Нова амбулаторна процедура ще намали ССЗ

Тя е за извънболнично проследяване и лечение на пациенти със сърдечна недостатъчност след болнично лечение, настояват три организации

Уважаеми г-н председател,

Уважаема г-жо главен координатор на Експертния съвет,

Сдружение Асоциация на пациентите активни в здравеопазването /АПАЗ/ е юридическо лице с нестопанска цел в обществена полза, което съгласно Устава си има основна цел осъществяване на широка обществена информираност и ангажираност за разрешаване проблемите на пациентите; защита на интересите на пациентите пред държавните и общински органи в страната, юридическите и физически лица за осъществяване на лечение според съвременните световни стандарти.

В съответствие с определените в международните и българските 

стратегически и програмни документи, касаещи развитието на отделните направления на здравната политика, водени от интереса на пациентите, настоящите основни стремежи пред АПАЗ са:

- преодоляване на неблагоприятните ефекти на сърдечната недостатъчност чрез засилената амбулаторна грижа;

- подобряване на лечението на болните от сърдечна недостатъчност;

- преодоляване на негативните социално-икономическите аспекти от сърдечна недостатъчност.

Сдружение "Дружество на кардиолозите в България", е юридическо лице с нестопанска цел, което поставя сред основните си цели подпомагане за постигане на съвременно здравеопазване, съдействие за провеждане на здравна реформа в интерес на обществото и решаване на проблемите в здравеопазването. Сдружението обединява лекарите, специалисти по Кардиология, които съвместно целят въвеждане в България на международно приетите принципи и норми в областта на кардиологията, изготвя становища по проекти за нормативни актове в сферата на специалността „Кардиология".

I. Регламент (ЕС) 2021/522 на Европейския парламент и на съвета

 от 24 март 2021 година за създаване на програма за действията на Съюза в областта на здравето (програма „ЕС в подкрепа на здравето") за периода 2021—2027 г. ясно очертава основните си цели и области на въздействие. Посочва се, че незаразни болести като сърдечно-съдовите заболявания са сред основните причини за увреждания и влошено здраве, пенсиониране по здравословни причини и преждевременна смърт в ЕС и причиняват значителни социални и икономически последици. Поставена е цел да се намали въздействието на незаразните болести върху отделните лица и обществото като цяло в ЕС и да се постигне намаляване на преждевременната смъртност от незаразни болести с една трета. Същият резултат е заложен като основна посока и пред Цели за устойчиво развитие на ООН. Регламентът въвежда ясни и императивни изисквания към разпределение на сумите като посочва, че най-малко 20 % от сумите се заделят за действията за насърчаване на здравето и профилактика на заболяванията – в това число и оказване на подкрепа за действия за профилактика на заболяванията, за насърчаване на здравето, за действия за подобряване на наблюдението, диагностиката и лечението на заразни и незаразни болести.

II. Сърдечно-съдовите заболявания са с социално-значими заболявания 

и именно като такива биват очертани и в основните стратегически национални документи в сектор Здравеопазване у нас. Националната здравна стратегия 2030г., обнародвана в ДВ, бр. 37 от 26.04.2024г. представя дългосрочната визия за развитие на сектора на здравеопазването, стратегическите му цели и приоритети, както и конкретните политики за тяхното изпълнение. Като стратегическа цел 2 е дефинирано ефективно управление на ресурсите с фокус върху здравните резултати. Предвижда се максимално ефективно използване на ресурсите (човешки, материални и финансови), като се стреми да допринасят за постигане на възможно най- много здраве. Очертани са ясно приоритети, като под Приоритет 3 е предвидено прилагане на целенасочени стратегии за въздействие върху специфични проблеми на общественото здраве. Основен фокус на Приоритет 3 са прицелни политики и мерки в специфични области на въздействие, свързани с най-актуалните и тежки

предизвикателства пред общественото здраве. Именно тук намират място и сърдечно-съдовите заболявания като социално-значими заболявания, спрямо които се цели подобряване на възможностите за превенция, диагностика, лечение и рехабилитация на сърдечносъдовите заболявания.

