Трябва да се въведат ясни критерии за биомаркерите

Без такива няма да отговаряме на световните стандарти, а за тази цел трябва да ни чуят БЛС и НЗОК, казват д-р Росица Кръстева и д-р Любомир Балабански

- Защо е важна биомаркерната диагностика?

- РК: Правилната биомаркерна диагностика посочва начина, по който пациентът трябва да бъде лекуван. Тя дава най-правилното лечение с най-ниска токсичност.

- Колко вида биомаркерна диагностика има?

- ЛБ: Важно е да уточним, че за всяка туморна локализация има определени препоръки, зададени от експертните световни организации, както и набор от молекулярни изследвания, които трябва да се извършат за поставяне на диагноза и определяне на терапията. Към момента говорим за две амбулаторни процедури - 43 и 50. Не съм експерт в тази сфера, но доколкото успявам да се ориентирам, идеята на Апр 43 е да обхваща единични биомаркери, които се извършват предимно чрез PCR-базирани тестове, имунохистохимия или хибридизационни техники като FISH. Това са три от четирите основни методики в сферата на онкологичната биомаркерна диагностика. Четвъртата и най-технологично изискващата технология е тази на секвенирането (т.нар. NGS), която също е заложена в тази процедура, но за момента по мое мнение тя не може реалистично да бъде покрита с цената, която е предвидена за Апр 43 - 648 лв. Въз основа на наличната информация новата Апр 50, чието финансиране предстои да разберем, се очаква да бъде точно за NGS изследвания, които са доста по-скъпи в сравнение с единичните биомаркери, тъй като включват големи панели от гени.

- РК: Нека да кажем също, че това, което е заложено като текст в Апр 50 е за новодиагностицирани пациенти, а не за всички пациенти. И това е дискриминация, тъй като диагнозата рак на белия дроб може да е поставена преди 10 години и след това отново да се прояви. Тоест, ние трябва да имаме възможност да правим такива изследвания и на пациенти, когато заболяването е прогресирало, а не само на новодиагностицирани. Всяка една прогресия се диагностицира и биопсира. Метастазата може да има различна характеристика от първоначалния тумор и ние искаме да знаем с какво метастазата е по-различна. В някои случаи дори лечението може да доведе до промени в самия тумор. Затова изследването на генетични панели, трябва да е съобразени с препоръките, които съществуват. Цялостното секвениране е най-доброто, което можем да си представим, но тук говорим за нещо рационално и ние трябва да можем да прилагаме този тип диагностика към пациентите, които имат прогресия на заболяването.

- Каква част от пациентите имат нужда от Апр 43 и каква от прилагане на цялостно секвениране?

- РК: Като медицински онколог мога да кажа, че за рака на дебелото черво, на гърдата, на белия дроб, там, където има голям мутационен товар, искаме да има това секвениране, защото има и нови терапии. Така че процентът е висок, защото вече се открива лечение за редките мутации. Тоест, вече толкова специализирано лекуваме пациентите, че искаме да знаем кое лекарство да им дадем. Затова нуждата от NGS изследвания не са при 80 или 50 процента от пациентите, те са при 2.4% или 15% в зависимост от диагнозата, но не са малко. Секвенирането в пълен обем някъде ни помага много, но то е скъпо и затова рационалният модел е да направим имунохистохимия, да видим какво може да се тества на малък панел и после да видим какво остава за големия. Според мен всички панели трябва да се включат в една процедура, като секвенирането се въведе според гайдлайните.

- Какъв е проблемът това да се случи, защо не можем да прецизираме кои пациенти по коя процедура трябва да се изследват?

- РК: Защото Апр 43 не е усъвършенствана и не е пригодена за работа по добър начин. Но предложението, което имаме за 43 процедура е стойностно и свързано със стандартите. Просто трябва да седнат няколко специалисти на една маса и да кажат - тук трябва да се сложи този код за тази диагноза. Това е нещо, което вече е правено, но институциите не се съобразиха с нашите идеи. Затова искаме отново предложенията да се вкарат в алгоритмите на Апр 43. Според мен е най-добре и двете процедури да се обединят в една, като се каже кога започва секвенирането.

- Може ли по време на преговорите за НРД да се направят тези промени, за които говорите в процедурите?

