Сблъсъкът „лекар-пациент“ – изходът възможен

Проблемите идват от различията в разбирането на болестта, казва д-р Антония Григорова

Мая
Ковачева
kovachevamaya@yahoo.com

Преди да говорим за решението, първо трябва да идентифицираме конфликта – да го разберем и усетим. „Важно е човек да осъзнае къде е неговото място в ситуацията, да запази самообладание и да реагира адекватно. Как става това зависи до каква степен той, самият проявява емпатия – идентифицира се с поведението и емоциите на другия, до каква степен осъзнава и контролира собствените си емоции в този момент и как може да повлияе върху емоциите на другия", казва д-р Антония Григорова. За съжаление повечето от нас свързват конфликта с нещо лошо – скандал, разправия, дори физическо насилие. Реално конфликтът представлява разминаване в индивидуалните възприятия на хората за реалността. Ние не сме еднакви и е нормално да

мислим и интерпретираме света по различен начин.

Било за това как се правят нещата (когато имаме обща цел), било заради разминаване в интересите (когато единият иска едно, другият друго), било за това, че един смята нещо за правилно, а другият - не. Именно това са причините да се появи сблъсъка, който сме свикнали да наричаме конфликт.
„Може да си го представим като айсберг. Над водата – видимата част на конфликта са споровете, които се базират на факти. При тях има открито противопоставяне срещу поведението на другия, придружени са от силни емоции, вербална агресия, дори насилие.

Под водата на айсберга има още две нива на конфликта – едното е въз основа на мотивите и интересите - защо ти постъпваш така, а другият по различен начин. Тогава конфликтът е по-дълбок и много често по-обширен. Той е невидим, но „чака" искрата, която лесно ще го превърне в открит сблъсък. Затова тези сблъсъци се определят като „дисфункционални конфликти" – те трайно разрушат човешките взаимоотношения.

Има два начина за решаването им. При първия се намесва трета страна (съд, арбитраж), която по някакви общоприети правила отсъжда кой е прав и кой не - едната от двете страни е печеливша, а другата губеща. Вторият начин е чрез медиация – медиаторът подпомага конфликтуващите да открият допирни точки между интересите си и на тази база сами да видят най-доброто и за двете страни решение. В този случай и двете страни са печеливши.

Най-надълбоко под водата, в основата на айсберга са конфликтите на ценностите. При тях се определя как човек

възприема и отличава правилното от неправилното.

Сблъсъците на ниво ценности са най-трудни за управление, защото трудно ги идентифицираме, възприемаме и осъзнаваме. Именно на ниво най-често се развиват конфликтите между медиците и пациентите. „Те се управляват най-трудно, защото тук става въпрос морал и етика във взаимоотношенията. В медицината често етиката се възприема като въпрос на възпитание и образование, а не като умение да се вземат предвид интересите, ценностите и правата на пациента в конкретна ситуация" разказва още д-р Григорова. Проблемите между медиците и пациентите идват от

различията в разбирането на болестта.

Медицинските специалисти я виждат като съвкупност и симптоми – неща, които могат да се измерят и проследят в динамика, в хода на лечение... За пациента болестта е преживяване, което заплашва целия му интегритет като личност. Болестта засяга неговото физическо, психическо и духовно състояние. „Това разминаване в разбирането за болестта се преодолява чрез предоставяне на достатъчна по количество и поднесена по подходящ начин информация. Недостатъчната или недоразбрана информация поражда несигурност и страх в пациента. Агресията, която наблюдаваме е крайна проява на подобна несигурност и неефективна защита в конфликтни ситуации. Зад нея се крие безпомощност, безсилие, страх и невъзможност за справяне със ситуацията", допълва лекарката.
Според д-р Григорова призивите „Да спрем агресията" и черните списъци на агресивните пациенти няма да подобрят взаимоотношенията между медиците и пациентите. Няма да спрат и случаите на насилие в лечебните заведения. „Налага се медицинските специалисти да променят подхода си към пациентите чрез обучение. Не става въпрос за експертни медицински познания, а за подобряване на моралната чувствителност и комуникативните умения" обяснява още тя.
По време на образованието, повечето българските медицински специалисти са обучавани в духа на т.нар. „патернелистичен подход" към пациента. При него

лекарят е прав, а болният трябва да е послушен.

