316 болници са много за населението на България

Медицинското право трябва да бъде много повече превенция и много по-малко „пожарогасене“, казва адвокат Мария Петрова

Силвия
Николова
silnikol@gmail.com

– Световната асоциация по медицинско право е международна професионална и научна организация, която обединява юристи, лекари, университетски преподаватели и експерти в областта на медицинското и здравното право, правната медицина, биоетиката и защитата на правата на човека. Самата WAML определя като своя цел насърчаването на изучаването и дискусията по въпросите на здравното право, правната медицина и етиката в полза на обществото и развитието на правата на човека, както и изследването на отражението на развитието на медицината и здравеопазването върху правото, законодателството и етиката. Организацията е създадена още през 1967 г. в Гент, Белгия, и има дългогодишна международна научна и образователна дейност. Медицинското право по своята природа е интердисциплинарно и именно това прави подобна организация особено ценна – на една маса застават хора, които познават медицината отвътре, и хора, които познават правните механизми за защита както на пациента, така и на медицинския специалист. WAML не е институция на Европейския съюз или организация подобна на СЗО, нейното влияние е преди всичко експертно, академично и професионално – чрез международни конгреси, научни публикации, професионални дискусии, образование и обмен на добри практики. За мен изборът за национален представител на България е преди всичко възможност страната ни да присъства по-видимо в този международен разговор. България има много добри лекари, юристи и учени и смятам, че е време не само да следваме международните тенденции, но и да участваме в тяхното формиране.

– WAML има ли правомощия не само да консултира, но и да налага санкции или нещо подобно на вето по отношение на нормативната уредба? Прави ли наблюдения на място в страните членки и излиза ли с годишни доклади, както някои правозащитни организации?

– Не. WAML не е наднационален регулатор, съд, контролен, санкционен или мониториращ орган. Тя не може да отменя национално законодателство, да налага вето върху нормативни актове или да санкционира държави, лечебни заведения или отделни лица. Липсата на подобни възможности не прави значимостта ѝ по-малка, тъй като експертното влияние е не по-малко важно от формалното правомощие. Много от големите въпроси в медицинското право първо възникват като медицинска, етична и академична дискусия – информираното съгласие, репродуктивната медицина, генетичните интервенции, изкуственият интелект, телесната неприкосновеност, решенията в края на живота – и едва след това намират отражение в законодателството и съдебната практика. Именно тук идва нейната значимост- тя дава темите, които се нуждаят от регулация, след като е провела съответните академични, експертни и етични дискусии. Моята задача като национален представител не е да бъда „контрольор" на България, а мост между българската медицинска и юридическа общност и международната експертиза.

– Непосредствено след избора си заявихте, че ще работите за повече международни партньорства и за изграждането на силна общност по медицинско право у нас, както и за възможността световен конгрес на WAML да се проведе и в България. Разбира ли се вече и у нас, не само сред пациентите и лекарите, но и в институциите, понятието медицинско право и необходимостта то да бъде спазвано? Какво може да се изисква още?

– Разбирането определено се променя. Преди години, когато кажеш „медицинско право", повечето хора реагираха с насдмешка, защото нищо не разбираха. По-запознатите автоматично го асоциираха с дело срещу лекар. Днес разговорът е значително по-зрял, макар че имаме още много работа. Медицинското право започва много преди съдебната зала. То е добро познаване на процеси и възможността те да бъдат регулирани в полза на всички. Говоря за процеси като информираното съгласие, медицинската документация, защитата на личните данни, организацията на лечебното заведение, границите на професионалната компетентност, качеството и безопасността на медицинската помощ, отношенията между лекар и пациент, правата на децата и на лицата, които не могат сами да изразят волята си, репродуктивната медицина, клиничните изпитвания, генетиката, изкуственият интелект в здравеопазването. И нещо, което понякога забравяме – медицинското право защитава не само пациента. То защитава и добрия лекар. Ясните правила, добрата документация и правилно проведеният процес на информирано съгласие са защита и за медицинския специалист. В практиката си ежедневно виждам колко много конфликти биха могли изобщо да не възникнат, ако правото бъде включено преди проблема, а не след него. За съжаление у нас юридическата експертиза все още твърде често се търси едва когато вече има жалба, проверка, досъдебно производство или съдебен иск. Медицинското право трябва да бъде много повече превенция и много по-малко „пожарогасене". Това е и една от посоките, в които искам да работя като национален представител на WAML – повече обучение, повече международни контакти и повече комуникация между медици и юристи. Една от големите ми амбиции е България постепенно да се превърне в разпознаваем регионален център за медицинско право и, разбира се, бих се радвала един бъдещ световен конгрес на WAML да бъде проведен именно тук. Имаме академичния потенциал и професионалната общност да го напраим.