Сред основните цели на тази политика е намаляване на заболеваемостта 

и смъртността от сърдечносъдови заболявания (ССЗ) с 30 % до 2030 г. Националната програма за развитие България 2030, приета с Протокол № 67 на Министерския съвет от 02.12.2020 г. ясно посочва, че статистическите основната причина за смърт в България са болестите на органите на кръвообращението, новообразуванията, болестите на дихателната, храносмилателната и ендокринната системи. Очертана е нуждата от подобряване на качеството на живот, ограничаване на тежестта на хроничните заболявания и по-добро управление на здравословното състояние. Като средства за постигане на заложеното, се предвижда периодично актуализиране на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, с цел разширяване на обема и обхвата на дейностите, осъществявани в болничната помощ и увеличаване на дейностите, които могат да бъдат осъществявани в амбулаторни условия; усъвършенстване на механизмите за остойностяване на медицинските дейности и обвързване на финансирането с резултатите от болничното лечение.

III. В съответствие с националните и наднационални стратегии и изисквания 

и при стремеж за благоприятни условия на пациентите с ревматологични заболявания Сдружение АПАЗ, заедно със Сдружение "Дружество на кардиолозите в България" и Национален експертен лекарски борд по Кардиология към БЛС отправя аргументирано предложение за създаване на нова Амбулаторна процедура "Извънболнино проследяване и лечение с хронична сърдечна недостатъчност/остра сърдечна недостатъчност след болнично лечение".

IV. Сърдечна недостатъчност е социално-значимо заболяване, което засяга

над 64 милиона души по света, което го превръща в и се превръща в едно от най-съществените предизвикателства в медицински и социално-икономически аспект. Сърдечната недостатъчност (СН) е клиничен синдром, който се дефинира сърдечно страдание с наличие на типични симптоми и клинични белези, които са в резултат на структурни и/или функционални промени в сърцето в съчетание с повишени натриуретични пептиди или обективни доказателства за кардиогенен белодробен или системен застой. Повече от 15 милиона души в Европа живеят със сърдечна недостатъчност, като тенденцията залага ясни очакванията броят им да нараства в следващите десетилетия, предвид демографските промени и застаряването на населението. Симптомната сърдечна недостатъчност засяга между 0.4% и 2% от населението в Европа, като честотата ѝ нараства значително с възрастта. Заболяването се отличава и с потенциално висока смъртност. Въпреки напредъкът на медицинския подход и лекарствените продукти през последните години, намаляването на смъртността е умерено - едва с 27%. СН е причина за приблизително 2% от всички хоспитализции, като оглавява класацията за основание за хоспитализациите при лицата над 65 годишна възраст. 

Хроничният характер на СН я превръща в честа причина и за

рехоспитализации – около 24% от всички болни ще постъпят отново в болница в рамките на 1-я месец след изписването а до края на 1-та година този риск нараства до 50%. Социално-финансовата тежест на здравните системи и на икономиката в цялост, тенденциозно се увеличава поради нарастващата честота на заболяването. През 2021 г. разходите за лечение на сърдечно-съдови заболявания в Европейския съюз са оценени на приблизително 282 милиарда евро. От тях 55% се изразходват за здравеопазване и дългосрочни грижи. Според прогнозите, икономическата тежест, свързана със сърдечната недостатъчност, ще продължи да расте. Данни от НЗОК разкриват тенденция към увеличаване на броя диагностицирани пациенти със сърдечна недостатъчност, както и на броя случаи, отчетени в здравната система за периода 2023–2024 г. Това потвърждава нарастващата социална и икономическа значимост на заболяването. През 2024 г. броят на пациентите с диагноза сърдечна недостатъчност достига 62 818 души, което представлява увеличение с 2 658 спрямо 2023 г. (60 160 души) – нарастване около 4.4% за една година. Отчита се и повишение в общия брой регистрирани случаи на сърдечна недостатъчност. През 2023 г. са регистрирани 70 472 случая, а през 2024 г. - 73 608 случая. Това представлява ръст от 4.4%, което е показателно за хроничния и рецидивиращ характер на заболяването – пациенти с повторни хоспитализации или последващи амбулаторни прегледи. 

