Остеопорозата се установява трудно

- Д-р Митева, наскоро се върнахме от авторитетен форум по ендокринология във Виена. Какви въпроси бяха разгледани там и присъства ли България в докладите? Кои проблеми бяха откроени най-ярко?

- Във всички лекции, доклади, уъркшопове на колеги от различни страни в Европа присъства проблемът затлъстяване. То бе и основното дискутирано заболяване, защото се превърна в пандемия. В този контекст бяха изнесени и тревожни данни, а именно, че България е на шесто място в Европа по затлъстели хора и на пето по отношение на деца със затлъстяване, което е другият тревожен факт. Преди 25-30 години нямаше толкова много деца с този проблем, никой не говореше за диабет тип 2 при тях. Обикновено при тях се среща от тип 1, известен още като младежки. Затлъстяването обаче при тях създава лоша метаболитна среда. Когато те са обременени и водят небалансиран начин на живот, се отключват други фактори, отговорни за експозицията на захарен диабет. Опасността идва от промените в начина на живот, като те са на много нива и не се отнасят само до децата, но и до всички възрастни. На първо място е обездвижването. Липсата му при тях няма как да бъде компенсирано само с часовете по физическо възпитание в училищата. Би трябвало МЗ да заложи национална програма за борба със затлъстяването особено в детска и юношеска възраст. В МОН също са наясно с тези фактори. Физическата активност не трябва да присъства само в училище, но и в семейната среда. Тя е от изключително значение за това, дали едно дете ще формира затлъстяване или не.

- Все още битува мнението, че за затлъстяването са виновни предимно генетичните фактори. Така ли е?

- Много хора твърдят това. Да, те са важни, но когато им дадеш среда да избуят е едно, а когато няма такава среда и човек, независимо от възрастта, води балансиран начин на живот, ние можем да възмогнем въпросните генетични фактори, предразполагащи към захарен диабет. На второ място идват многото реклами, особено от екрана, по отношение на т. нар. бързи и лоши храни. На всеки му се похапва от тях, изкушението е голямо. И съвсем не на последно място са некачествените храни, продавани в магазинната мрежа. Ние не знаем дали ядем наистина пшеничен хляб, свинско месо, истински зеленчуци. Доказано е, че всички нитрати и стабилизатори влошават ензимните системи на клетките. Оттам усвояването на глюкозата, инсулина също се променят. Когато човек премине 40-45 години, вече се появяват различни заболявания, като затлътяването води след себе си други рискови фактори – високо артериално налягане, ЗД, сънна апнея,сърдечни заболявания, рискът от болести на щитовидната жлеза се увеличава. Ето така, затлъстяването се оказва не само козметичен, но и сериозен здравословен проблем. То е болест и ние трябва да му се противопоставим с всички средства на медицината, а и да мотивираме пациента да мисли за този проблем.

- Вече се говори, че мастната тъкан не е само като за натрупване на маса, но и като имаща всички елементи на орган. Така ли е?

- Висцералната мастна тъкан е хормонално активен орган. Точно тя отделя факторите на възпалението, които оказват влияние върху обмяната. Когато имаме затлъстяване в коремната област, се отделят т.нар хуморални фактори и фактори на възпалението,който променя работата на самия инсулин или променят свързаването му с неговия рецептор, или връзката му с рецептора е нарушена, и той не може да си свърши работата върху кръвната захар. Получава се една нечуствителност/резистентност / на ниво мастна тъкан,черен дроб,мускули.Инсулина е разстежен хормон,колкото по високи нива ,толкова повече дебелее човек,получава се езин омагьосан кръг. Затова обикновено пациентите с коремчета, с по-голяма коремна обиколка, сутрин се събуждат с по-висока кръвна захар. Това е в резултат на от т. нар. инсулинова резистентност. За нея мнозина говорят и пишат много напоследък, но рядко се обръща внимание на това, защо тя се е появила, на какво се дължи. Тя е състояние, не е болест. Това е напълно обратимо състояние.Няма измислено хопче,което да бори инсулиновата резистентност. Ако обаче човек продължава да пие, да пуши, да не се храни балансирано, да не се движи достатъчно, и ако е фамилно обременен за ЗД ,няма как в период три-пет години да не развие захарен диабет.