– В България болниците са 300. Как намирате тази цифра, не говори ли това за разпиляване на публичен ресурс, имайки предвид, че те работят по договори с НЗОК?

– Тук бих започнала с едно важно статистическо уточнение. Според последните официални данни на Националния статистически институт към 31 декември 2025 г. в България има 316 болници с 54 674 легла. От тях 202 са публични – държавни или общински, а 114 са частни. 316 болници са много за населението и структурата на България и по-важното е, че проблемът не е само в абсолютния им брой. OECD в специалния си преглед на българската здравна система от 2026 г. посочва, че България разполага с 8,2 болнични легла на 1000 души население при средно 4,3 за OECD, а честотата на болничните изписвания също е значително над средната. Болничната помощ поглъща 37% от здравните разходи, докато извънболничната – едва 15%.Това показва силно болнично ориентиран модел. Затова аз бих задала не просто въпроса „Колко болници имаме?", а: Къде са те? Каква дейност извършват? Има ли медицинска необходимост от нея? Имат ли достатъчно кадри? Какви резултати постигат? Какво качество предлагат? Има ли дублиране на структури и дейности? Защото можем едновременно да имаме много болници и лош достъп до медицинска помощ. В един регион може да има концентрация на лечебни заведения, а само на 80–100 километра оттам хората да нямат реален достъп до педиатър, анестезиолог, акушер-гинеколог или друг ключов специалист. НСИ също показва изключително сериозни териториални диспропорции в осигуреността с медицински кадри. Следователно проблемът според мен не е просто „много болници", а недостатъчно добро здравно планиране и недостатъчна връзка между финансирането, реалните потребности на населението и резултата от медицинската помощ т.е. неприлагането на т. нар. здравна карта, която остана само на хартия.

– В здравеопазването постоянно се наливат финансови средства, но доволни няма – нито лекарите, нито пациентите. Защо?

– Защото повече пари не означават автоматично по-добра система. Ако увеличаваме бюджета, но запазваме същите механизми, същите стимули и същите структурни проблеми, получаваме повече средства в същия модел. И тогава възниква познатият парадокс – пациентът продължава да изпитва несигурност, да доплаща и да чака, а лекарят продължава да се чувства претоварен, недооценен и административно притиснат. OECD през 2026 г. много ясно препоръчва България да преориентира системата към по-силна първична и профилактична помощ. Анализът показва високата зависимост от болничното лечение, слабости в системата на насочване към специалисти и сериозни регионални различия в човешкия ресурс. Според мен трябва постепенно да променим и начина, по който задаваме въпроса.Не само: „Колко пари сме дали за здравеопазване?":„Какъв здравен резултат сме получили срещу тези пари?"Колко заболявания сме предотвратили? Колко сме диагностицирали навреме? Намалихме ли предотвратимата смъртност? Подобрихме ли достъпа? Намалихме ли регионалните различия? Добрата здравна система не е непременно тази, която отчита най-много медицински дейности. В много случаи най-добрият резултат е човекът изобщо да не стигне до болницата.

– Преди дни бе лансирана идея за ограничаване в определени рамки на заплатите на изпълнителните директори на държавни болници. Доколко резонно и законосъобразно би било едно такова решение и не би ли паднало в съда?