Медицинското лице се държи като надзорник, като баща. Тук мотото е: „Ако нещо може да се направи с медицински средства, то трябва да се направи – защото е медицински добро." Другият по-различен подход към пациента изисква на първо място да се вземат предвид ценностите му – неговата личност, как той възприема болестта, какво е неговото разбиране за медицински добро. Той има право на избор и преценка дали, това което му предлага лекарят е най-подходящо.
„Като изключим спешните състояния, има няколко варианта за прилагане на този т.нар. пациент-центриран подход. При първия лекарят само информира пациента какво му е и какво предстои да се направи. Болният сам взема решение дали да се довери на базата на своите ценности и познания. Това е и идеята за т.нар. информираното съгласие, което за съжаление в България се възприема като документ, а не като процес за вземане на автономно решение. Другият вариант на поведение е лекарят да влезе в ролята на съветник – информира пациента кое е най-добро за него в конкретната ситуация, но отново оставя той сам да вземе решение. На трето място е т.нар. обсъждащ модел взаимоотношения лекар-пациент – лекарят дава на пациента няколко алтернативни варианта за поведение и търси активна обратна връзка, чрез която да постигнат общо решение. Разбира се, това е идеалният модел и той е трудно приложим – всичко зависи от личната преценка на компетентността на пациента да взема решения сам за себе си в конкретната ситуация", разяснява д-р Григорова.

Вече няколко месеца тя посещава различни лечебни заведения в страната и провежда

обучения по комуникация и управление на конфликти

в медицинската практика.
„На практика това са обучения по етика на взаимоотношенията в лечебните заведения – сблъсъците в интересите, ценностите и правата. Казва се, че етиката започна там, където свършва законът, защото той често закъснява спрямо бързопроменящата се среда на съвременната високотехнологична медицина и ни изправя в ситуации, в които не знаем как да реагираме", разяснява д-р Григорова.
Обученията, които прави са в групи за решаване на казуси от практиката – реални и измислени. „Посещавам лечебните заведения, където ръководството вече проявява чувствителност към подобряване на удовлетвореността на пациентите от предоставяната медицинска грижа. Най-често това са болниците в частния сектор и то тези, за които предоставянето на високо качество на медицинската дейност е конкурентно предимство. В идеалния случай обучението е в смесена група – включени са лекари, професионалисти по здравни грижи, психолози, социални работници, представители на ръководството. Предимството е, че по този начин проблемът може да се разгледа от различни гледни точки. Чрез анализ и оценка на всички възможни алтернативи се стига до приемливо за всички етично решение. По време на тези срещи професионалистите се учат един от други – те са от различни професии и специалности, имат различен жизнен и професионален опит, намират се на различни нива в йерархията. Докато защитават своите позиции и аргументи, те създават нови идеи, решения и модели за поведение в трудни етични ситуации ", обяснява още тя.
В случай, че ръководството проявява необходимата чувствителност към идеите, които се раждат в хода на подобни дебати – то придобива ефективни инструменти за управление на качеството на медицинската дейност, за повишаване на удовлетвореността на пациентите и за намаляване на нивата на професионалния стрес. „В началото целта е да провокирам медицинските специалисти да изследват обичайния си индивидуален стил на поведение в специфични казуси и да разпознаят своите скрити резерви и печеливши стратегии", разказва д-р Григорова. На втория етап лекарите и сестрите се поставят в определена ситуация на риск от възникване на конфликт с пациента или неговите близки. Те

трябва да го усетят, но от различна гледна точка.

