Ранното и късното раждане са рискови

За двайсет и пет години майчината смъртност в България падна два пъти, казва д-р Веселин Дяволов

Снимка: 24 часа

- Д-р Дяволов, отново имаше случай на починала родилка. Увеличава ли се майчината смъртност?

- Майчината смъртност в световен мащаб е намаляла почти наполовина от 1990 г. насам. Според изследване на СЗО за 25 години от 385 на 100 хил. раждания тя е сведена до 216 на 100 хил. Това е разлика от над 44%. В България положението не е по-различно, защото през 1990 г. бе 21 на 100 хил., а сега е 11 на 100 хил. раждания. Категорично мога да кажа, че особено през последните 10 години, чувствително намаля и детската, и майчината смъртност. Причината за това е подобряването на медицинско обслужване, по-доброто качество на здравни грижи, диагностиката и възможността някои рискове да се предвидят, да се контролират и своевременно да се предотвратят.

Майчината смъртност никъде в света не може да достигне нула. Обикновено смъртните случаи се концентрират в големите болници в областните центрове, защото там са най-добрите специалисти и апаратура. В нашата болница, където е концентрирана най-тежката патология от цялата страна, за 2017 г. например има 2 починали родилки при близо 4 хил. раждания. Стотици пациенти със сериозни усложнения са спасени - не само те, но и децата им.

- Кои са причините и за тези 11 на 100 хил. раждания?

- Причините са много и комплексни. Преди всичко различни медицински усложения, породени от бременността. От една страна, основна причина е променената демографската структура на раждащите – преди 18 години и след 35 години. Бремнността в тези възрасти е свързана с повече рискове и усложнения, особено когато е първа. И в двете групи се случват повече спонтанни аборти, вродени дефекти и заболявания на плода, преждевремнни раждания, повече тежки усложнени или оперативни раждания със съответните неблагополучия и за майката, и за плода. А за съжаление бременността в тези две групи у нас наистина е една от най-високата в Европа.

- Какво още трябва да се направи за намаляване на майчината смъртност?

- Освен да се намали бременността в двете горепосочени групи, е необходима и по-добра здравна култура на пациентите и връщане на доверието както в медицинските специалисти, така и в прилаганите в страната програми, които са на световно ниво. В началото на месеца "Майчин дом" посрещна генералния директор на СЗО д-р Тедрос Гебрейесус, който бе запознат с методите на работа и условията в болницата. Той потвърди, че всички грижи за бременните, родилките и бебетата са на световно ниво, в пълен унисон със страндартите на организацията. Това е само един пример, че у нас получваме качествено здравеопазване и трябва да имаме доверие на добрите специалисти.

- Как се регистрлират смъртните случаи? Има ли възможност за укриване?

- Категорично не. Няма как да се укрие подобна статистика. Всички случаи на смърт в болниците се регистрират и се посочва причината.

- У нас има ли превенция на детската и майчината смъртност?

- Усилията на всички АГ специалисти са в тази посока. Основният подход за намаляването на смъртността сред родилките, а и децата, е ранната регистрация на всички бременни и активното проследяване на бременността.

- Навремето женската консултация бе много строга, как е сега?

- Има и сега женска консултация, която предвижда поредица от прегледи и изследвания със съвременни методи, проследяване на развитието на бебето, но има известни пропуски. Най-големият проблем е неранното обхващане на бременните. Най-вече на по-ниско образованите, на жените от групите с по-нисък социален статус. Друг проблем е семейното планиране, което също има корените си в социалния статус на определени групи хора, предимно от малцинствен произход. В тийнейджърска възраст обикновено бременността не е планирана, момичето все още не е подготвено за майчинство, възможно е да не води здравословен начин на живот. Възможно девойката да не разбере навреме, че очаква дете и да бъде по-късно обхваната от женската консултация. Късното обхващане на бременност крие сериозни рискове и увеличава процента на усложнения и по време на бременността и при раждането. Отговорността за своевременното регистриране и активно проследяване на бременността е поделена между пациентка, лекар, акушерка.

- Необходими ли са законодателни промени за регистрация и обхващане на бременните?

- Бременността се регистрира и проследява не само в частните болници. Това е услуга, която се покрива от НЗОК. Всички хора в страната имат достъп до нея, дори тези, които не са здравноосигурени, имат право да бъдат проследени и да родят в болница в същите условия като останалите. Категорично е необходимо повишаване на здравната култура у нас. Каквото и да се случи в законодателството, ако жените не решат да отидат на лекар, когато забременят и не посещават редовно консултациите при гинеколог през 9-те месеца, няма как да се подобри ситуацията. У нас често се обвиняват лекарите за възникнали промени, но не си даваме сметка за личните избори, които правим.

- Кои са най-честите усложнения при бременните?

- Едната група усложнения са свързани със самия родилен процес. Най-често става дума за кръвоизливи по време на раждането. Това разбира се, обикновено е непредвидимо, но затова лекарите и акушерките сме тук. Преждевременното раждане също може да доведе до усложнения. Другата група усложнения са свързани с придружаващите заболявания. С увеличаването на възрастта се увеличава и възможността жената да има придружаващи заболявания. Най-честите заболявания, които могат да доведат до усложнения по време на бременността и при самото раждане, са сърдечно-съдовите, диабет, затлъстяване, бъбречни заболявания, заболявания на имунната система, инфекции, по-рядко – епилепсия. Една от най-честите причини за усложнения по време на бременността е прееклампсията, която статистически може да се прояви при 3 до 8 на 100 бременни. Прееклампсията се определя като повишение на кръвното налягане, протеинурия и отоци по крайниците след 20 гестационнна седмица на бременността. Оставена нелекувана, прееклампсията може да доведе до сериозни, потенциално фатални, усложнения, както за майката, така и за плода. Но установена навреме и адекватно лекувана, може да бъде овладяна. Наличието на предшестващо оперативно раждане увеличава риска от усложнения при следващо раждане.