- РК: Разбира се, това е необходимо и дори задължително да се случи, защото сме изостанали от добрата практика. Но НЗОК и БЛС трябва да проявят желание, да ни разберат и да ни чуят, защото знанието е всичко.

- Д-р Балабански, вие сега работите по Апр 43 процедура, върши ли ви тя работа и има ли нужда от прецизиране?

- ЛБ: Процедурата категорично има нужда от прецизиране и оптимизация, както и ноообсъжданата процедура 50, за да може в крайна сметка двете да работят в интерес на пациентите. Твърде дълъг период от време Апр43 беше фактически нефункционална и не работеше с онкоболни пациенти. Аз бих апелирал към ангажиране на широк набор от специалисти, когато се оформят техническите и клиничните детайли около подобни процедури. Има гайдлайни и те много ясно казват кой пациент за какво трябва да се изследва. Не е нужно да изобретяваме колелото - знае се за почти всички онкологични заболявания какви тестове е необходимо да бъдат извършени, за да гарантираме персонализирана грижа за всеки. Това са изследвания, провеждани от високоспециализирани лаборатории по клинична патология и молекулярна генетика, оборудвани с необходимата апаратура и разполагащи с необходимия квалифициран персонал. Непременно текущите препоръки на организации като ESMO и NCCN трябва да диктуват спектъра от биомаркери, покриван от тези амбулаторни процедури според конкретната локализация. Важно е да уточним, че няма едно единствено генетично или хистологично изследване, което да е подходящо за всеки тумор.

- Все още вървят преговорите между БЛС и НЗОК, бихте ли се отзовали с експертни решения, ако ви потърсят?

- ЛБ: За мен нещата трябва да се решават в интердисциплинарен екип, твърде комплексни са и е нужно да се ангажират специалисти от различни дисциплини, с различни становища, така че да можем да вземем най-верните решения.

- Вие сте лаборатория, която работи по Апр43, колко са общо лабораториите в страната, които могат да работят по нея и достатъчни ли са?

- ЛБ: Изискванията, които трябваше да покрием, за да сключим договор по тази процедура, бяха доста и ни отне месеци, за да се подготвим. Това е и хубаво, и лошо, защото утежнява достъпа на онкоболните до тези изследвания. Трябва, разбира се, да има висок качествен контрол за лабораториите, които да могат да извършват тези изследвания, защото те определят животоспасяващи терапии все пак и трябва да са максимално прецизни в биомаркерната диагностика. В страната има поне още няколко лаборатории, които разполагат с оборудването, квалифицирания персонал, както и с необходимата акредитация, които биха могли да работят по тези амбулаторни процедури.

- Колко такива лаборатории са ни нужни?

- ЛБ: Не мога да отговоря на този въпрос – броят лаборатории не е толкова определящ, колкото капацитетът от туморни проби, който те могат да поемат. Мога да кажа какво е положението в здравеопазването на други европейски държави. В повечето европейски държави биомаркерната диагностика е организирана под формата на национална програма, като всички тестове се покриват частично или напълно от държавата. Във Великобритания например генетичните изследвания на туморни биомаркери се извършва в добре организирана мрежа от 7 Национални геномни „хъба", разпръснати из държавата. Това са големи референтни центрове, често свързани с университетски болници или големи институти с достатъчен персонал. Пробите обикновено се изпращат от клиницистите през местни болнични патологични лаборатории към съответния регионален „хъб". Във всяка държава, разбира се, системата работи по различен начин, но най-често става дума за няколко референтни центъра, които са разпръснати из страната и отговарят за извършването на тези изследвания на регионално ниво.

- РК: Нещата в България са различни. Първият проблем е, че изобщо се залага финансирането на медицински изделия, а биомаркерите не са медицински изделия. Второто е, че преди да се стигне до генетика, първо патологът трябва да каже дали взетата тъкан за изследване е добра, дали е достатъчно. Тоест има една работа, която в болниците, които държат на нивото си, се прави, а другаде не се прави и ние не можем да извлечем биопсичен материал. Трябва да се въведат критерии, които да се спазват от всички, а не да сложим една процедура и да кажем това е медицинско изделие и ще правим генетика. Преди това има други стъпки, които трябва да се направят и затова смисълът е в това да се въведат критерии и те да се контролират, за да има качество. И за тази цел трябва да ни чуят БЛС и НЗОК.