В България липсват официални национални регистри, които да 

отразяват разпространението и смъртността при СН. Медицински изчисления показват, че болестността у нас е между 1,94% до 2,5% с тревожно ниво на смъртност - около 17% от всички българи умират от СН. Това поставя сърдечната недостатъчност на второ място в структурата на смъртността у нас, като болничният леталитет достига 4,3%. Сърдечната недостатъчност е едно от най-комплексните хронични заболявания в съвременната медицина. Необходим е системен подход за ранна диагностика, дългосрочно проследяване и интегрирана подкрепа за пациентите, която да отчита не само медицинските, но и социално-икономическите и психологическите аспекти на заболяването. Всяка хоспитализация води до бързо влошаване на състоянието и влошава прогнозата на болните, което води до необходимост от прилагане на мерки за намаляване на рисковете от рехоспитализация. Налице са различни утвърдени практики оптимизация на лечението още преди изписването и преодоляване на клиничната и субклинична конгестия; идентифициране на сърдечните и несърдечни придружаващи заболявания, включително контрол на сърдечната честота и аритмиите; рано предвидени контролни прегледи от кардиолог след дехоспитализация в период 14 – 30 дни; обучение на болните и техните семейства. Сред най-ефективните методи обаче е засилена амбулаторна грижа, която подобряване на лечението на болните, което предпоставя създаване на амбулаторни кабинети за сърдечна недостатъчност.

Специализираните амбулаторни грижи повлияват не само 

прогнозата на пациентите, но са налице и положителни социално-икономически резултати. Налице са медицински обосновани резултати в международен и национален план, които безспорно показват и доказват, че такава структурирана грижа в амбулаторни условия намалява смъртността, подобрява качеството на живот и редуцира рехоспитализациите.

Към настоящия момент България е сред малцината държави, в които не се осигурява организирана систематично грижа. Съгласно чл. 81 Закон за здравето всеки пациент има право на своевременна, достъпна, качествена и достатъчна медицинска помощ. Комплексните грижи в амбулаторна среда ще осигурят именно това спрямо пациентите със Сърдечна недостатъчност. 

V. Проведено е специализирано социологическо изследване

от Сдружение АПАЗ сред пациенти и лекари-специалисти по Кардиология. Значителна част от интервюираните пациенти споделят, че живеят с множество придружаващи заболявания – ендокринологични, нефрологични, гастроентерологични, както и допълнителни сърдечно-съдови усложнения. Тази клинична картина подчертава необходимостта от цялостно, дългосрочно и мултидисциплинарно проследяване на здравословното им състояние. На база на извършения анализ се откроява острата нужда от реимбурсиране на ключови медикаменти за лечение на сърдечна недостатъчност, както и на редица диагностични изследвания. Дълбочинните интервюта, проведени с лекари- специалисти по Кардиология, разкриват множество системни организационни бариери в управлението на сърдечната недостатъчност (СН) в България. Липсата на амбулаторни клиники и специализирани кабинети за СН ограничава възможностите за дългосрочно проследяване и комплексна грижа. Извънболничната помощ не е оптимизирана и комплексна, поради което голяма част от грижата за пациенти със СН се реализира в болнични условия. Сред основните затруднения и недостатъци, които се откриват при овладяване на СН, е липсата на самостоятелна амбулаторна процедура. Необходимостта от такава се основава на хроничния характер на заболяването, налагащо регулярни визити, контролни прегледи и медико- диагностични излседвания.

VI. На 28.10.2025г. е проведена среща на експертно ниво

между представители на НЗОК и БЛС относно НРД 2026 – 2028 г. по отношение на специалност Кардиология. Сред основните принципи на дейността на НЗОК е финансова отговорност и изграждане на политика спрямо социално значимите заболявания, сред които са именно сърдечно-съдовите. Експертите достигат до принципно съгласие за утвърждаване на нова Амбулаторна процедура "Извънболнично проследяване и лечение с хронична сърдечна недостатъчност/остра сърдечна недостатъчност след болнично лечение".

VII. На 14.11.2025г. е публикуван проект за изменение и 

допълнение на за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Сред мотивите, обуславящи необходимостта от промяна е посочено, че проектът е изготвен във връзка с необходимостта от актуализация на вида и обхвата на дейностите, включени в пакета дейности на задължителното здравно осигуряване и от прецизиране на механизмите за ефективно използване и фокусиране на обществения ресурс за здраве върху изпълнението на политиките, заложени в Националната здравна стратегия 2030. Допълването на проекта на Наредба № 9 чрез Амбулаторна процедура "Извънболнично проследяване и лечение с хронична сърдечна недостатъчност/остра сърдечна недостатъчност след болнично лечение" е именно израз на обществена необходимост, финансово обусловена при съблюдаване на целите и приоритетите на Националната здравна стратегия 2030 и Националната програма за развитие България 2030. 

