Властови дисонанс в здравеопазването

По традиция в здравеопазването смяната на ръководството на НЗОК е първата стъпка на всяка нова власт. В този смисъл тя не е неочаквана. По-интересното в случая, на което малцина обръщат внимание, се оказаха мотивите, с които от парламентарната група на Прогресивна България (ПБ) поиска оставките, както и дисонансът им с намеренията на друг основен властови център в здравеопазването - ресорното министерство. Бегъл поглед показва, че мотивите на депутатите не само дават сериозни заявки за промяна философията на управление на системата, но влизат и в противоречие с обявените виждания на здравния министър.

Мотивите

В тях от ПБ посочват, че ръководството на касата системно не изпълнява задълженията си по отношение на контролната дейност, което повишава разходите на фонда и поставя в риск целия сектор. Примерът, върху който се фокусират от партията, са лекарствата. Според отчета на НЗОК за първото тримесечие на т.г. разходите за тях са 393 млн. евро, като бележат ръст от 85 млн. евро спрямо същия период на 2025 г. или 27%. Според ПБ това показва невъзможността на касата да управлява средствата за лекарства и медицински изделия, което пък от своя страна е довело до промените в ЗЗО от август 2025 г., когато бяха въведени отново лимити в болничната помощ. А тези ограничения отново според ПБ поставят българските граждани в условия на недостъпна медицинска помощ и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ.От партията смятат, че по този начин болниците са изправени пред хипотезата или да нарушат Закона за здравето и да откажат на пациентите да ги лекуват, или да не получат заплащане за това. От ПБ считат, че въведените мерки са рестриктивни и са в нарушение на виждането на Конституционния съд, който вече веднъж отмени лимитите в болниците, като в същото време не е налице силен контрол, нито ясни правила за формиране стойностите на медицинските изделия и КП, които касата финансира. Казано накратко - от ПБ смятат, че болниците са ощетени, а финансовите лимити, които имат от няколко месеца трябва да се премахнат и да се заменят с по-добър контрол най-вече над лекарствата, както и с по-ясно остойностяване на КП и медицинските изделия.

Силните страни

Въвеждането на лимити на всяко лечебно заведения не е интелигентният начин за ефективно финансиране на една пазарна система, в каквато очевидно бе превърната здравната. Опитът и съдебните решения доказаха това. Затова със сигурност въвеждането на строги и детайлни правила за сключване на договор с НЗОК, които да вземат предвид не само реалните потребности на хората от медицинска помощ, но и възможностите на лечебните заведения да я осъществят - тук влиза обезпечеността с лекари, медицински сестри, акушерки, рехабилитатори, лаборанти, инженери, санитари, апаратура, лекарства, консумативи, доплащане и т.н., е по-добро начало за постигането на договорни отношения. А осигуряването на безспорни и ясни индикации за хоспитализация или за предписване на определен вид лекарство, които да са съчетани с контрол в реално време и не по документи, е оптималният вариант, за да сме спокойни като общество, че огромният ресурс, който даваме за здраве, се харчи целесъобразно според нашите нужди, а не според тези на определени икономически субекти, както всъщност става в момента. Всички тези промени са отдавна предлагани от различни участници в системата, включително от подуправителя на НЗОК, но тяхното имплементиране зависи точно от МЗ и депутатите.

Слабите страни

Няма да издребняваме, като се спираме върху детайли, като този, че всъщност разходът за лекарства за първото тримесечие на т.г. е по-висок не с 87 млн., а с 59 млн., тъй като 25 млн. от плащанията бяха за медикаменти от м.г., които бяха отложени заради липсата на достатъчно средства в НЗОК заради разходите на болниците. По-важното е, че, каквото и да е надвишението на НЗОК за лекарства, всяка година то се връща от фармацевтичните компании. Така например за 2025 г. те превишиха бюджета си до 1.5 млрд. евро и възстановиха на касата 454 млн. евро, за да се вместят в първоначално определените 1.1 млрд. евро. От тази гледна точка, дори да липсва добър контрол в изписването на лекарства, той не води до преразход на средства за НЗОК, а до несправедливо финансиране на компаниите и пренасочване на ресурса към болниците, където механизмът за ненадвишаване на средствата за тях не работи. Тоест, по-големите суми за лекарства по никакъв начин не ощетява болниците и не тези разходи стояха в основата на връщането на месечните лимити на лечебните заведения. Единствената причина за това бяха самите харчове на болниците. И за да не бъдем голословни, нека припомним фактите, които от ПБ са забравили да споменат в мотивите си.
За 2025 г. бюджетът за болнична помощ бе 4.1 млрд. лв., реално касата плати 4.4 млрд., ръстът на тези средства спрямо 2024 г. бе с близо половин милион лева или 14%. Важно е да се види структурата на допълнителните 292 млн., които бяха прибавени към бюджета за болници м.г. От тях 146 млн. отидоха, за да се погаси надлимитната дейност на болниците за 2024 г., когато Конституционният съд отмени лимитите на лечебните заведения. Останалите 146 млн. отидоха за дейността на болниците за 2025 г., защото тя започна ударно. След отмяната на лимитите, само за първите четири месеца на финансовата година - декември, януари, февруари и март, заработиха над 100 млн. надлимитна дейност по каса. Всъщност точно този преразход уплаши предходните управляващи и в средата на годината, макар и с нежелание, те отново въведоха лимитирането със закон. Благодарение на това надлимтината дейност на болниците се успокои в рамките на до 6 млн. на месец, но за кратко - така ще бъде, докато приключат новите дела за заплащането й. Показателно за това, че болниците не са ощетени са и финансовите им резултати по каса за първото тримесечие на т.г. Въпреки липсата на нов бюджет, те са реализирали разходи за 557 млн. евро, което е повече с 51 млн. евро спрямо същия период, като от тези средства около 7 млн. са за надлимитна дейност от 2025 г. И на всичкото отгоре досега нито един пациент не се е оплакал от липса на медицинска помощ, в който и да е от всички 370 договорни партньори за болнична помощ на НЗОК, въпреки опасенията на ПБ, че това може да случи и така да се наруши Закона за здравето.
От партията обаче пропускат да споменат за изискванията в ЗЗО, според които НЗОК няма право да надвишава годишната си финансова рамка за различните дейности, тоест, тя няма право да плаща повече на болниците, отколкото е заложено в бюджета - освен ако Надзорният съвет не реши друго. И въпреки че всяка година касата им плаща повече, интересно защо, нито една партия не споменава за това нарушение на закона. А може би е крайно време някой да се поинтересува и как се взимат решенията за увеличаване на бюджетите само на определени болници.
Не на последно място, предложението на ПБ да няма лимити за болничната помощ, поставя в неравнопоставено положение всички останали договорни партньори на НЗОК - общопрактикуващи лекари, специалисти, зъболекари, лаборатории, фармацевтични компании и производители на медицински изделия, за които има лимити и бюджет, откакто съществува касата и с които те се съобразяват всеки месец.