– Самото въвеждане на правила или ограничения за възнагражденията на ръководителите на държавни лечебни заведения не е автоматично нито незаконно, нито противоконституционно. Когато говорим за търговски дружества с държавно участие, държавата има качество и на собственик и може да определя правила и критерии за управление и възнаграждение в рамките на приложимото законодателство. Но юридическият въпрос е как точно би било въведено ограничението. Ако се създаде предварително установена, прозрачна и еднакво приложима система, основана на обективни критерии – размер и сложност на лечебното заведение, оборот, финансов резултат, просрочени задължения, качество на управление, кадрова обезпеченост и изпълнение на конкретни управленски показатели – подобен модел по принцип може да бъде защитим. Ако обаче се стигне до произволно намаляване на договорени възнаграждения, без ясна нормативна основа, без критерии или със засягане на вече придобити права, тогава вече може да има основание за съдебно оспорване. Не бих подценявала и другата страна на въпроса. Директорът на голяма университетска болница може да управлява хиляди служители, огромен бюджет, високотехнологична дейност и структура с непрекъснат режим на работа и огромна медицинска и обществена отговорност. Ако искаме качествени мениджъри, не можем да очакваме те да носят огромна отговорност срещу символично заплащане. Целта не трябва да бъде просто ниско възнаграждение. Целта трябва да бъде справедливо, прозрачно и обвързано с резултат възнаграждение.

– В България от години се говори за създаването на скринингови програми. Говори се, в програмата на правителството също е залегнала профилактиката като основен момент. Защо тези неща така трудно се случват у нас? Кой го е страх от по-добри и широкообхватни профилактични програми?

– Не бих казала, че някой непременно „се страхува" от профилактиката. По-скоро профилактиката има един политически недостатък – резултатите от нея не се виждат веднага. И ползите, вкл. и финансовите такива не идват веднага. Няма лента за прерязване, няма нова сграда, няма нов апарат, който да бъде показан. Резултатът понякога изглежда просто така: една жена не достига до четвърти стадий на карцином, един човек не получава инфаркт, едно заболяване е открито две години по-рано. Именно затова зрелите здравни системи инвестират в профилактика – защото гледат отвъд рамките на един бюджет и един политически мандат. Тук обаче е важно да бъдем и терминологично точни. Не е вярно, че в България изобщо няма профилактични или скринингови инициативи. Има такива дейности и програми. Големият проблем е липсата или недостатъчното развитие на устойчиви, организирани популационни скринингови програми, при които определена възрастова или рискова група системно се идентифицира, кани, изследва и проследява. Ето например, OECD посочва през 2026 г., че България, заедно с Румъния и Литва, все още разчита при скрининга за рак на гърдата на непопулационен модел, за разлика от повечето европейски държави. Данните на Eurostat също традиционно показват много нисък обхват на мамографското изследване сред жените в целевата възраст в България в сравнение с редица други европейски държави. За истински организиран национален скрининг не е достатъчно да кажем: „Ходете на мамография." Трябва да знаем кои са хората в целевата група, кой и как ги кани, кой следи дали са изследвани, какво се случва при положителен резултат, кой контролира качеството и как измерваме ефекта от програмата. Скринингът не е безплатен преглед веднъж годишно. Не е и кампания за един месец. Скринингът е система. И докато не започнем да го организираме именно като система, ще продължаваме да инвестираме огромен ресурс в лечение на заболявания, които в определени случаи бихме могли да диагностицираме много по-рано.

– Обикновено у нас, когато в по-широк кръг се заговори за медицинско право, хората си представят пациент, който завежда дело за лекарска/медицинска грешка. Как се дефинират тези понятия и не стана ли употребата им начин за лесни пари, както например в САЩ всеки може да съди всекиго, че и да получава обезщетения?