- Под балансирано хранене хората разбират различни неща. В какво, всъщност, се изразява то?

- Аз не съм привърженик на диетите. Обикновено хората разбират под това понятие да се хранят веднъж на ден или да ядат определени групи храни. Това е крайно нефункционално. Високо мазнинните, които са така популярни в последно време, оказват неблагоприятно влияние върху бъбреците, а оттам и върху черния дроб – пречиствателната станция на организма. Не съм привърженик и на кратки режими, например за три месеца, защото след приключването, им килограмите се връщат. Затова храненето трябва да е балансирано, като в деня човек да приема и въглехидрати, и мазнини, и белтъци в строго определени съотношения. Въглехидратите трябва да бъдат бавни въглехидрати. Хлябът да е – пълнозърнест, като този с квас е особено полезен, тъй като се усвоява по-лесно. Картофите и оризът не бива да се комбинират с хляб, като картофите могат да бъдат варени или печени. Тези два продукта да не се консумират повече от два пъти в седмицата. Необходимо е да се дава приоритет на белтъците под формата на риба, пиле, заек, соя, боб, леща, грах, а от плодовете – тези с по-нисък гликемичен индекс. Такива са зелените ябълки, портокалите, кивито, грейпфурт. Може грозде, груша, праскова, но в ограничени количества. Моята теза е никога плодове да не се консумират след 16.00 часа, защото плодовата захар не е безобидна. Добре е плодовете да се консумират с мазнини, защото така по лесно се усвояват и по полезно се усвояват - напр. круша със сирене. Вечерята трябва да е не по-късно от 19.30 часа, да има време от поне два-три часа да се поизпразни стомаха преди сън. Човек трябва да си ляга с по-празен стомах. Като млад лекар, започнах в селски здравен участък. В селото имаше един възрастен, много интересен човек, а такива хора са много мъдри. Той казва че, за да е здрав човек, трябва коремът му да е празен, главата му да е на сянка и краката му да бъдат сухи. Самият той беше слаб, жилав човек, живееше много балансирано, ходеше по планините, възхитителен. Тялото е една много добре смазана машина. Няма как да не го пазим и то да ни се отплати за това добре. Лошото е, че начинът на живот през последните 10-15 години много се промени в резултат на глобализацията, социалните мрежи и забързания начин а живот. Стресът оказва огромно влияние върху обменните процеси в организма и храненето – работа, срещи, бързо сандвич на крак с чаша капучино и нещата вече са излезли извън контрол.

- Много и различни са мненията по отношение на часовото хранене – едни залагат на обилната закуска и лишаването от вечеря, други на въздържането от храна до обяд. Какъв е правилният подход?

- Очистителните процеси в организма са най-силни сутрин, защото тогава кортизолът действа най-силно. Моят съвет е да не се закусва. Който не може да издържи гладен до обяд, то първото му хранене да е около 11.00 – 11.30 часа. До това време би могъл да приема само течности. Следва обяд и добре балансирана вечеря не по-късно от 19.30 часа. И да не се забравя двигателната активност. Тя трябва да бъде минимум четири пъти в седмицата по час-час и половина. Това означава плуване, каране на колело, велаергометър, ходене пеш. Подчертавам, че здравото тяло се състои в здрава мускулна система, защото точно мускулите ни са основният енергиен резервоар. Те определят нашето дълголетие. Затова по-младите хора следва да правят гимнастика с вдигане на не много големи тежести. В борбата със затлъстяването всички оръжия трябва да са напред.

- Сред тези оръжия обаче напоследът немалко хора използват новите лекарства за справяне с излишните килограми. Доколко те са допустими?

