Нужен е холистичен подход в лекарствената регулация

За решаването на проблемите в здравеопазването е необходим нов модел, не може да ползваме същия начин на мислене, с който са създадени, казва доц. Асена Стоименова

- Доц. Стоименова, непрекъснато търсим решение на проблемите в здравеопазването, защо не го намираме?

- За да бъде една система стабилна и да постига желаните дългосрочни резултати, тя трябва да е балансирана, изискванията да са разпределени към всички заинтересовани и засегнати страни, процесите в нея да се познават и управляват в тяхната взаимосвързаност, а не да се вземат решения "на парче" и да се гасят пожари. За решаването на проблемите в здравеопазването е време да се обмисли прилагането на нов подход. Не може да решим каквито и да е проблеми със същия начин на мислене, с който са създадени. Последното е мисъл на Алберт Айнщайн, но не е необходимо да бъдем гениални физици, за да установим, че повече не може да продължаваме по този начин. Не може да "замитаме под килима" повече от четвърт век и в същото време да товарим с очаквания всеки нов министър на здравеопазването да намери мигновено решение на проблемите. Една птичка пролет не прави, цели ята са необходими, за да забележим, че идва пролетта. Време е да признаем сложността на явленията в системата на здравеопазване. 

Тяхното адекватно управление изисква мултидисциплинарен подход, изисква ангажиране на всеки един по "веригата", изисква познаване на процесите, изисква задълбочен и всеобхватен анализ, изисква време и не на последно място изисква поемане на отговорност. Поемането на отговорност следва да бъде повсеместно, а не само от ръководния екип на системата.

Не можем адекватно да управляваме процеси, които не познаваме. Не може да познаваме процеси, за които не събираме и не анализираме данни. Дори и при липсата на електронно здравеопазване бихме могли да го правим. Липсата и неприлагането на един инструмент като електронното здравеопазване по-скоро ни служи като оправдание да продължим да не контролираме процесите. Не познаваме процесите, защото ги подценяваме. Подценяваме ги, защото не ги познаваме. И от години сме в този порочен кръг.

- Какъв е изходът?

- За да решим проблемите, първо трябва да ги идентифицираме изчерпателно. За да ги определим, следва да анализираме системата в нейната цялост. Да идентифицираме взаимовръзките между отделните процеси и да ги осъзнаем. Адекватното управление на системата изисква холистичен (цялостен) подход. Терминът "холистичен" сме свикнали да свързваме по-често с алтернативната и комплементарната медицина, където е синоним на интегрално мислене (такова, каквото липсва от години в здравеопазването) и съчетава както лечение на острите симптоми на заболяването, така и дългосрочни мерки за благоприятно повлияване на заболяването. Аналогично, в здравеопазването този подход означава да се идентифицират и интегрират всички процеси, които да се управляват като система, а решенията да се вземат в контекста на цялостната картина, а не "на парче". Такъв подход би трябвало да осигури баланс между законодателни мерки и интереси и като резултат системата да е по-полезна за обществото. Не случайно в "Здраве 2020", новата рамка на здравната политика, е записано, че е необходимо осигуряване на здравна система, която е всеобхватна, справедлива и устойчива, както се подчертава, и че е необходимо подсилване на функциите на общественото здраве. За постигане на дългосрочни резултати е необходимо осигуряването на устойчивост на системата. През последните 20 години имахме 18 министри на здравеопазването, и приблизително такъв брой управители на НЗОК, а очакванията към всеки следващ нарастват в геометрична прогресия. В същото време инструментариума, с който те разполагат остава почти същия, а регулаторната и социалната среда стават все по-сложни.

- Как трябва да се промени този инструментариум, за да се предложат работещи решения в лекарствавената политика?

- Лекарствената политики, респективно управлението на разходите за лекарства изисква осигуряването на населението с качествени, ефикасни и безопасни лекарства, което означава не само регулация на разрешаването им за употреба, но и адекватни нормативни решения, касаещи ценообразуването и реимбурсирането, както и контрол върху избора и употребата на лекарства. Изборът на най-ефективното лечение следва да бъде съобразен с динамиката на медицината и фармацията и в светлината на новите данни за безопасност и ефикасност на пуснати на пазара лекарствени продукти.