„На този етап в момента в България е много трудно да се работи с хетерогенни групи професионалисти поради висока властова дистанция между лекарите и останалата част от болничния персонал. За момента провеждам обучението на хомогенни групи – отделно лекари, отделно професионалисти по здравни грижи и т.н. А смисълът е да се усети сблъсък на различни гледни точки, който да провокира търсене на общи етични решения.

В чужбина това се прави в специални болнични етични комисии. У нас те изпълняват различни от тези функции, но според резултатите от едно изследване, което проведох преди две години сред 101 медицински специалисти, 51% от анкетираните никога не са се обръщали за съвет или становище при решаване на етични конфликти", разказва д-р Григорова.

Най-трудните за решаване етични конфликти са в областта на акушерството и гинекологията, асистираната репродукция, онкологията, хосписните грижи, лечението на болката, изкуственото поддържане на живота, трансплантациите на органи и тъкани, клинични изпитвания, телесните подобрения, смяна на пола и т.н. С подпомагането на процеса на вземането на етични клинични решения се занимава т.нар. клиничната етична консултация. Тя обаче все още не е интегрирана в нашата здравна система. „Потребността от тази услуга е свързана с навлизането на все по-нови технологии в медицината и проблемите, свързани с недостига на здравни ресурси. С иновациите в медицината, все повече се разчита на тях и се къса връзката между лекар и пациент.

В България клиничната етика няма традиции - медицинска етика се преподава като задължителна дисциплина в медицинските университети едва от края на 90-те. Тя е част от образованието в началните курсове, когато студентите все още не са се сблъсквали с реалните проблеми на пациентите. „В този смисъл дисциплината малко или много се пренебрегва, защото се смята, че е въпрос на възпитание, че

ценностите на лекаря, поведението му и общата му култура

вече са изградени.
Въпреки големите спорове около това кога студентите трябва да изучават медицинска етика, по света все повече се е налага практиката тя да се включва в рамките на обучението в по-горните курсове при различните специалности", казва д-р Григорова.
Обучението след университета – по време на заетост в практиката, се утвърждава като по-ефективно, защото вместо суха теория медицинските специалисти се изправят пред реални казуси. „На този етап частните болници са по-отворени, защото те градят и качество, и имидж. Разбира се, въпросът е и финансов, но реално цената, която лечебното заведение ще заплати в резултат на ниско качество и лоша репутация е много по-висока, отколкото цената на обученията на персонала. За момента съпротивата на медицинските специалисти към обучение по етика и комуникация с пациента е напълно очаквана – в частните болници работят лекари и сестри, които са свикнали на стария модел взаимоотношения с пациента", казва д-р Григорова.

„На този етап усилията са насочени към това да направя обученията по-провокативни. Опитвам се да покажа, че не съм преподавател, не съм съдия, нито надзорник на хора с висока медицинска експертиза. Ролята ми е да подпомагам процеса така, че те сами да достигнат до най-доброто за всички решение. За момента нещата се случват по-гладко при професионалистите по здравни грижи. Те са изложени на по-сериозен риск от конфликти с пациента и професионален стрес – хем изпълняват нареждания, хем виждат реалния проблем, хем се сблъскват с желанията на близкити", обяснява д-р Григорова. Тя е наясно, че на фона на скандалите около фалити на болници, липса на лекарства и честата смяна на здравни министри, медицинската етика и морал не са приоритет в здравната система. Необходимостта от тях е възникнала през 70-те години в САЩ, когато пациентите са започнали да съдят болниците. Лечебните заведения са разбрали, че при всеки съдебен процес губят и пари, и престиж. Затова са започнали да обучават своите кадри, за да не се стига дотам.
У нас макар и бавно здравните заведения започват да вървят по същия път. Обученията, които прави д-р Григорова изискват време. „Започнах с обучения в болниците като същевременно идеята е да ги консултирам при вземане на трудни етични решения и да медиирам конфликти с пациентите. Бавно и последователно нещата ще се наредят", уверена е тя.