Подобен извънболничен механизъм за проследяване и лечение

на пациентите със сърдечносъдова недостатъчност от една страна драстично ще повлияе състоянието на пациентите със СН, от друга страна обаче ще доведе до намаляване на хоспитализациите и оптимизиране на разходите на НЗОК чрез по-гъвкав модел на лечение. Амбулаторната процедура включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания по МКБ I50.1 или МКБ I50.0 II-IV NYHA функционален клас, изписани след болнично лечение, без значение каква е фракцията на изтласкване. Като с оглед постигане на оптимален резултат следва да включва 3 посещения в рамките на първа година след дехоспитализация. В диагностично-лечебния алгоритъм на новата АПр се предлага следния набор от диагностични изследвания: СЧ, АН, ТТ, Ръст, BMI, ЕКГ, Кръвна картина, креатинин, изчислен еGFR, йонограма (Na+, K+, Cl-), ПВ (при нужда), NTproBNP, ЕхоКГ, 6 минутен тест с ходене (при възможност да се извърши). 

В случай на необходимост по преценка на лекуващия лекар 

може да бъде извършена корекция на терапия според OPTIMIZE-HF Care Program (24). С оглед предоставяне на медицинска грижа на съответно необходимото ниво на компетентност при съблюдаване на медицинските стандарти, намираме за необходимо АПр да бъде реализирана в лечебни заведения за болнична помощ с наличие на специалист по Кардиология и/или лекар-специалист по Вътрешни болести. Сред основните изисквания пред изпълнителите на медицинска дейност за изпълнение на АПр е същите да притежават възможност да извършат ехокардиография, ЕКГ и медико-лабораторна диагностика – чрез собствени структури и/или по договор. Стойността на АПр следва да е 350 лв./процедура, като същата следва да бъде разпределена следния начин: лабораторни изследвания – 45 лв.; NT-proBNP – 50 лв. (лабораторни или point-of-care); ЕКГ – 20 лв.; ЕхоКГ – 95 лв.; Заплащане на персонала (40% от цената) – 140 лв. Съгласно Национална програма за развитие България 2030 сред посочените в Раздел П12 Здраве и спорт сред Индикатори за изпълнение наименование, дял на разходите за извънболнична медицинска помощ и рехабилитационни грижи спрямо общите разходи за здравеопазване у нас е 13.9% при целева стойност 25.0%. 

Според данните от Евростат в средната стойност в ЕС е 23.5%

Към настоящия момент стойността на КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" е 1000 лева. Въвеждането на новата АПр категорично ще доведе и до финансово оптимизиране разходите на НЗОК. Съгласно предоставените данни от НЗОК налице са средно годишно 150 000 хоспитализации на пациенти със Сърдечна недостатъчност. Предвид характера на хоспитализациите и рехоспитализациите, с оглед оптимизиране на медицинските грижи, ¼ от посочените хоспитализации могат и следва да бъдат насочени към предлаганата нова АПр, т.е. около 25%. При съобразяване на процентното нарастване на пациентите със сърдечна недостатъчност и подобряване приложимостта на амбулаторната грижа за пациентие със СН, то се очертават следните тенденции за период от четири години:

2026 год. – 37 500 процедури;

2027 год. – 39 000 процедури;

2028 год. – 41 000 процедури;

2029 год. – 44 000 процедури.

С оглед изложеното считаме, че са налице редица аргументи и 

мотиви за предприемане на допълнение в Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса по отношение на нова Амбулаторна процедура,

изпълнителите на лечебна дейност, обхвата и заболяванията, при които същата се прилага, както и спрямо предвидените диагностични изследвания Сдружение АПАЗ, заедно със Сдружение "Дружество на кардиолозите в България" и Национален експертен лекарски борд по Кардиология към БЛС изразяват готовност и желание за провеждане на конструктивен диалог с оглед обсъждане и разработване на предложенията и постигане на по-благоприятна среда за пациентите, страдащи от сърдечна недостатъчност.

С уважение

Анета Драганова, председател на АПАЗ

Проф. Кирил Карамфилов, председател

на Дружетвото на кардиолозите в България

Проф. Йото Йотов, председател

на Българската лига по хипертония