Съществуват многобройни възможности за ефективно управление на системата, неизползвани до този момент. Холистичният подход изисква анализ на всички взаимовръзки между елементите на една система, балансирано разпределение на мерките за задържане на разходите за лекарства между всички участници в системата – притежатели на разрешения за употреба, търговци на едро и дребно и дори пациенти.

- Кои са тези възможности?

- На първо място е необходимо да се направи задълбочен анализ на употребата на лекарствата – какви са навиците на предписване на лекарите, тяхното съответствие с фармакотерапевтчните ръководства (част от научните дружества все още нямат такива ръководства, а тези, които имат не ги актуализират своевременно), наличие на съвпадение на употребените лекарства с епидемиологичните данни, преглед на рационалността на предписване (рационалност на лекарствените комбинации, off-lable-предписване и др., тъй като именно нерационално употребяваните ресурси струват най-скъпо).

При включването на нови лекарствени продукти следва да се направи анализ коя терапия ще замести новия продукт, както и да се прецени дали няма да е необходима промяна в съответното фармако-терапевтично ръководство, което всъщност на теория, но и на практика е ръководство за избор на лекарства според тяхната стойностна ефективност. И разбира се, Изпълнителна Агенция Медицински Одит следва да използва дадените й по закон правомощия и да проверява дали изпълнителите на медицинска помощ предписват съгласно ранжираните по стойностната им ефективност лекарства във фармако-терапевтичните ръководства, така както изисква чл. 289а от ЗЛПХМ. В същото време, тези ръководства следва да се преглеждат за адекватност след всяко включване на нов лекарствен продукт в Позитивния лекарствен списък (нещо, които не се прави към момента) и да се управляват бюджетите и на ниво нозологична единица с по-прецизно определяне на най-подходящите пациенти за даден вид лечение. Същият преглед при необходимост следва да се прави и при кумулиране на нови данни за безопасността на лекарствата, която биха променили предпочитанията към един или друг лекарствен продукт. Съвременното общество е добре информирано и има модифицирани очаквания към системата. Това означава, че от ключово значение е комуникацията между институциите, между институциите и пациентите, между медицинските специалисти и пациентите. Особено при промени, касаещи лечението и употребата на лекарства (теми като оригинални-генерични лекарства; референтни-биоподобни лекарства, промяна в цени на лекарства, липса на лекарства и др. са особено чувствителни и изискват информиране на медицинските специалисти и пациентите). Предписването на лекарства, които временно или постоянно липсват от лекарство-снабдителната мрежа (честа практика) генерира само напрежение у пациентите и напразни очаквания, много често в условията на многобройни терапевтични алтернативи.

- Холистичният подход засяга ли и участието на пациентите в системата?

- Непридържането на пациентите към терапията също не се анализира на ниво лекарствена употреба у нас. Тези анализи могат да дадат много ценна информация за нивото на неспазване на указанията за прием, причините за неспазването, както и да се коригират вредните тенденции в приема на лекарства. Предписването на повече лекарства на пациенти, които не се придържат към терапията води само до повече разходи, но не и до по-голяма ефективност на лечението. Анализирането на този проблем ще постави пациента в центъра на лечението, а не заболяването му по принцип и от този подход също в дългосрочен план се пестят разходи при подобрена ефективност на лечението, тъй като ресурсите започват да се използват по-ефективно. В държави, в които се правят подобни проучвания е установено, че само 25% от хората с диабет се придържат към терапията, 67% от пациентите с ревматоиден артрит и 53% от тези с хипертония. Непридържането към терапията води до неефективно лечение, а неефективното лечение освен всички други последствия, които влече след себе си е и по-скъпо.

- Как може да се подобри ефективността, за която непрекъснато говорим?

- Акценти за размисъл за подобряване на ефективността на употребата на лекарства са пропуските в първичната здравна грижа и осигуряване на непрекъснатост на процеса (лекарствата предписани на по-късен етап от заболяването разбира се струват по-скъпо, тъй като често пъти количествата са по-големи, както и ценовия диапазон е по-различен), липсата на адекватни финансови стимули за медицинските специалисти при реализиране на спестявания (като че ли този механизъм може да бъде по-работещ от наказанията), изместването на акцент от осигуряването на достъпа до определени услуги и наличието им, върху осигуряването на качеството им и контрол върху това качество, насочване на следдипломното обучение на медицинските специалисти към фармако-терапевтичните ръководства, залагането на екипния принцип в лечението – триадата лекар-фармацевт-пациент и др.

