Има девалвация на реформаторските намерения

НЗОК има механизъм за контрол на всички пера без болниците, такъв може да се въведе и там, но с друга редакция, сегашното предложение ще падне в КС, казва д-р Нигяр Джафер

- Д-р Джафер, кабинетът вече публикува управленската си програма, какви са впечатленията ви от нея в частта й за здравеопазване?

- Когато говорим за парите в здравната система, и проблемите, породени от тях, трябва да сме наясно, че резултатите, а не счетоводните баланси е задължително да са водещи. В здравеопазването трябва да има цели отвъд елементарното счетоводство, извън бакалските сметки за приходи и разходи. Затова е важно как се съпоставят бюджетите с една управленска програма.

Априори, бюджетът изразява управленските намерения частично, за една година. Ако приемем, че бюджет 2025 г. е фрагмент от управленска програма, е логичен въпросът какво постига той. Кое целеполагане следва? Ще намали доплащанията? Ще увеличи заплатите в сектора? Ще намали така наречените ,,катастрофични разходи" за някои семейства (по СЗО)? Ще увеличи удовлетвореността от системата? Ще повиши възможността за ранна диагностика? Въвежда национални скринингови програми? Или ще въздейства за увеличаване на продължителността на живота?

А сега се връщам към миналата седмица и се позовавам на три изследвания, които бяха оповестени - доклада на СЗО, според който сме на челни места по отношение на ,,катастрофичните плащания", при които голям процент от семействата в България се лишават от храна, отопление и други неща от първа необходимост при нужда от лечение; според друг доклад на ЕК България е на последно място по продължителност на живота, а според изследване на "Алфа рисърч" 58% от хората искат да се отделят повече пари за здравеопазване и след това за всичко останало, дори за пенсии. Тоест, един такъв документ какъвто е управленската програма, трябва да дава отговор на въпросите какво искаме да постигнем. Само че, ако един бюджет има хоризонт една година, управленската програма по презумция трябва да има характеристика на стратегически документ, който предопределя действията за по-дълго време. Напоследък обаче виждаме, че е неизвестен периодът на действие тези документи - от няколко месеца до 4 години, колкото е пълният управленски мандат, но отдавна не сме виждали такъв. Тоест, иронията е, че не знаем кое ще бъде с по-дълъг хоризонт - бюджетът или управленската програма. В този смисъл няколко неща ме изненадаха, когато четох управленската програма.

- Кои бяха те?

- Предизвиква недоумение формулировката за оптимизация статута на държавните и общинските лечебни заведения. Според мен това е принос на лявата съставка в управленската формула, но този път не е казано открито, че ще се търси промяна на статута на търговски дружества на лечебните заведения, а е използвана една витиевата формулировка като реверанс към левите.

Друго, което бих искала да коментирам, са тези 300 амбулатории в отдалечени региони и малки населени места. Много е хубаво, че дългосрочната цел е да се подобри достъпа до здравна грижа на хората в тези райони, но възниква въпросът - кой ще работи в тези амбулатории. Разбирам, че върви процес на обсъждане на параметрите за доставка на оборудване в тях, но много важно е кой ще работи там. Джипитата очевидно не приемат идеята или тя не е съгласувана с тях. При огромния недостиг на кадри в системата не можем да очакваме, че те ще функционират с назначени там медицински сестри или фелдшери.

Чудесно е решението за инвестиции в системата, но те са предимно в материално-техническата база и са взети под натиска от сроковете в НПВУ. Остава въпроса как и колко ще се повишат заплатите на хората, чудесно е, че някой мисли за материалната база на психиатриите. В педиатриита също ще има материално-техническо обновяване, но ако това не бъде подкрепено със средства за заплатите на хората, те няма да бъдат мотивирани и това ще остане само инвестиция в материалната база, която сама по себе си не лекува.

- Доколко изобщо е възможно една управленска програма да бъде сбор от различни намерения за обществени поръчки?

- Всичко е възможно. Целият проблем на нашата действителност последните години е, че многократно сме били свидетели на гръмко декларирани намерения за промени, последвани от никакви или съвсем незначителни резултати. Има една неактуалност, девалвация на реформаторските намерения, идеи и усилия поради липсата на устойчивост в управленските формули и мнозинства. Ето защо, не знам дали някой има по-сериозни намерения за промени. Изобщо има отказ от подобни стъпки. Виждаме усилия за корекция на последствия, През последните години има девалвация на понятия като реформа, както и на по-сериозни намерения за това, Вече никой не говори за демонополизация на НЗОК, нито за надграждане на здравноосигурителния модел или друга корекция на финансирането. Тази година увеличението на бюджета за здравеопазване е близо 1.3 млрд., в същото време 58% от хората искат повече пари за здравеопазване. Любопитно би било колко от тях са готови да платят по-висока здравна вноска?.

- Как си го обяснявате и доколко хората не са подведени в това си желание за повече пари, защото постоянно виждаме, че средствата стават все повече, а крайният ефект за пациентите липсва. В този смисъл наливането на още пари ще доведе ли до по-добри резултати за хората?

