Концентрацията в сектора не е в полза на пациента

Налице са неблагоприятни ефекти, като ограничаване на конкуренцията и неравномерно разпределение на аптеки, казва Аделина Любенова

Здравеопазването и в частност търговията на дребно с лекарства е специален въпрос и за него са необходими регулации и държавни гаранции. Това намира отражение във факта, че дори в държавите от ЕС, за които се счита, че са с дерегулиран пазар, съществуват стандарти за аптеките що се отнася до наличностите от лекарства или задачите и задълженията на фармацевтите в аптеките. Въпросът е, защо у нас не се следва и контролира тази практика?

Моето виждане, като активен участник в лекарстворазпостранението е, че не се развиха съществено процесите за превенция и правилна употреба на лекарствата за последните 25 години.

Смятам, че внасянето на изменения в законодателната регулация винаги трябва да гарантира добро качество на здравните услуги и фармацевтичната грижа. В този контекст регулаторните органи и професионалните организации във фармацевтичния сектор имат важна роля.

През 2007 г. у нас бе заложен професионално-етичният модел, но липсата на ясна забрана в държавната политика даде възможности за реализиране на либерален модел в сектора и навлизане на пазарни норми, характерни за обикновения стоков пазар. Класическият маркетингов вариант с „4П" навлезе активно в дейността на аптеката, а ожесточената конкурентна среда създаде погрешна практика в обслужването на пациента с насоченост към цената на лекарствата, а не към ефекта от лечението.

Фармацевтичната грижа се изгуби, поради

въздействието на неконтролируеми фактори като икономически условия, технологии, социални предпоставки , потребителско поведение, медии, паралелна търговия и т. н.

Ето защо появата на вертикални и хоризонтални структури в сектора е нещо, което не прави впечатление в обществото ни. А на институциите и дори на запознатите експерти с директивите за опазване на общественото здраве не им е приоритет да контролират процесите на концентрация в страната ни.

Ще припомня, че в преобладаващата част от страните членки на ЕС е въведен етичен модел на собственост, въпреки че Общностното законодателство не въвежда общи правила за регулация на пазара и търговията на дребно с лекарства. Българското законодателство де юре също е възприело етичния модел, който през годините де факто не се спазва. При този модел право да осъществяват търговия на дребно с лекарства, като откриват собствени аптеки, имат единствено и само магистър-фармацевтите, каквито понастоящем са по- голяма част от аптеки в страната ни. Това законодателно решение следва от специфичността на търговията на дребно с лекарства. Тази дейност е не само и единствено търговска по своя характер, но и строго професионална и непосредствено касае конституционно защитени ценности – животът и здравето на гражданите, поради което подлежи на държавно регулиране. По тази причина и аптеките са определени от закона, като здравни заведения, като по този начин държавата издига в приоритет професионално-етичния, хуманния аспект на дейността в търговията на дребно пред чисто търговския.

Нормативното ограничаване на субектите,

които могат да осъществяват търговия на дребно с лекарства и признаването на право за такава търговия само на магистър-фармацевтите не е никак самоцелно, а следва от възприетата философия. Етичният модел има преимуществото да обезпечи в по-висока степен интересите на потребителите, защото ангажира личната неограничена отговорност на фармацевта. По този начин защитата на живота и здравето на гражданите при търговията на дребно с лекарства се гарантира не само чрез етичните норми на професията, но и чрез личната неограничена отговорност на фармацевта - собственик на аптеката. Съчетаването на тези две гаранции в една личност – тази на фармацевта обективно игнорира всякаква възможност за конфликт на интереси.

Моделът на либерализация на търговията на дребно с лекарства води до разделянето на търговския аспект на дейността от професионално - етичния. При него в повечето случаи едно лице е собственик на аптеката, а фармацевтът ще е само наемен служител, което неизбежно предполага възникването на конфликт на интереси. Фармацевтът в тези случаи пряко зависи от търговеца-собственик, който е и негов работодател. При вертикалната интеграция сблъсъкът на интереси е още по-сериозен, защото е логично производителят да предлага предимно собствената си стока и разбира се в качеството си на негов служител фармацевтът по закон е в негово разпореждане и под неговата дисциплинарна и икономическа власт. Казано иначе – при тази система на търговия на дребно с лекарства професионално-етичният аспект от дейността е поставен в подчинено и зависимо положение спрямо комерсиалния. Интересите на пациентите ще са на заден план, а на преден ще е стремежът за акумулиране на по-високи печалби. Подобен модел е отстъпление от общия принцип на разделяне на производство и внос от търговията на едро и търговията на дребно.

Смятам, че регулацията в сектора е задължителна.

Премахването на етичните правила за откриване на аптеки доведе до повече на брой обекти, но нови аптеки се откриват предимно на атрактивни места, главно в центъра на големите градове. Отрицателните последици от търговска гледна точка (прекомерното нарастване на броя им в един малък район може да нанесе щети върху икономическата им жизнеспособност) корелират и с притеснения, касаещи общественото здравеопазване, защото с фокусиране на вниманието върху безконтролното струпване на аптеки в градовете ще бъдат пренебрегнати слабо населените, отдалечени и малки райони. Липсва дотация от страна на държавата към специалистите, желаещи да открият аптеки в такива места.

Това затруднява от години лесния достъп до лекарства за необходимото лечение и професионална фармацевтична грижа.

