До 8 000 на година се нуждаят от операция на сърце

Сега интервенциите достигат 5000 и до края на сегашното десетилетие вероятно ще се изравнят с нивото в останалите развити държави, казва доц. Димитър Кючуков

- Доц. Кючуков, направихте уникална операция при дисекация на аортата, с какво тя се различаваше от останалите?

- В началото на месеца, при нас постъпи пациент с т.нар. синдром на мега-аорта. Това е рядко, но сериозно състояние, свързано с риск от руптура (разкъсване) и/или дисекация (разцепване на стената) на аортата, последвано от компрометиране кръвоснабдяването към някой от органите или масивна кръвозагуба. Нашият болен имаше сериозно разширяване на аортата (над 50 мм), което ангажираше всички нейни сегменти разположени в гръдния кош- възходяща аорта, аортна дъга и низходяща аорта. За съжаление в низходящата част от аортата се беше развила и дисекация, която поставя под непосредсвен риск живота на пациента и изискваше спешна корекция. В случите с такова разположение на разкъсването обикновено се предприема вътресъдова имплантация на специална саморазгъваща се протеза (ендопротеза) въведена най-често през някоя от бедрените артерии, която покрива целия увреден аортен участък като започва от сегмент с нормален напречен диаметър, покрива увредената част от съда и завършва в място със здрава аортна стена.

При болните със синдром на мега-аорта няма нормален сегмент от където да започне имплантацията на ендопротезата тъй като тя е разширена по цялата си дължина и успешното лечение изисква замяна на цялата гръдна аорта. Това е една от най-комплексните хирургични процедури, защото освен голяма по обем замяната на аортната дъга създава голям риск от усложнения. Това се определя от факта, че от аортната дъга се отделят съдовете които доставят кръв на главния мозък и ръцете, а от нисходящата аорта, тези които захранват гръбначния мозък. Замяната на тези участъци изисква спиране на кръвотока в тези артерии и заплашва необратимо да увреди мозъчната дейност на оперирания. Това е един от най-старите проблеми в кардиохирургията и неговото разрешаване претърпя дълга еволюция и ангажира усилията на няколко поколения хирурзи.

Съвременния подход най-общо се състои в перферно канюлиране на тези съдове през допълнително имплантирани към тях протези позволяващи запазване на перфузията при спиране на кръвотока в аортата. Освен това операцията изисква арест на сърдечната дейност и на дишането, а техните функции се поемат от специална машина- сърце-бял дроб. За да е още по трудно, в един от ключовите етапи на операцията кръвоснабдяването и на останалите органи трябва да бъде прекратено за известен период от време. По остарелия подход за извършване на подобна операция, изисква поне двуетапна операция, осъществена през поне два големи хирургични разреза осигуряващи достъпа към отделните сегменти на аортата. При някой от пациентите е възможно втория етап на процедурата да бъде заменен от ендоваскуларна имплантация на ендопротеза, която се „залепва" за имплантираната преди това хирургична протеза, но този подход също не е съвсем безопасен.

Операцията, която извършихме в Националната кардиологична болница, представлява най-съвременния вариант за лечение на тази патология и единствената възможност за постигане на успех в едноетапна операция и при поносим риск. Тя изисква усилията на много широк интердисциплинарен екип включващ специалисти по образна диагностика, кардиолози, съдови хирурзи, анестезиолози и кардиохирурзи и разбира се наличието на последното поколение протези за замяна на аортата.

- Какво е специфичното при иновативния имплант, който използвахте?

- Това е изключително високотехнологичнен имплант, който се състои от нормална протеза за хирургична замяна на възходящата аорта и дъгата, продължаващ в саморазгъващ се еднографт, които се имплантират едномоментно под директен визуален контрол от хирурга. Цялата протеза е така конструирана, че представлява една неделима и комплексна система, чието имплантация е преоритет само на най-високоспециализираните центрове за лечение на аортните заболявания в целия свят. Благодарение усилията на кардиохирургичната общност в България и специално на Дружеството по Кардиохирургия, както и от разбирането и подкрепата на НЗОК, този имплант вече се реимбурсира напълно и е безплатен за всички здравноосигурени, както са и всички останали кардиохирургични операции извършвани в нашата болница.

- В света той е приложен само на 500 души, има ли място в ежедневната практика и при какви диагнози?