– Понятието „лекарска грешка" е удобно за медиите и за ежедневния език, но юридически е доста неточно. Неблагоприятният медицински резултат сам по себе си не означава противоправно поведение. Това е една от големите заблуди. И побене много колеги адвокати не познават медицина, но са устремени да се налагат в тази сфера се създава усещане, че всеки негативен резултат е плод на нечия грешка, а ако не може да е персонифицираме – става грешка на системата. В свои научни разработки неведнъж съм описвала, вкл. юридически разликата между компликация и ятрогенен резултат. На всяка своя лекция с лекари обяснявам подробно, че медицината не може да гарантира резултат. Има признати усложнения, индивидуален биологичен отговор, особености на пациента и тежки заболявания, при които неблагоприятен резултат може да настъпи дори при правилно и своевременно медицинско поведение. Затова при един медицински спор въпросът не е само „има ли увреждане?". Трябва да се изследва какво е било дължимото професионално поведение, какво реално е направено, има ли нарушение на закона, медицинския стандарт или правилата на добрата медицинска практика, настъпила ли е вреда и има ли причинно-следствена връзка между конкретното нарушение и вредата. Трябва да се изследва и информираното съгласие – защото една медицинска интервенция може да бъде технически извършена добре и въпреки това да бъде поставен отделен правен въпрос, ако пациентът не е бил надлежно информиран или не е дал валидно съгласие. През годините в практиката си съм виждала и двете крайности – трагични случаи със сериозни нарушения, но и лекари, които са обвинявани единствено защото резултатът не е този, който пациентът е очаквал. Не смятам, че в България медицинското дело е лесен начин за забогатяване. При мен като специализиран в областта на медицинско право адвокат никой не идва да стане по-богат. Напротив – тези производства обикновено са дълги, финансово тежки, изключително зависими от медицинската експертиза и емоционално изтощителни за всички страни. Тези хора не търсят богатство, те търсят справедливо обезщетение, за да могат да продължат да живеят достойно с вредите, които са им нанесени. А и сравнението със САЩ често се прави твърде опростено. Американската система на търсене на подобна отговорност, съдебните разноски, ролята на журито, застрахователният пазар и механизмът на определяне на обезщетенията са различни от българските. Медицинското право не трябва да се превръща във война „пациенти срещу лекари". Добре работещото медицинско право защитава едновременно пациента от недопустимата медицинска практика и добрия медицински специалист от неоснователното обвинение.

– Обект на подобни съдебни претенции са и немалко журналисти – дали за обезщетения, дали за сплашване. Доколко според Вас промените в ГПК по отношение на SLAPP делата ще бъдат ефективни?

– Тази промяна е необходима и действително закъсня. Директива (ЕС) 2024/1069 беше приета именно за защита на хората, участващи в обществения дебат, срещу явно неоснователни искове или съдебни производства, с които се злоупотребява – т.нар. SLAPP дела или „дела шамари". В България Министерството на правосъдието публикува проекта за изменение на ГПК за обществено обсъждане през април 2026 г., а на 31 юли 2026 г. законопроектът вече е внесен в Народното събрание под № 52-602-01-34. Идеята е съдът да разполага с инструменти да реагира по-рано, когато съдебното производство очевидно се използва не толкова за реална защита на накърнено право, колкото за натиск върху журналист, правозащитник или друг участник в публичния дебат. Ще бъде ли ефективно? Това няма да зависи само от законодателния текст. В правото има една проста истина: лошият закон трудно се прилага добре, но и добрият закон може да бъде обезсилен от лошо прилагане. Свободата на словото е фундаментална, но тя не отменя отговорността. Истинското предизвикателство е балансът между двете. Тук ще си позволя една критична бележка: когато някой изрази недоволство от лекар публично, чрез медии и социални мрежи, лекарят няма механизъм на защита. Той в рамките на лекарската тайна, доста често при развиващо се досъдебно производство не може да излезе и да опонира, да защити себе си, екипа си, трябва да бъде търпелив докато публично бива линчуван. Това не е нормално, не е пропорционално и създава предпоставки за нарушаване на доверието „лекар – пациент", никой обаче не мисли в посока как да ограничи вредите от това. Лекарите са удобна „плячка", когато трябва да бъде заметен всякакъв друг скандал, много е лесно да „тричаме" публично медиците.

– В условията на дефицит на медицински кадри болници и общини сключват договори с млади лекари и/или студенти за работа след завършване срещу стипендия по време на следването. Доколко тези договори са в правната норма? Не нарушават ли основното право на свободно движение на хора и услуги в ЕС?

