и т. н.

- Готов е проектът за Национална здравна карта. Каква е вашата оценка?

- Това е четвъртото нещо, което трябва да се направи. Картата трябва да се приеме и да има задължителен характер, като въз основа на нея да се каже – да, в тази област има недостиг на определена медицинска помощ и трябва да се види кой може да инвестира, за да има равен достъп във всички области. А не пациентите от Разград, примерно, да тичат в София, защото само тук се предлага някаква дейност. Второто, което обаче е по-важно, е касата да сключва договор само за обем, който е достатъчен, който е необходим и то само с тези, които са най-добри по определени показатели. Които са дали най-добро качество по отношение на смъртност, рехоспитализации и др. Има 12 показатели, които цяла Европа използва и спокойно могат да се използват и у нас. Страните в ЕС имат система за оценка на качеството и веднага могат да ни я подарят и да влезе в сила. Няма нужда да откриваме колелото или топлата вода.

- В проекта се поставя под въпрос финансирането от касата на 6 000 болнични легла. Какъв е вашият коментар?

- Дано да стане това, въпреки че не съм голям оптимист. Говорил съм с министъра и разбиранията ни са сходни, дано обаче да се стигне до край, защото националната здравна карта е едно стъпало и това е нещо хубаво, но ако само тя се въведе, няма да има необходимия ефект. Защото всички знаем, че 300-400 болници са много за България. Тези 6 000 легла са нищо, трябва да отпаднат много повече. Не знам по каква схема са определяни, по какви средни норми са ги пресмятали, но мисля, че са малко. Все пак приемам, че това е първа стъпка и ще се радвам, ако поне тези легла се премахнат. Проблемът е, че се откриват болници и където са нужни, и където не са, като в тях няма легло, което да не е заето, защото се надписва. За всички е ясно защо, няма нужда да казвам азбучни истини. И ако не се отиде към окрупняване или закриване на болници, нищо няма да стане в България. В Швейцария, страна, която не е много по-голяма по територия и население от нашата, страна, в която бюджетът за здравеопазване е равен на БВП на България, 15% от болниците се съкратиха за три години и никой не проплака. Напротив, съкратените направиха санаториуми, привличат арабския свят и са много доволни. Просто трябва да се мисли по този въпрос и трябва да се действа, защото само с умуване не става.

- От картата става ясно, че липсват достатъчно джипита и специалисти в извънболничната помощ.

- Недостатъчният брой на общопрактикуващите лекари е резултат от лоша политика. Защото ние ги набедихме преди години за всичко, казахме, че те едва ли не са станали милионери, което не беше вярно и съответно тази специалност стана неатрактивна. Смятам, че докато касата плаща на общопрактикуващите лекари основно за капитация, т. е. за записани болни, а не за дейности, ще бъде така. Сега за джипитата няма никакво значение дали лекуват пациентите или ги изпращат в болница - капитацията остава. Разбира се, аз говоря за модела, а не обвинявам колегите. Повече общопрактикуващи лекари си вършат съвестно работата, гледат си пациентите, консултират се по телефона със специалисти, за да не ги препращат, защото няма нужда да го правят. Има съвестни хора, но системата е направена така, че да ги демотивира. Когато започне да се плаща повече за дейност и по-малко за капитация, разходите на касата ще се увеличат, но това ще е за сметка на по-доброто лечение на пациентите и намаляване на хоспитализациите. Във всички случаи трябва да се обърне сериозно внимание на доболничната помощ, защото когато един пациент навреме се диагностицира с определно заболяване и се изпрати на правилното място да се лекува, той ще струва по-малко като лечение, а и самият той ще живее по-добре, защото няма да има усложнения. Никъде няма такова съотношение във финансирането на доболнична и болнична помощ, в полза на втората. И никъде няма такова съотношение между болнична помощ и лекарства. Тук е приблизително 1:1, докато в света няма по-малко от 3:1 в полза на болничната помощ. Крайно време е да взимаме готови неща от Европа и да ги въведем в България.

- Екипът на министър Ананиев даде заявки за промени, но дали ще успее да ги направи?

- Искрено му желая успех. Познавам го добре и смятам, че той е упорит човек, който има склонност към анализ и правене на изводи. Комуникативен е, чува чуждото мнение, така че възлагам сериозни надежди на него и екипа му.

- А ще му позволи ли съсловието да направи тези реформи?

- Тук е мястото на Лекарския съюз, който трябва да застане зад едни такива промени не на думи, а на дела.

- Накрая, все пак да кажете, вървим ли макар и бавно напред или здравеопазването ни продължава да затъва?

- Не мога да кажа, че здравеопазването затъва. Не ми се иска всичко да звучи като репортаж от ада. Мисля, че има много положителни неща в медицинското обслужване у нас. Първо, хората имат свободен достъп до медицински грижи, който дори трябва малко да се ограничи. В Англия и Италия чакат по три месеца, за да си вземат лабораторните изследвания. Освен това тук има много добри лекари като опит и познания, и вече на много места има не лоша апаратура. При това много лекари са отдадени на професията си и въпреки, че системата постоянно се опитва да направи от медиците търговци, голяма част устояват на това изкушение. Мисля, че по-голямата част от лекарското съсловие, когато си върши работата, не мисли за финансиране, не мисли за възнагражденията, които получава, защото ако го направи, трябва да се откаже да работи. Така че не мога да кажа, че здравеопазването в България е лошо. Вярно, параметрите, които дават качеството на здравеопазването, не са добри. И детската смъртност, и продължителността на живот и други данни, не говорят добре. Трябва да се мисли за профилактика, за превенция, за ранно откриване на тези заболявания, когато лечението е много по-евтино и ефективно. Трябва да се обърне по-голямо внимание на това.