- Увеличават ли се случаите на бременни с придружаващи заболявания?

- Все повече млади и интелигентни жени избират първо професионалната си стабилност и отлагат във времето раждането на първо дете. А с напредването на възрастта и заболяванията зачестяват.

- По-рискови ли са ин витро бременностите?

- Да, по-рискови са ин витро бременностите. Обикновено причината за безплодие по-често не е само гинекологична, а следствие от много други функции в организма на жената. Това изисква по-специален подход и третиране през цялата бремнност. При такива бремнности често се налага продължителни хоспитализации, рисковете от спонтанни аборти или увреден плод са по-големи, по-често се случва преждевремнни или тежки травматични раждания, които носят риск както за жената, така и за детето. Настъпването на едно забременяване не значи винаги развиваща се и безпроблемна бремнност, физиологично раждане и здраво бебе.

Второто нещо, което прави ин витро бремнността по-рискова е концентрацията на тези процедури при жени над 35 г.

Разумно е да се приеме, както в някои други държави, доказали добри здравни резултати, че "успешна бремнност при асистирана репрудукция, е само тази, след която имаме здраво дете вкъщи със здрави родители".

- Какво е бъдещето на репродуктивната медицина?

- Репродуктивната медицина има огромно бъдеще. У нас обаче е добре да не се концентрира толкова усилено при жени около и над 40 години. Да, тази група жени обикновено са материално обезпечени и готови да дадат всичко, за да забременеят, но често не си дават сметка, че бремнността е огромно натоварване за техния организъм. От друга страна, процентът на забременяванията в тази възраст е изключително нисък като с течение на времето той пада до 1-2%. Усилията в асистираната репродукция трябва да се влагат и в контингента 25 - 35 години, когато поради по-горе изложенте причини процентът на успеха е и значително по-висок.

- По данни на СЗО под 15% от бременностите имат медицински показания за оперативно раждане. Напоследък се говори, че над 40-45% от ражданията у нас са със секцио, твърди се, че голяма част от тях са по желание на майката. Това увеличава ли риска от майчина смъртност?

- Да, завиши се доста процентът на Цезаровите сечения в България. И в нашата болница е над 40%, но обяснението е, както и по-рано казах, че при нас са съсредоточени най-тежките случаи. Въпреки това съм убеден, това е много висок процент на оперативни раждания. Лично аз предприемам оперативно раждане само по строги медицински индикации. Ако няма такива, разговарям с жените и им препоръчвам естественото раждане. Напоследък много се прави Цезарово по желание, което според мен е погрешно. Наистина в наши дни рискът от смъртност при секцио е много намален в сравнение с преди 100 години. Въпреки това, почти няма гинеколог, на когото да не му се е случвало усложнение след цезарово или поне усложнение при жена с предшестващо цезарово. Доказано е, че при естествено раждане нормалната загуба на кръв е около 400 мл, а при Цезарово – около литър. При секцио хемоглобинът пада доста повече, отколкото при естествено раждане. Все пак е операция. Има риск и за здравето на детето. Да, за жените е по-лесно секциото. Понякога и за специалистите. Безспорно има и известна комерсиализация.

- В провинцията доста АГ отделения се закриха, това проблем ли е?

- Да, там хората са изправени на нокти.

- Когато най-близкото родилно отделение на 60-70 или 100 км, плановото оперативно раждане сякаш е единственият изход?

- Може би донякъде е така, но мисля, че това е въпрос на организация на здравната помощ.

- Напоследък често се говори за раждане в дома. Това риск ли е за майчина и детска смъртност?

- Има страни като Холандия, където около половината от ражданията са вкъщи. Но там има такава традиция и в същото време има добра организация на здравната помощ и при най-малък повод за усложнение, има възможност родилката веднага да бъде закарана в лечебно заведение. У нас няма традиции, няма опит, а и законът не го разрешава. Според мен не е и редно да бъде узаконено. Много е рисковано. В последните години имаше няколко случая, които не завършиха много добре. Не се стигна до фатален край, но ражданията са протекли с усложнения.

- Безспорно образованието само по себе си е от голямо значение. Както казах много по-трудно е да обхванем в женската консултация нискообразованите бременни. Според мен е редно е да има задължително сексуално образование като превенция на ранното начало на половия живот и рисковото сексуално поведение сред подрастващи, предпоставка за безопасен секс. Така може да бъдат предотвратени голяма част от нежеланите бременности и аборти в ранна възраст, може да бъдат преотвратени редица сексуално предаваните инфекции. За съжаление трудно пробива. Специалистите по акушерство и гинекология многократно сме настоявали, имаме подкрепата на неправителствени организации, но така и не се случва. От друга страна, дори да е задължително сексуалното и здравното образование в училище, каква е ползата, ако има ученици, които не посещават училище или рано отпадат от училище?

- Според Вас какви са причините за намаляване на раждаемостта?

- Преди всичко икономически и демографски. При спад на икономиката, при икономическа криза винаги намалява и раждаемостта. В нашата болница например най-малко раждания през последните години сме имали 2007 и 2008 г. – времето на икономическата криза. Другата причина е миграцията – много млади хора напуснаха страната. През 80-те години се раждаха по 100 хил. деца и естествено, когато са достигнали репродуктивна възраст, са раждали повече деца. Но сега в репродуктивна възраст са родените през 90-те години, които не са много. Няма как да очакваме висока раждаемост.