- Тези лекарства не са панацея. При някои случаи и аз ги изписвам на пациенти, но това не е постоянна норма. На първо място аз и колегите се стараем да мобилизираме съпротивителните сили на пациента срещу излишните килограми, да е по-активен двигателно и да пзи диета. При повисоките степени на затлъстяване, втора - трета – четвърта степен на затлъстяване и при наличие на придружаващи заболяния вече се включват и модерните средства. За жалост, те не се реимбурсират от НЗОК, скъпи са, но пациентите ги предпочитат, защото като видят, че отслабват, се мотивират. Подчертавам, тези средства сработват по добре, ако са съчетани с диета и двигателна активност. Ако няма движение и спорт, тези лекарства стопяват мускулната маса, а това не е добре. Тези лекарства трябва да се ползват по лекарско предписание, когато другите методи – диета и двигателен режим, са изчерпани.

- Има ли добре работеща система, маршрут за пациента със затлъстяване и диабет в здравеопазването, по която той да върви и да осъществява безпроблемно диагностиката и лечението си?

- За съжаление, някои важни неща у нас, като затлъстяването и диабета, се размиват в маловажни. Трябва да има изградена платформа за лечение на ЗД и затлъстяването. ЗД е особено опасен, защото е свързан със затлъстяването, а хората умират от неговите усложнения. Тук обаче се къса връзката между ендокринолога и общопрактикуващия лекар. При нас, специалистите, са диспансеризирани само пациентите на инсулин. Регулярно ги проследяваме - прегледи, консултации,пускаме им изследвания,обучаваме ги . Семейните лекари диспансеризират и следят диабет тип 2 на таблетки. Доколко такъв човек ходи при своя семеен лекар, колко пъти той го вика, какви изследвания и колко често му назначава,не винаги е ясно.Много често когато пацииентът дойде при нас той е за преминаване на инсулин и е изгубено ценно време.Семейните лекари са обременени повече с административна работа,отколкото с клинична.Хубаво е,че правят профилактични прегледи,където се откриват тези заболявания.Националните консултанти трябва да чуват и комуникират повече с работещите и лекуващите лекари, от периферията каквито сме ние, а не само тези в София, за решаване на проблемите. Именно на тази база се изграждат програми за превенция.

- Остеопорозата е едно от коварните, тихи заболявания осомено за застаряваща нация, като нашата, а и в Европа. Какви са проблемите по отношение на диагностиката и лечението й?

- Проблемите с остеопорозата са огромни. Тя също е социалнозначимо заболяване. В България от нея страдат голям процент и то не само жени, но и мъже. Заболяването е свързано със застаряването на нацията, начинът на живот, приемът на някои медикаменти. Аз работя с много пациенти, засегнати от него. Пробемът е огромен.

- В какво се изразява той?

- Няма много нови лекарства за лечение на остеопороза. Едно от тях, което използваме много години,последните 7-8 месеца ту се появява, ту изчерва в аптечната мрежа. Очаква се друго да бъде одобрено, но кога това ще стане, ние още не знаем. У нас няма и програма за лечение на остепорозата. Диагностицирането й става в лаборатория, а някои от лабораторните маркери са скъпи, не се реимбурсират от НЗОК. Остеодензиметрията, с която се поставя диагнозата струва 90 лв. и също не е по каса. Не всеки може да си позволи изследването, а то е важно най-напред за установяване на диагнозата, а след това и за проследяване. Обикновено пациентите казват, че не могат да отделят толкова пари. Към това се прибавя, че реимбурсацията на някои от лекарствата е почти никаква. Няма информираност за пациентите. Това е болест, за която не се говори много, защото самите хора си казват, че от остеопороза не се умира. Каквото можем, ние ендокринолозите, им давате като информация, но това не е достатъчно. В борбата с нея трябва да се включат и семейните лекари. Заболяването се диагностизира по-трудно. Пациентите казват, че ги боли гърба, кръста. Изписват се НСПВ средства, посещават се невролози и чак тогава се сещаме за остеопороза или когато пациентът направи фрактура. Малко лекари разпитват пациента в посока остеопороза.

