Нужни са 7 млн. за скрининг на цервикалния рак

Уважаеми г-н Ананиев,

Ще ограничим нашия коментар до промените, свързани с профилактиката на женското здраве, сърдечно съдовите заболявания и диабета.
Приемаме за положително желанието за „оптимизиране дейностите“ в областта на профилактиката и диспансеризацията, ако приемем тази най-обща формулировка, но предлаганите от Вас промени (донякъде с изключение на разширения възрастов обхват за прегледи при жените) са твърде далеч от тази цел.

Основания

1. Жени на 30-40 години подлежат на преглед от акушер-гинеколог с гинекологичен статус с вземане и изпращане на материал за цитонамазка ежегодно, а след две негативни цитонамазки - веднъж на 3 години.
Въвеждането на тази възможност през 2017 стана по идея на НСОПЛБ, която бе одобрена и възприета от МЗ. Включването само на 30- годишните жени бе обусловено от най-високия риск и ограничените финансови средства с тенденция тази възрастова група да се разшири, което е положителна стъпка напред.
За да се случи тази промяна и да бъде ефективна е необходимо да гарантирате публично изпълнението на няколко условия:

• В бюджета на СИМП има осигурени средства за първичен преглед при гинеколог (на цена на първичен преглед) и цитонамазка в бюджета за МДД за всички около 500 000 жени в тази възрастова група (не сме включили тези, които биха подлежали на повторен преглед). Дори да приемем, че през такъв преглед ще преминат само половината от подлежащите, необходимата сума е около 7 млн. лева.
• Стойността на медицинските направления за консултация и МДД (ако ОПЛ назначава цитонамазката) задължително трябва да бъдат изведени от бюджета за консултации и МДД (известен като регулативен стандарт-РС или лимит), предварително да е планиран, отделен от тези за островъзникнали здравни проблеми и да не подлежи на регулация и последващи санкции.
• Посоченото в т.2 трябва да важи за всички, свързани с профилактиката и диспансеризацията дейности, които не зависят от решението на лекаря, а са вменени в разпоредба. За целта трябва да разпишете съответен текст в обсъжданата наредба или НРД, който преподписвате. В противен случай ще се получи отлив от направленията и консултациите за остри случаи, което ще постави пациентите въобще в неравнопоставено положение едни спрямо други, както и ще създаде напрежение сред лекарите.
• Необходимо е да прецизирате статистиката, която цитирате като основание, защото там не са посочени данни за определената възрастова група (30-40години), а за всички възрасти.
• Свързаният с обсъжданата промяна текст : „На ред Z12.4, в колона 3 „Дейности, осъществявани от ОПЛ по време на профилактичния преглед“ накрая се добавя „При резултат от цитонамазка ≥ РАР ІІІВ – задължителна консултация със специалист по акушерство и гинекология“ е напълно излишен, тъй като това е абсолютна индикация за преглед (който може да е вторичен), освен ако резултатът от цитонамазката не просрочи времето за вторичния преглед. Убедени сме, обаче, че няма лекар, който в този случай да не консултира пациентката, като искрено се надяваме с оглед на здравето им тези жени да не са голям брой.

Предлаганата промяна е положителна

и ако изпълните посочените условия, би могла да има търсения ефект. Необходимо е и НЗОК да подпомогне процеса като спази чл.48 на ЗЗО: "Националната здравноосигурителна каса е длъжна да информира системно осигурените относно мерките за опазване и укрепване на здравето им", което трябва да се приложи по отношение на всички свързани с профилактика и диспансеризация дейности.

2. На ред Z13.6, в колона 3 „Дейности, осъществявани от ОПЛ по време на профилактичния преглед“ накрая се добавя „При много висок риск, определен по SCORE системата – задължителна консултация със специалист по кардиология“.

• Целта на оценката по SCORE е да се определи 10-годишншя риск за фатална ИБС според пол, възраст, систолно артериално налягане, общ холестерол и тютюнопушене. Подчертаваме, че оценката се прави на здрави хора- без Сърдечно съдово заболяване и/или диабет.
• Как можем да повлияем за намаляване на този риск? Като се опитаме да въздействаме върху контролируемите рискови фактори, които са тютюнопушене, хранителните навици, наднормено тегло и затлъстяване, заседналия начин на живот (недостатъчна физическа активност), сърдечна честота и артериалната хипертония.
• Но, ако човекът има диабет или артериална хипертония, те се лекуват и наблюдават диспансерно по съответния ред по определения нормативно от същата наредба алгоритъм.
• Ако нямат такова заболяване това, което е необходимо е да се дадат указания за промяна в начина на живот - намаляване на теглото, двигателна активност, режим на хранене, отказ от тютюнопушене, лечение на дислипидемията и съдействие за това. Тези дейности в момента се осъществяват от ОПЛ, който е в най-близък контакт с пациентите и с възможност за проследяване.
• Възниква логичният въпрос: медицински обосновано и по-ефективно ли е това да се прави от кардиолог, вместо същият да дава консултация при случаи, които наистина изискват неговата/нейната компетентност? Икономически обоснован ли е този разход, който би лишил от възможност за преглед при кардиолог наистина нуждаещ се пациент? И колко непрекъснат в континиума на времето е контактът на здравия човек с кардиолога?
• Настояваме да посочите подобни практики в други страни, основани на медицина, базирана на доказателствата.