- Тази операция е извършена при около 500 души в света, които са със сходна на откритата при нашия пациент патология, но извършването на нейни варианти е показано и се прилага при доста по-широка група от болни със заболявания на аортата, които ангажирата нейната дъга и заплашват живота на заболелите- Аортна дисекация тип A с разпространение към низходящата аорта особено при входно разкъсване ситуирано в аортната дъга; Хронични аневризми на дъгата и низходящата аорта; повторни операции след неуспешен или патологично еволюирал резултат от предходна аортна хирургия - повторна дисекация, аневризмална ремоделация; други комбинирани лезии на възходяща и низходяща аорта. Доста сериозна по тежест на патологията и изобщо не малка на брой популация, с огромен оперативен риск при използване на стандартните варианти за оперативно лечение. Възможностите, които този имплант осигурява могат да бъдат оползотворени само в центрове с високо ниво на експертиза разполагащи с възможност за акуратна диагностика и нейната интерпретация, на базата на които да се проведе педантично планиране и изпълнение на операцията. Целия този процес е индивидуализиран за всеки отделен пациент и е плод на съвместните усилия на специалисти от различни специалности, които като нас, работят като истински отбор и гледат в една посока.

- Прилагате успешно иновации на пациентите, на какво ниво е кардиохирургията у нас?

- Българската школа по кардиохирургия има дълга история, сериозни постижения и голям натрупан опит. Съвсем без преувеличение може да се каже, че е на нормално ниво. Голяма роля в това историческо развитие се пада и на Националната кардиологична болница, което е първата в страната с обособена структура за хирургично лечение на сърдечните заболявания. Тук преди повече от половин век за пръв път са извършени голяма част от кардиохирургичните операции. Разбира се като говорим за история на кардиохирургията никога не трябва да пропускаме да споменем името на Проф. Александър Чирков, които също е започнал делото си от нашата болница и пръв показа че в България може да има кардиохирургична помощ на сравнимо с развитите държави ниво.

Иначе като цяло кардиохирургията е едно от най-младите и високоспециализирани направления на хирургията. Цялата ни специалност е станала възможна благодарение на множество епохални достижения на медицинските наука и технология през последните по-малко от 80 години. Така че и досега при всяка наша операция, ние имаме възможност да спирме обратимо сърдечната дейност, да спираме дишането и дори да забавяме мозъчната обмяна до степен, че да преустановим неговото кръвоснабдяване за известен период от време, които сами по себе са изключителна технология и иновация. Разбира се кардиохирургичните подходи се развиват постоянно, нашите вмешателства стават все по близки до нормалната физиологична рамка, постоянно нараства броя на индицираните и възможни за операция пациенти, а Националната кардиологична болница се старае, както винаги е било, да не изостава от най-съвременните тенденции за лечение на сърдечните заболявания.

- Българските пациенти с нужда от кардиохирургична помощ увеличават ли се или намаляват?

- Кардиохирургията като част от медицината на сърдечно съдовите заболявания не може да съществува изолирано. През последните години изключително силно се развиха и кардиологията и съдовата хирургия с техните интраваскуларни подходи, огромен напедък се отбеляза в разработването и внедряването на модерни медикаментозни терапии за лечение и контрол на рисковите фактори. Напредъка в тези области на лечението и превенцията вкрайна сметка, вероятно все повече ще ограничават ролята на кардиохирургията. Засега обаче тази тенденция не се потвърждава нито в България, нито в световен мащаб. Средния брой пациенти индицирани за кардиохирургия в последните години се задържа стабилно на едно и също високо ниво от около 120 на 100 000 души население в развитите държави, или около 1200 на милион. За България при население от около 6,5 млн. това означава, че нужда от опративно лечение имат между 7 и 8 000 пациента на година. Ръста на операциите в България е с близо 50% през предходното десетилетие, но последните години леко се забавя. Така от под 2000 в началото на века в момента броя на оперираните достига 5000 и до края на сегашното десетилетие вероятно ще се изравни с нивото в останалите развити държави. Това нарастване се дължи на комплекс от причини - по добра диагностика, разширена мрежа от кардиохирургични центрове, увеличаване на показаните за оперативни интервенции, застаряване на населението, ръст на рисковите фактори през предходните десетилетия и др.

- Кои са най-честите заболявания, с които търсят помощ при вас хората?

