Кога тумор на надбъбрека става опасен

Доц. д-р Антоанета Гатева разкрива кои са скритите опасности на адреналния инциденталом и как се лекува

Аида
Паникян
aidovpan@gmail.com

- Надбъбречният аденом е доброкачествен тумор, който произхожда от кората на надбъбречната жлеза. Надбъбречните жлези са два малки ендокринни органа, разположени върху горния полюс на бъбреците, които произвеждат жизненоважни хормони – кортизол, алдостерон, андрогени и адреналин/норадреналин. Тези хормони участват в регулирането на артериалното налягане, водно-солевия баланс, метаболизма, имунния отговор и реакцията на организма към стрес.

През последните десетилетия надбъбречният аденом се открива все по-често

благодарение на широкото приложение на компютърната томография (КТ) и магнитнорезонансната томография (МРТ). В голяма част от случаите образуванието се установява случайно при изследване по друг повод – така нареченият адренален инциденталом. Разпространението му нараства с възрастта и се среща при приблизително 3–7% от възрастните, като при хора над 70 години честотата може да достигне 10%.
Повечето надбъбречни аденоми са малки, доброкачествени и не произвеждат хормони. При част от пациентите обаче те секретират повишени количества хормони, което води до развитие на различни ендокринни заболявания и налага активно лечение.

- Има ли разновидности?

- Да. От клинична гледна точка надбъбречните аденоми се разделят основно според тяхната хормонална активност. Най-чести са нефункциониращите аденоми, които не секретират излишни хормони. Те обикновено не предизвикват симптоми и често се откриват случайно при образни изследвания. Втората група включва хормонално активните аденоми, които произвеждат един или повече хормони в повишено количество.

Най-често се срещат аденомите, секретиращи кортизол

които могат да причинят синдром на Кушинг или субклиничен автономен хиперкортизолизъм и тези, произвеждащи алдостерон, водещи до първичен алдостеронизъм с артериална хипертония и ниски стойности на серумния калий. Тази класификация има важно практическо значение, тъй като определя необходимостта от лечение и последващо проследяване.

- Могат ли надбъбречните аденоми да бъдат ракови?

- По дефиниция аденомът представлява доброкачествен тумор и сам по себе си не е рак.

В преобладаващата част от случаите той не преминава в злокачествено образувание

В редки случаи формациите в надбъбречните жлези могат да бъдат злокачествени, като в тези случаи те обикновено са хормонално активни. Рискът за злокачествен процес се оценява чрез комбинация от образни характеристики, размер на формацията, скорост на нарастване и резултатите от хормоналните изследвания.

По-голямо внимание изискват образувания с диаметър над 4–6 cм

нееднородна структура, неправилни контури или бързо увеличаване на размера. Именно затова всяка новооткрита надбъбречна формация трябва да бъде оценена от специалист по ендокринология.

- Кои са причините за появата му?

- Точните механизми, които водят до образуването на надбъбречен аденом, все още не са напълно изяснени. Смята се, че заболяването възниква в резултат на комбинация от възрастови промени, генетични фактори и нарушения в механизмите, които регулират клетъчния растеж и делене. При част от хормонално активните аденоми са установени специфични генетични мутации в клетките на тумора, които водят до автономна продукция на хормони, независимо от нормалния контрол на организма. Тези промени най-често възникват спорадично и не се наследяват. Няма доказателства, че една конкретна външна причина – например хранене, физическо натоварване или стрес – сама по себе си води до развитие на надбъбречен аденом.

- Какви са рисковите фактори и доколко оказва влияние начинът на живот?

- Най-добре установеният рисков фактор е напредването на възрастта. Освен това по-висока честота на надбъбречни аденоми се наблюдава при пациенти със затлъстяване, захарен диабет тип 2, артериална хипертония и метаболитен синдром. Важно е да се подчертае, че тези заболявания не са доказана причина за появата на аденома. По-вероятно е между тях да съществуват общи механизми, свързани с нарушения в обмяната на веществата и хормоналната регулация.

Начинът на живот оказва по-скоро косвено влияние

Поддържането на нормално телесно тегло, балансираното хранене, редовната физическа активност и добрият контрол на кръвното налягане и кръвната захар подобряват общото здравословно състояние и намаляват риска от усложнения при пациенти с хормонално активни аденоми, но не могат да предотвратят образуването на самия аденом.

- Имат ли значение полът и възрастта?