- Какво може да се направи?

- Да има профилактика така, както е в останалите европейски страни, където вече от 30 години са заложени изследване на щитовидни хормон,ранна менопауза и маркери за остеопороза При нас хубавото е, че от две години витамин D, вече се реимбурсира от НЗОК, а той е много важен, защото калциево-фосфорната обмяна не може да бъде оценена без него. Хубаво е малко повече да се мисли за остеопорозата, защото болестта не е безобидна, води до инвалидизация. Дори само една фрактура, било лумбална, радиална или феморална, може да повали пациента на легло 3-5 месеца. Ако той е възрастен, възстановяването му може да стане много трудно,да отнеме пари или въобще да не се случи. Ето защо, много ми се иска изследването на костната плътност,т.нар ДЕХА да реимбурсиран от НЗОК, защото изследванията са скъпи. Напоследък наблюдавам, че все по-често има хора, които отивайки за други изследвания в лаборатория, се възползват от промоционални пакети за костна обмяна. Моите адмирации към пациентите, които се сещат да си направят и тези изследвания, както и към колегите от другите специалности, особено невролозите, които доста често мислят и за остеопорозата предвид това, че се занимават с възпалителните заболяванията нервите.

- Какви иновативни подходи използвате вие, ендокринолозите, в университетската болница „Тракия"?

- Въведохме много модерни неща, за което изказвам специално благодарност на ръководството и началникът на Клиничната лаборатория д-р Мариела Илиева. Като ендокринолог в УМБАЛ „Тракия", мога оценя пациента метаболитно отвсякъде чрез презицните изследвания, които се правят в нашата Клинична лаборатория. Аз мога да видя дали неговия панкреас произвежда инсулин, при съмнение за диабет тип 1да изследвам антитела,насочени към панкреасните к-ки , отделящи инсулин. Можем да оценим РААС системата,калциево-фосфорната обмяна. Можем да оценяваме чудесно надбъбречните и половите жлези. Тук искам да подчертая, че надбъбречната патология не е за подценяване. Много често колегите от нефрологията,кардиологията, откриваме инцидентно образувания на надбъбречните жлези. В такива случаи ги оценяваме, дали те са хормонално активни или не. В това отношение, ръцете на нас, ендокринолозите, са развързани да мислим правилно, да работим правилно, за да можем да направим пълна оценка на пациента и да го лекуваме адекватно. При изписването му го информираме за какво да следи, какви са били отклоненията му и как да се проследява впоследствие. Тук искам да подчертая, че много малко лаборатории, освен националните, и някои клиники могат да правят споменатите изследвания.Повечето болници правят рутинни изследвания

- Имате ли достатъчно кадри – ендокринолози?

- По отношение на кадрите проблемът е голям не само заради техния дефицит, но и заради тяхната неподготвеност. Знаем, че приемът за медицина в поледните пет-седем години нямат нищо общо с изискванията за прием преди 25-30 години. Те са много занижени, записват за студенти дори кандидати, изкарали на изпитите „среден" 3 и" добър" 4. Една част от младите хора обикновено не искат да работят в отделение, където има дежурства и заплатата е ниска,което е нормално.Друга част са неподготвени, а трети искат да работят, но за по-високо заплащане предпочитат да заминат в чужбина. Въпросът дефицита на лекари е комплексен. И друго, в момента доболничната помощ е много добре финансирана, което я прави атрактивна за някои колеги, които вместо да дават дежурства в болница, предпочитат да отидат там. „Тракия" вече е университетска болница, което ще ни даде възможност да обучаваме студенти, да изкарват стажовете си при нас, което ще ги накара да се поогледат и се надявам да останат при нас, когато се дипломират. Има кандидати за специалността Ендокринология, но като цяло В Стара Загора и по скоро в нашата болница са по-малко в сравнение с другите специалности. Освен това, мое мнение е, че не може да се специализира по села и паланки или в малки общински болници, където специализантът няма как да види цялата палитра от болести в ендокринологията, защото ендокринологията не е само диабет.