Дисонансът с МЗ

Той е съвсем типичен за политическата ситуация в България от години - близката ни история показва, че здравните министри, които са се радвали на единомислие с парламентарните групи, които са ги издигнали, не са много. Ситуацията сега сякаш е аналогична.Както и да четем мотивите на ПБ, те определено толерират идеята болниците да бъдат галеното дете на здравеопазването ни и да получават все повече средства. В същото време от първия ден на своето встъпване в длъжност, новият министър Катя Ивкова обясни, че ще постави акцент върху развитието на доболничната помощ. Малко по-късно тя даде и заявка за промени в болничната помощ, които са свързани с редица ограничителни мерки, като изработването на нова здравна карта с оглед потребностите на населението и наличието на кадри, пререгистрация на леглата в болниците и категоризация, въвеждане на селективно договаряне с НЗОК. На пръв поглед всички те не толерират разрастването на болничната помощ или нейното финансиране, а са очевидно рестриктивни и могат да се използват за административен диктат или предимство. По-важното е, че след като пациентът може сам да избира кой и къде да го лекува, те едва ли ще доведат до желания ефект. Или пък винаги може да бъде направен завой и тези мерки да доведат до обратното - пример за това вече видяхме при един от здравните министри на ПП-ДБ.

Бъдещето

Хипотезите са много, ето само няколко, а времето ще покаже какъв ще е изборът на новите управляващи:

•  Възможно е ПБ и здравният им министър да не махнат веднага финансовите ограничения в системата и лимитите на НЗОК, а в рамките на година да предложат и приемат една наистина смела и добра реформа във финансирането на здравеопазването и преструктуриране на болничната помощ, запазвайки силен публичен, а не само частен, сектор в нея, които да работят при еднакви правила - без избор на пациенти, без опция за доплащане при работа с НЗОК с изключение само на лекарства или медицински изделия, които не се реимбурсират, без право на договор при липса на лекари или медицински сестри според изискванията в стандартите. Всичко това ще доведе до по-справедлива и добра система, както за пациентите, така и за медиците. Това би бил най-добрият вариант, при който ще се запази финансовата стабилност в сектора, без да се вдига здравната вноска и същевременно ще се подобрят правилата и резултатите в здравеопазването. 
• Друг вариант е, да се махнат безусловно лимитите на НЗОК, без съпътстващо въвеждане на алтернативни гаранции за устойчивост на бюджета и с обещанието, че започва реформа в сектора. Това ще бъде пагубно, защото автоматично ще мултиплицира несправедливостите в сегашната система до безкрай - ще толерира развитието на още и на определени болници за сметка на всички останали субекти в системата, ще продължи да възпрепятства развитието на извънболничната помощ неизбежно ще доведе до ръст на здравната вноска - нещо, за което отдавна настояват всички, които получават пари от НЗОК, но най-вече - лечебните заведения и БЛС. Казано по-накратко - ще оскъпява здравеопазването, докато се влошава, както за пациентите, така и за не малко от работещите в него. 

За съжаление и при двете заявки е много вероятно нищо съществено в системата да не се промени. Просто да се сменят фигурите на ръководните постове в нея и да се пипнат един-два детайла, които ще пренаредят някои сегменти - било в лекарствения или в болничния пазар, така че в него да влязат икономическите представители на всички политически субекти в парламента, за да няма ощетени. Това, след кратко сътресение, като оставките в НЗОК или изкуственият шум около нерегистрираните лекарства и заплатите в държавните болници, ще доведе до краткотраен политически мир в здравеопазването за сметка на растящото доплащане за пациентите и все по-малката им удовлетвореност от системата. По всичко изглежда, че властовият дисонанс се превръща във властови хаос. Звучи толкова познато, нали.