- Да. Честотата на надбъбречните аденоми нараства значително с възрастта. Те са сравнително редки при хора под 30 години, докато след 50–60-годишна възраст се откриват значително по-често. Някои проучвания показват леко преобладаване при жените, особено сред пациентите с хормонално активни аденоми. Причините вероятно се дължат както на биологични особености, така и на по-честото провеждане на образни изследвания при жените. При млади пациенти, особено под 40-годишна възраст, всяка новооткрита надбъбречна формация изисква особено внимателна оценка, тъй като вероятността за наследствени синдроми или по-редки заболявания е относително по-висока.

- Може ли да се говори за генетична предразположеност?

- В повечето случаи надбъбречните аденоми възникват спорадично и не се унаследяват. Все пак съществуват редки наследствени синдроми, при които рискът от развитие на надбъбречни тумори е повишен. Сред тях са множествената ендокринна неоплазия тип 1, синдромът на Li-Fraumeni, синдромът на Beckwith-Wiedemann и фамилната аденоматозна полипоза. При наличие на множество ендокринни заболявания в семейството, поява на надбъбречен тумор в ранна възраст или двустранни образувания може да бъде препоръчана генетична консултация и допълнително изследване.

- Кои са симптомите на надбъбречния аденом и кога се проявяват?

- В повечето случаи надбъбречният аденом не предизвиква никакви оплаквания и се открива случайно. Когато образуванието секретира хормони, симптомите зависят от вида на произвеждания хормон. Повишената продукция на кортизол може да доведе до покачване на теглото, високо кръвно налягане, диабет, лесно образуване на синини, остеопороза и мускулна слабост.

При свръхпродукция на алдостерон най-характерни

са трудно овладяема артериална хипертония, ниски стойности на калий, мускулни крампи, слабост и сърдечни аритмии. По-рядко се наблюдават симптоми на повишена продукция на полови хормони – окосмяване, нарушения в менструалния цикъл, промяна в гласа при жените или гинекомастия при мъжете.

Симптомите обикновено се развиват постепенно

и често се приемат за прояви на други по-чести заболявания, което подчертава значението на навременната ендокринологична оценка.

- Кои са съвременните методи на диагностика, които се прилагат във Вашата клиника?

- Диагностиката на надбъбречния аденом през последните години се разви значително и днес позволява с висока точност да се определи както естеството на образуванието, така и неговата функционална активност. Основната цел не е само да се установи наличието на тумор, а да се отговори на два ключови въпроса – доброкачествен ли е той и произвежда ли хормони в излишък.
Диагностичният процес започва с подробен клиничен преглед и оценка на симптомите, придружаващите заболявания и фамилната анамнеза. Следващата стъпка включва лабораторни хормонални изследвания, които са задължителни при всеки новооткрит надбъбречен аденом. Изследват се нивата на кортизол, алдостерон и ренин, както и метанефрини, за да се изключат хормонално активни тумори на надбъбречната жлеза. В някои случаи се налага и провеждането на допълнителни функционални изследвания.

Образната диагностика има решаваща роля. Компютърната томография (КТ) с протокол за надбъбречни жлези позволява да се оцени размерът, плътността и структурата на образуванието. Богатите на липиди аденоми имат характерни образни характеристики, които ги разграничават от злокачествените тумори.

- А кои са съвременните методи на лечение?

- Лечението на надбъбречния аденом е индивидуално и зависи от няколко основни фактора – дали образуванието е хормонално активно, какъв е неговият размер, има ли съмнение за злокачествен процес и какво е общото състояние на пациента. При малки нефункциониращи аденоми с типичен доброкачествен образен вид най-често не се налага незабавна операция. В тези случаи се препоръчва периодично проследяване с контролни образни и хормонални изследвания съгласно международните препоръки. Когато аденомът произвежда хормони или съществува риск от злокачествено заболяване, лечението обикновено е хирургично.

Съвременният стандарт е лапароскопската адреналектомия

– минимално инвазивна операция, при която надбъбречната жлеза се отстранява през няколко малки разреза. Този метод е свързан с по-малка оперативна травма, по-слаба следоперативна болка, по-кратък болничен престой и по-бързо възстановяване. При големи тумори или съмнение за карцином може да се наложи класическа открита операция, която позволява по-добър контрол върху оперативното поле. В определени случаи преди операцията се провежда медикаментозна подготовка, особено при пациенти с хормонално активни тумори. След хирургичното лечение някои пациенти временно се нуждаят от заместителна хормонална терапия до възстановяване функцията на останалата надбъбречна жлеза.