– Краткият отговор е – не! Самото предоставяне на финансова подкрепа или стипендия срещу разумно задължение за последваща работа не е по начало противоправно. Идеята е напълно разбираема – община или лечебно заведение инвестира в образованието или специализацията на бъдещ лекар, а срещу това очаква за определен период той да работи там. Правният проблем според мен започва не от самото задължение, а от неговата пропорционалност. Ако младият човек е получил определена финансова помощ, а срещу това се задължава за непропорционално дълъг период, при прекомерно високи неустойки, без разумна възможност за прекратяване или при условия, които практически го поставят в положение да не може да избере друг работодател, тогава вече възникват сериозни правни въпроси.Трябва да се разглеждат едновременно свободата на труда, договорната свобода и – когато има трансграничен елемент – правилата на Европейския съюз за свободно движение. Но свободното движение в ЕС не означава, че човек не може доброволно да поеме договорно задължение. Ключовата дума отново е: пропорционалност. Аз съм адвокат водил и печелил не малко дела на млади лекари специализанти, който буквално са ги заробвали. Много е важно да се оцени конкретната ситуация. На младите колеги препоръчвам да не подписват нищо без да са се консултирали, ако не осъзнават последиците от това, което подписват.

– У нас все така мнозина се доверяват на различни лечители, а в последните години и на коучове. Медицински услуги се осъществяват в студиа за красота. Къде са законодателните пробойни, за да съществуват още тези практики?

– Аз бих казала, че днес проблемът вече е много по-голям от традиционния образ на „лечителя". Появи се нов посредник между медицината и пациента – социалната мрежа и инфлуенсърът. Тук бих разграничила нещата много ясно. Човек има право да посещава коуч, да медитира, да спортува, да използва немедицински методи или да слуша съвети за начин на живот. Проблемът започва тогава, когато немедицинската дейност започне да се представя като диагностика, профилактика или лечение на заболяване, или когато човек без необходимата квалификация започне фактически да насочва употребата на лекарствени продукти и медицински процедури. Все по-често в социалните мрежи виждаме хора без медицинско образование, които дават съвети за хормони, медикаменти, инжекционни продукти, режими за отслабване, а напоследък особено модерни станаха различните пептиди. И тук границата между „споделям личния си опит", реклама и фактическо даване на медицински съвет понякога става изключително тънка. Пептидите са много добър пример за това. В интернет понякога се представят почти като следващата стъпка след витамините – за отслабване, мускулна маса, „подмладяване", възстановяване, сън, повече енергия. Но зад общото понятие „пептид" могат да стоят съвсем различни вещества и продукти с коренно различен регулаторен статус. И това вече не е хипотеза. На 12 юни 2026 г. Министерството на здравеопазването публикува официален отговор именно за нерегламентираната онлайн търговия с инжекционни препарати и пептидни продукти. Според информацията на Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ) при проверки са установявани предложения за множество лекарствени продукти, които се отпускат по лекарско предписание. За много от посочените търговски наименования няма разрешени за употреба лекарствени продукти в България, а при някои вещества, както изрично посочва Министерството, няма издадени разрешения за употреба изобщо в света, тъй като те все още са на етап клинични изпитвания. Това според мен показва много ясно къде е един от големите проблеми. Не винаги липсва закон. Понякога липсва достатъчно бърз, координиран и ефективен контрол. Самото Министерство посочва, че ИАЛ извършва проверки, но няма правомощия да извършва процесуално-следствени действия за издирване на лицата зад незаконната онлайн търговия, нито самостоятелно да разпорежда спиране на интернет сайтовете. Затова сигналите се препращат към дирекция „Киберпрестъпност" на ГДБОП. И ето го практическият проблем – една институция контролира лекарствата, друга медицинската дейност, трета защитата на потребителите, четвърта разполага с възможност да издирва извършителя. А социалната мрежа не чака институционалната кореспонденция. Една публикация може да достигне до сто или двеста хиляди души за часове. Получава се и друг парадокс. Лекарят работи в изключително регулирана среда – образование, квалификация, специалност, лечебно заведение, медицински стандарти, документация, информирано съгласие, професионална, административна, гражданска, а при определени предпоставки и наказателна отговорност. А в същото време човек с огромна аудитория може да каже: „Аз си инжектирам това. Чувствам се прекрасно. Препоръчвам ви го." И за част от обществото това може да се окаже по-убедително от мнението на лекаря. Тук вече имаме не само регулаторен проблем. Имаме криза на доверието. Когато обществото няма достатъчно доверие в здравната система, в институциите, а понякога дори и в лекарите, празното пространство много лесно се заема от човека, който говори уверено, лесно и разбираемо и има 200 000 последователи. Важно е да се отбележи, че популярността не е професионална квалификация и броят последователи не е научно доказателство. Този проблем не е само български. Европейската агенция по лекарствата също предупреждава за рязко нарастване на незаконни лекарствени продукти, рекламирани чрез сайтове и социални мрежи, често с подвеждащи твърдения. Другата страна на въпроса са медицинските дейности, които се извършват под привидно по-безобидни названия като „beauty", „wellness", „anti-age" или „биохакинг".Една процедура не престава да бъде медицинска само, защото е извършена в козметично студио и се нарича „терапия". Министерството на здравеопазването излезе със становище, в което изрично посочва, че интравенозното приложение на лекарствени продукти е медицинска дейност, която се извършва в лечебни заведения от медицински специалисти.Недопустимо интравенозното приложение на „хранителни добавки" и „козметични продукти", както и венозни инжекции и инфузии да се извършват от лица без необходимата квалификация. Според мен България има нужда от по-ясни правила за медицинското съдържание и рекламата в социалните мрежи, по-добра координация между контролните органи и много по-бърза реакция при незаконно предлагане на лекарства или медицински дейности. Но има и една още по-трудна задача – възстановяването на общественото доверие в медицината и институциите. Защото когато науката и държавата говорят сложно, бавно и неубедително, а инфлуенсърът говори всеки ден, лесно, уверено и категорично, не бива да се учудваме кого ще чуе обществото. Свободата да споделяш личния си опит е едно. Да превърнеш влиянието си върху десетки хиляди хора в нерегламентирана медицинска практика е съвсем друго.