Становището ни по предлаганата промяна, посочена в наша т.2 е, че трябва да отпадне, тъй като е професионално медицински необоснована, води до

отрицателен резултат на съотношението цена/ефект,

удължава и усложнява пътя на пациента, не осигурява продължителност на проследяването и др.

3. На ред Z13.1, в колона 3 „Дейности, осъществявани от ОПЛ по време на профилактичния преглед“ накрая се добавя „При много висок риск /над 20 т. по FINDRISK/– задължителна консултация със специалист по ендокринология и болести на обмяната“.

• Въвеждането на FINDRISK в алгоритъма за оценка на пациентите при годишния профилактичен преглед също бе въведена по инициатива на НСОПЛБ през 2017 г. и одобрен от МЗ. При резултат ≥ 12 т. (стойност, определена след валидиране в проучване, проведено в България), за разлика от други страни, където минимумът е 15 т., се назначава изследване на кръвна захар на гладно (КЗГ) и ако се изпълнят критериите за диабет пациентът се взима на диспансерно наблюдение и се изпълнява съответния, разписан алгоритъм. Ако ли не, отново се проследява и то ежегодно, за разлика от други страни, като му се дават съвети за промяна в начина на живот (вж. ССЗ и се лекуват придружаващи заболявания).
• У нас FINDRISK се изчислява при всички над 18 годишна възраст, въпреки препоръките това да става над 40-45години, което значително подобрява скрининга.
• Всички тези дейности се извършват от ОПЛ.
• Логично е да зададем отново въпросите: медицински обосновано и по-ефективно ли е това да се прави от ендокринолог, вместо същият да дава консултация при случаи, които наистина изискват неговата/нейната компетентност? Икономически обоснован ли е този разход, който би лишил от възможност за преглед при ендокринолог наистина нуждаещ се пациент? И колко непрекъснат в континиума на времето е контактът на здравия човек с ендокринолог? И какво в повече може да осигури в случая?

Становището ни по предлаганата промяна, посочена в наша т.3 е, че трябва да отпадне, тъй като е професионално и медицински необоснована, води до отрицателен резултат на съотношението цена/ефект, удължава и усложнява пътя на пациента, не осигурява продължителност на проследяването и др.
Вместо това, предлагаме, при наличен ресурс,

вместо КЗГ да се изследва гликиран хемоглобин.

С промените, посочени в наши тт .2, 3 в Проекта се залагат дейности, чиито резултати се оценят в дългосрочен план. Единичната, епизодична среща на пациента с лекар от СИМП, при условие, че няма диагностичен проблем, не би имала ефект. ОПЛ единствен ефективно във времето може да отчете има ли динамика в анамнезата, статуса и/или лабораторните показатели, тъй като най-добре познава своя пациент и най-близо до него- дълготраен, лесен и бърз достъп на пациента до ОПЛ.

Предложение НСОПЛБ (ново)

Към лабораторните изследвания на кръв при профилактичен преглед:

• Да се включи изследването на ALAT като скринингово изследване за откриване на чернодробно заболяване при всички ЗОЛ над 30 годишна възраст, при които по време на профилактичния преглед се взема кръв за други изследвания.
• Да се включи изследването на ALAT като скринингово изследване за откриване на чернодробно заболяване при всички ЗОЛ над 18 годишна възраст, които са диспансеризирани по повод хронично заболяване, за което се взима кръв за изследване на други показатели.
• Изследването на ALAT, проведено в рамките на профилактичен или диспансерен преглед или по друг повод в рамките на предходните 12 месеца не се провежда повторно по време на профилактичния или диспансерен преглед.

Въз основа на получените резултати да се създаде допълнителна група с рискови фактори към наредба 8 по следния модел:

МКБ Код	Лица с рискови фактори	Дейности, осъществявани от ОПЛ
	Асимптомни лица с повишени стойности на ALAT	Информиране на пациента за рисковите фактори за развитие на заболяване; Обучение за самонаблюдение; Препоръки за начина на живот – хранене, диетичен режим, двигателна активност, преустановяване на вредни навици; Преценка на необходимостта от лечение, консултация с гастроентеролог и допълнителни МДИ При стойност на ALAT до 50% по-високи от референтната за съответната лаборатория стойност - консултация с гастроентеролог по преценка.

Това предложение също е внесено от доц. Киров като Национален консултант по ОМ по надлежен ред в МЗ.
Една такава промяна наистина би разширила обхвата на профилактиката в посока скрининг и на други освен досега посочваните заболявания и ще е от полза на хората, предвид социалната значимост на болести като цироза, хепатит В, С и др., алкохолна и неалкохолна стеатозна болест и др.

За УС и НС на НСОПЛБ: Доц. д-р Любомир Киров, дм
Председател на НСОПЛБ, Национален консултант по Обща медицина