- Колко време обикновено продължава заместителната терапия и от какво зависи продължителността й?

- Заместителната терапия след проведена адреналектомия има индивидиуална продължителсност при всеки пациент, която зависи от много фактори, най-важният от които е тежестта и продължителността на хормоналния излишък преди оперативната интервенция.

- Какви са последиците/усложненията от нелекуван надбъбречен аденом?

- Последиците зависят преди всичко от това дали аденомът е хормонално активен. Малките нефункциониращи аденоми често остават стабилни години наред и не водят до сериозни здравословни проблеми, но изискват проследяване, тъй като в редки случаи могат да променят размера или функционалната си активност.

Хормонално активните аденоми обаче могат постепенно да доведат до сериозни усложнения. Продължителната свръхпродукция на кортизол увеличава риска от артериална хипертония, захарен диабет тип 2, остеопороза, патологични фрактури, сърдечно-съдови заболявания, инфекции и намалено качество на живот. Дори при леко повишени стойности на кортизола, без типичните белези на синдрома на Кушинг, се наблюдава повишен риск от метаболитни и сърдечно-съдови усложнения. При първичния хипералдостеронизъм неконтролираната секреция на алдостерон може да причини трудно овладяема хипертония, увреждане на сърцето, бъбреците и кръвоносните съдове, както и нарушения в сърдечния ритъм вследствие на ниските стойности на калий. Макар че се случва изключително рядко, пропускането на първоначалната оценка може да доведе до забавена диагноза на адренокортикален карцином или друг злокачествен процес. Поради тази причина всеки новооткрит надбъбречен тумор трябва да бъде своевременно оценен от специалист.

- Какви са Вашите препоръки за промени в начина на живот, които могат да помогнат за овладяване на надбъбречния аденом?

- Промените в начина на живот не могат да доведат до изчезване на надбъбречния аденом, но представляват важна част от комплексната грижа за пациента. Те имат особено значение при хора с нефункциониращи аденоми, както и при пациенти с хормонално активни образувания преди и след лечението. Основен акцент е поддържането на нормално телесно тегло чрез балансирано хранене, богато на зеленчуци, плодове, пълнозърнести храни и качествени белтъчини. Ограничаването на прекомерния прием на сол е особено важно при пациенти с първичен алдостеронизъм и артериална хипертония.

Редовната физическа активност подобрява                                                

инсулиновата чувствителност, подпомага контрола на кръвното налягане, намалява риска от сърдечно-съдови заболявания и подпомага поддържането на костната плътност. Препоръчват се поне 150 минути умерена физическа активност седмично, съобразена с възрастта и придружаващите заболявания.
Не по-малко важно е доброто овладяване на придружаващите заболявания – артериална хипертония, диабет, нарушения в липидния профил и остеопороза. Препоръчват се отказ от тютюнопушене, ограничаване на алкохола и редовни профилактични прегледи.

Най-важната препоръка остава стриктното проследяване според препоръките на лекуващия ендокринолог, тъй като своевременното откриване на промени във функцията или размера на аденома позволява навременно лечение.

- Предотвратим ли е надбъбречният аденом и как може да стане това?    

- Към настоящия момент няма научни доказателства, че надбъбречният аденом може да бъде напълно предотвратен. Не съществува специфична профилактика, която да предотврати появата му, тъй като точните механизми за възникването му все още не са напълно изяснени. Въпреки това ранното откриване и правилната оценка значително намаляват риска от усложнения. При пациенти с артериална хипертония, трудно контролируем диабет, необяснима хипокалиемия или характерни признаци на хормонален дисбаланс трябва своевременно да се проведе ендокринологично изследване.
Поддържането на здравословен начин на живот, нормално телесно тегло, редовна физическа активност и добър контрол на хроничните заболявания не предотвратяват образуването на аденома, но намаляват риска от развитие на неговите метаболитни и сърдечносъдови усложнения.

Особено важно е хората с установен надбъбречен аденом да не пренебрегват препоръките за проследяване. В съвременната медицина основната цел не е единствено откриването на образуванието, а навременната преценка кои пациенти се нуждаят само от наблюдение и при кои е необходимо активно лечение. Именно този персонализиран подход позволява в повечето случаи да се постигне отлична прогноза и да се предотвратят дългосрочните последици от заболяването.