Що се отнася до процеса на осигуряване на лекарства за населението в Европа, повечето от държавите (включително тези с дерегулация) гарантират непосредствената наличност от най-често предписвани лекарствени продукти, чрез законодателството или професионална саморегулация на аптечния сектор (съсловните организации). У нас няма такава гаранция, напротив, дава се предимство на консолидацията на пазара! Това доведе до ожесточена ценова конкуренция, която декапитализира самостоятелните аптеки и води до техния фалит, до намален достъп и липса на фармацевтичен контрол при употребата на лекарства. Налице са неблагоприятни тенденции, като концентрация на пазара и фирми, които доминират в сектора, както и влошена фармацевтична грижа и бум в нивата на самолечение.

Пълната свобода относно правото на собственост

върху аптеки доведе до възможност за вертикална интеграция в сферата на фармацията. В този случай собствеността върху аптеките се премести от фармацевтите към други играчи в системата за дистрибуция на лекарства, които са и търговци на едро и/или производители.

В момента текат процеси на бърза пазарна концентрация. Първите 4 търговци на едро представляват 80% от общия пазар в България. Концентрация на търговците на дребно през 2017 г. също е налице. Веригите над 50 аптеки генерират 44% от Rx пазара и 19% от общия оборот. Средните вериги нарастват по-бързо от броя на независимите аптеки, а независимите аптеки запазват нивата си - те са 1472 обекта. Единичните аптеки имат по-силна концентрация извън София - 22%, в сравнение със София - 15%. Ето защо допускането на допълнителна консолидация в столицата ми се струва, че ще доведе до още по-силно изкривяване на модела и ще затрудни прилагането на директивите за опазване на общественото здраве.

Друг важен проблем е тенденциозното дестабилизиране

на финансовия портфейл на собствениците на аптеки с Rx продуктите и особено тези, които са 100% реимбурсирани. Клиентите не знаят, че за тези стоки търговците на дребно нямат предвидена надценка, а търговците на едро предплащат и дистрибутират с отложено плащане, за да има наличности в аптечната мрежа. Проблемите са много, но когато не се решават навреме и се правят чести промени в нормативната база, например в Наредба 10, прогнозирам, че ще доведат до липси на животоспасяващи и иновативни лекарства и респективно до необходимост от смяна на установени терапии при хепатит, автоимунни заболявания, кардиологични и онкологични проблеми. Също така тенденцията за увеличаване на отстъпките в посока НЗОК ще задълбочи проблема с недостига на средства в търговците на едро и дребно, както и с междуфирмената задлъжнялост.

Ако такова е бъдещето, дали направените промени ще доведат до решаване на проблемите с достъпа до терапия и до намаляване на заболеваемостта сред населението?

Какви са фактите към момента? 10 фарма корпоративни производители представляват 46% от пазара. В това число е и „Софарма". Ако някой от тези 10 производители направи вертикална структура, то е логично да се очаква да има и монополно влияние на пазара. Респективно този контрол ще наложи ограничение върху професионалната свобода на фармацевтите, работещи в техните аптеки, защото като служители те трябва да преследват корпоративни цели, които могат да включват финансови обороти и стриктни правила относно поръчките, обработката и „промоцията" на фирмени лекарства и продукти.

Освен това вертикалната интеграция

в сектора може да причини и следните проблеми.

• Първо – може да бъде заплаха, ако води до конфликт на интереси.

За да избегнат това, повечето държави са въвели забрана за лекари и производители на лекарства да бъдат собственици на аптеки.

• Второ – проникването на големите фармацевтични производители в аптечния сектор може да затрудни независимите аптеки да се снабдяват с необходимите им обеми лекарства сами и на конкурентни търговски условия. На всички е ясно, че досега вертикално-интегрираните структури са готови и могат да заплащат големи суми за големи обеми и да предлагат допълнителни бонуси и пакети за сметка на добрите професионални практики.

Не по- маловажно е и това, че законовата промяна в правилата за собственост върху аптеките от етичен към либерален модел, ще причини разделяне на собствеността и професионалната отговорност, което може да създаде несигурност с оглед отговорността в случай на неправомерни действия или професионална небрежност.

Нека се има предвид, че лекарствата в тези вериги са собственост на притежателя на веригата. Концентрацията ще намали професионалната свобода на фармацевтите, работещи в нея, и дори ще доведе до по-голяма миграция и разместване на служителите.

Ето защо всяка промяна в нормативна уредба

трябва да следва специфичността на търговията на дребно с лекарства, т.е. тя не е само търговска, но и строго професионална и непосредствено засягаща конституционно защитени ценности – живота и здравето на населението. Защитата на потребителите при търговията на дребно с лекарства е важно да се гарантира не само чрез етичните норми на професията, но и чрез отговорността на собственост върху търговското предприятие – аптека. Само успешното съчетаване на тези два аспекта на аптечната дейност в една личност избягва всякаква възможност за конфликт на интереси, личната заинтересованост на магистър-фармацевта и просперитета на аптечния бизнес, което е основа на прогреса и развитието на фармацевтичната грижа и опазването на общественото здраве.

Що се отнася до тенденциите, те са ясни - динамичен, но губещ Rx аптечен пазар. Това, че към момента цифрите показват ръст на общия български пазар (включващ и паралелната търговия) с 10% във финансова стойност и 2,7% в брой опаковки, говори само за негативното развитие в бранша и липсата на алтернатива в пазара на прескрибционни продукти. Намаляващото ниво на добавена стойност възпрепятства достъпа до иновации.

През 2018 г. ще се изясни концепцията и тенденцията за концентрацията на производители, дистрибутори и аптеки.