- Има ли нужда от промени в ценообразуването на медикаментите и в каква посока?

- Оптимизирането на ценообразуването и въвеждането на адекватни правила за преговори за употреба на нови лекарствени продукти (между притежателите на разрешения за употреба и НЗОК) би довело до баланс в системата – по-високи цени за лекарствата при променя на правилата за ценообразуване и даването на отстъпката директно на НЗОК (а не на търговците, както е в момента) би довело да по-високи цени при свободна продажба (т.е.за количествата, предназначени за паралелна търговия) и достъпни цени за българските граждани. 

В същото време, когато отстъпката се дава на НЗОК, цените на лекарствата предназначени за износ ще са по-високи, което естествено ще намали и градиента, определящ паралелната търговия – значителната разлика в цените. Защото в крайна сметка целта на законодателните промени не е да ограничи паралелната търговия с лекарства - тя е законна дейност, основана на европейските ценности (свободно движение на стоки и услуги), а да осигури достатъчно лекарства най-напред за българските граждани, и само допълнителните количества да се изнасят, което с една такава мярка би било постижимо. Разплащането на НЗОК не с аптеките, а с търговците на едро (добре работеща система преди, която бе променена преди години) ще освободи финансов ресурс на аптеките, те ще могат да поддържат повече лекарства, както и ще подобри проследимостта. Заслужава си да се помисли и за неизползван досега инструментариум за подобряване на ефективността на лекарствената употреба и намаляването на разходите.

- Какъв е той?

- Например въвеждането на клинични фармацевти в болничните лечебни заведения и фармацевтични грижи в аптеките от открит тип. Ще посоча само един пример, а съществуват стотици такива – в Северна Каролина, САЩ въвели програма за предоставяне на съвети за правилна употреба на лекарствата и придържане към лечението при 4 типа заболявания - диабет, астма, хипертонична болест и дислипидемия. В края на програмата се отчело, че пациентите, при които са постигнати целите, поставени по отношение на кръвното налягане се увеличили от 40.2% на 67.4 % в края на програмата (без промяна на лечението, само с консултации за правилна употреба на лекарствата!), LDL-холестерола се понижил от 127.2 mg/dL – 108.3 mg/dL, а сърдечно-съдовите инциденти намалели наполовина! Тази програма е известна като проектът Ашвил. Друг неизползван инструмент е въвеждането на клинични фармацевти в болничните лечебни заведения, което според данни от практиката води до намаление на разходите за лекарства от порядъка на 20%! Проучване на 204 болници във Флорида, САЩ, показва, че 63% от болничното ръководство и отговорния персонал използват фармакоикономически проучвания в ежедневната си дейност, като 75% от източниците са данни от собствената болница, и едва 13% ползват данни от индустрията (към настоящия момент в България такъв тип данни се прилагат предимно при включване на лекарствен продукт в Позитивния Лекарствен Списък и не е практика на родната болнична управленска култура). 70% от анкетираните в американското проучване болници посочват, че имат служители с умения и опит по фармакоикономика.

Всичко гореизброено са само отделни проявления и хрумки, които онагледяват холистичния подход, те следва да се прилагат в своята взаимообвързаност, за да осигурят оптимизация и баланс, а погледите "отгоре-надолу" и "отдолу-нагоре" да се прилагат едновременно. Решенията, които се вземат в системата на здравеопазване трябва да бъдат балансирани и да подобряват системата, като осигуряват баланс между ценности, нужди, очаквания, предпочитания и капацитет. Те не са лесни, изискват сложно съчетание на медицинска и икономическа мисъл, на краткосрочни и дългосрочни мерки, но посоката е ясна – не може да продължаваме да замитаме под килима, проблеми в системата има, средствата не са достатъчно, малки компромиси в името на голямото трябва да направят всички страни.