- Най-често се налага извършването на коронарен байпас, това е операция, която възстановява нормалното кръвоснабдяване на артериите хранещи сърцето, които са се стеснили или запушили вследствие развитието на атеросклероза и неподходящи за възстановяване с методите на кардиологията, следвани от нуждаещите се от замяна или поправка на някои от сърдечните клапи, както и комбинацията между аортокоронарен байпас и клапна хирургия. Разбира се не е малък и дела на пациентите нуждаещи се от замяна на сегменти от гръдната аорта. Плавно но сигурно нараства и броя на пациентите с терминална сърдечна недостатъчност, които се нуждаят от хирургичната имплантация на устройства за механична подкрепа на циркулацията или пък от сърдечна трансплантация.

- Има ли подобрение в профилактиката и ранната диагностика при ССЗ - идват ли пациентите в по-ранен стадий на заболяването си?

- Това е сложен въпрос, принципно за хирургия са показани пациентите, които са в напреданал стадий на сърдечното си заболяване, когато възможностите на консервативното лечение са изчерпани или пък пациенти, които са със структурни заболявания и при изследване показват висок клас на клапна дисфункция, дори при липса на изявени клинични прояви на сърдечна недостатъчност. Всъщност кардиохирургията се изпълнява в две основни модалности - животоспасяваща и с цел профилактика на тежки бъдещи усложнения. Логично пациентите оперирани в по-ранен стадий на заболяванията демонстрират подобрени следоперативни резултати, но това в никакъв случай не трябва да означава, че може да си позволяваме да оперираме едва ли не „здрави" пациенти в много ранни стадии на заболяванята. Всъщност както при всяка друга хирургия, възможностите на кардиохирургията са ограничени в рамката на един прозорец на операбилност, извън които болните или не са индицирани за операция или пък риска от нейното извършване ще надвиши евентуалните ползи. Точното формиране на този прозорец се основава на прецизната диагностика и индивидуализираните за всеки отделен пациент решения на мултидисциплинарен екип от специалисти.

- Добра ли е колаборацията между кардиохиррузите и другите специалности, с които имате допирни точки - кардиология, образна диагностика съдова хирургия и т.н.?

- В нашата болница тази колаборация е отлична, аз бих добавил задължително и колаборацията ни с клиникато по анестезиология и интензивно лечение, без която работата на която и да е кардохирургия е невъзможна.

- А колаборацията между отделните лечебни заведения?

- Колаборацията между отделните лечебни заведения е задоволителна. Не е тайна, че в България броя на болниците надвишава средните нива за европейския съюз, където на около 1 млн. население се падат средно около 35 болници, а тук са 51. Това има и положителни страни, но в крайна сметка изпълнява и доста отрицателна роля поради два основни фактора: неравномерно териториално разпределение и липса на достатъчна кадрова обезпеченост, които намаляват ефективността и качеството на предлаганата помощ, което също не са тайна и е една от спецификите на нашата система. Специално по отношение на клиниките по сърдечна хирургия, вече има доста добро покритие в страната, но и сериозна концентрация в София. Убеден съм, че като високо специализирана и високотехнологична специалност, кардиохирургията се нуждае от възстановяване на регистъра на операциите, както е в повечето развити страни. Гордея се с факта, че Клиниката по Кардиохирургия на НКБ е единствената в страната, която споделя данни към Европейския регистър за кардиохирургични операции и според провежданите от техните експерти одити, постигнатите от нас резултати отговарят на всички изисквания за качество.

- Как се отразяват горещините на пациентите и дейността ви?

- Клиниката по кардиохирургия е на разположение за пациенти през цялото денонощие всеки ден от годината. Екстремните климатични условия влияят на човешкото тяло като затормозяват системите, които го поддържат. В тези процеси особенно голяма е тежестта, която се пада на сърдечно съдовата система. Кардиологичните и съдови пациенти имат доста стеснени граници в които ефективно могат да поддържат на нормалното функциониране на тялото и затова са едни от най-предразположените към влиянието на външни фактори като промяна в темпаратурата, налягането и слънчевата радиация. Основните механизми по-които се реализират този патологични ефекти са промяна в съдовия тонус, дехидратация и увеличено предразположение към тромботични и емболични усложнения.

- Какво бихте посъветвали хората, за да съхранят сърцето си здраво?

- Няма да ги изненадам с нищо ново и оригинално. За да са добре пациентите трябва да ходят редовно на профилактични прегледи, да имат доверие на лекарите и да спазват предписаните им режими и терапии. В човешки план съм убеден, че правенето на добро е изключително полезен принцип, които гарантирано подобрява усещането за здраве.