– Какво би следвало да знаят българските пациенти? На какво да не се доверяват?

– Първото ми правило би било много просто: Не оставяйте здравето си на рекламата. Питайте: Кой ще ме лекува? Каква квалификация има? Къде ще се извърши процедурата? Какво точно ще ми бъде приложено? Разрешен ли е този продукт за употреба? Какви са рисковете? Какви са алтернативите? Какво се случва, ако възникне усложнение? Днес бих добавила и още един въпрос: „Откъде всъщност получавам тази медицинска информация?" От лекар? От медицинска организация? От научна публикация? Или от човек, който продава продукта, има промокод, получава процент от продажбите или просто има много последователи? Разбира се, не всяко медицинско съдържание в социалните мрежи е лошо. Напротив – има прекрасни лекари и други медицински специалисти, които използват тези платформи, за да образоват обществото. Но трябва да се научим да различаваме медицинската информация от маркетинга. Бих била особено предпазлива към фрази като: „100% резултат", „няма никакъв риск", „лекува всичко", „няма странични ефекти", „фармацевтичните компании не искат да знаете това", „лекарите крият това от вас". Медицината рядко говори с абсолютни числа. А когато някой обещава чудо, първият въпрос не трябва да бъде „колко струва?", а „какви са доказателствата?". Има още нещо много важно – пациентите трябва да четат какво подписват и да изискват медицинската си документация. Информираното съгласие не е лист хартия, който някой ви подава пет минути преди процедурата. То е процес на комуникация, в който човек трябва да разбере какво ще му бъде направено, защо, какви са значимите рискове, какви са разумните алтернативи и какво може да се случи, ако откаже. И бих завършила с нещо, което често повтарям: Добрият лекар не се страхува от информирания пациент, а информираният пациент не търси лекар, който му обещава невъзможното. Медицинското право стои точно между тези две страни. Неговата задача не е да създава война между лекаря и пациента. Неговата задача е да създава правила, доверие, предвидимост и сигурност. И това е посоката, в която се надявам да бъда полезна – както чрез работата си в България, така и чрез международните контакти и възможности за професионално сътрудничество, които позицията ми в WAML дава.