- За съжаление всички индикатори показват, че повишението на средствата на НЗОК от 800 млн. на близо 10 млрд. не довежда до исканите промени.в здравните индикатори, общи за целия свят. България продължава да бъде с най-много доплащания, да сме водещи по много показатели като заболеваемост и смъртност по отнощение на социалнозначими болести като инсултите например или предотвратими със скрининг локализации на онкологични заболявания, с които светът се справя успешно. Продължаваме да грешим там, където винаги сме го правили, Често сме били свидетели на гръмки намерения за промени, които се оказваха с никакъв резултат. Например КТД, който беше представян като панацея за доходите в здравеопазването. Той обаче няма задължителен характер и има почти нулев ефект - лечебните заведения, които могат са повишили заплатите, а останалите продължават да кретат, например общинските болници. И този дисбаланс не може да бъде преодолян години наред и до днес.

- След като сме категорични, че повечето средства не са панацеята за здравеопазването, къде е решението и при отказа от сериозни реформи възможно ли е да се стигне до коригиране на тези диспропорции в системата?

- За да се предприемат едни по-сериозни действия в тази посока, трябва да има предвидимост и устойчивост на системата, каквито очевидно няма. Трябва да се отчитат много фактори от съвремието ни днес, като това, че няма воля за смели стъпки и реформи, значи остава да се правят крачки с коригиращ ефект. Въпреки всичко ситуацията със заплащането е изключително неблагонадеждна и не дава перспектива, че в следващите 5 години проблемът с човешките ресурси ще получи друг тренд на развитие. Застаряващото население и демографската катастрофа поставят съвсем други изисквания за това накъде да върви системата. От една страна населението застарява, а не се прави нищо за осигуряване на условия за продължително лечение, хосписи, продължители грижи. Трябва да се отчита, че има и нови реалности, ИИ, дигитални технологии, които навлизат със страшна скорост в диагностиката, проследяването и дори грижата за пациентите. Говори се за така наречения "селф мениджмънт" по отношение на редица заболявания. Тези дни излезе съобщение, че в Япония въвеждат като болногледачи хуманоидни роботи, а ние продължаваме да се оплитаме и не можем да намерим изход от ситуации, които са класически в здравния мениджмънт.

- Защо, каква е причината за това?

- Ако разсъждаваме в контекста на бюджета в смисъл на финансова макрорамка, тя трябва да дава предвидимост в рамките на една година независимо дали ще управлява едно правителство или ще се сменят три. Правилата за управление на тези средства са в ръцете на НЗОК, като законодателят е дал възможност това да може да се обсъжда заедно със съсловието и да се впише в НРД. Но отговорността е на касата, контролът и мерките също. В този смисъл е много трудна позицията на БЛС, защото съсловната организация е обвинявана или в пълен конформизъм, или пък че дава отпор на всеки опит за контрол. Дискусията какво ще стане с механизма за контрол на болниците, какъвто съществува при всички други пера за финансиране от Касата, (неизвестно е защо не се знае от ръководството на организацията), е резонна. Но трябва да е ясно, че този механизъм по този начин няма как да бъде приет и ще падне в съда.

- Защо?

- Защото противоречи на вече взето решение от КС за лимитите и надлимитната дейност. От една страна касата се мъчи да удържи контрола над средствата, а БЛС го атакува, но в този си вид този механизма няма как да проработи.

- А какъв би бил адекватният вид на този механизъм, за да сработи според вас?

- Друг тип контрол и ограничения. Само припомням, че вече от 6 години съществува механизъм за контрол на лекарствените продукти, следствие на него се връщат вече 1 млрд. на НЗОК на година; регулативните стандарти са механизъм за контрол в извънболничната помощ; при медицинските изделия има механизъм за контрол чрез обемите и пределните цени, но така предложеният механизъм за болниците няма да издържи при сезиране на КС.

- Как тогава трябва да се редактира от законодателите?

- Аз мисля, че те ще направят това и вече имат някои идеи, но НЗОК и БЛС трябва също да потърсят разумни и юридически издържани предложения. Аз съм от тези, които вярват, че и пациентът в своето индивидуално качество може да осъществява контрол върху разходите.

- Възможно ли е според вас, както предлага БЛС, пациентът чрез верификация със СМС или друг начин да контролира ресурса на НЗОК, ако няма друг финансов механизъм за стопиране а преразходите?

- Мисля, че пациентът с електронна карта или друга форма може да осъществява такъв контрол. Но това е въпрос и на образованост в медицинската сфера, заради което има хора, които не са оптимисти, че това може да проработи. Но въпреки всичко мисля, че това е сериозен инструмент в ръцете на пациента.

- Какво ще стане обаче със случаите, при които пациентите се оплакват, че не са претърпели дадена процедура, а НЗОК не намира нарушения, защото всичко е документално изрядно? Или със случаите на "взривове" в някои региони от определени хронични заболявания в определени години и пак няма нарушения?

- Тук опираме и до въпроса за компетентността на контрола от тези органи, както и че самата каса не разполага с ресурс за извършване на този контрол.

- Как тогава разчитаме, че може да проработи нефинансов механизъм за контрол на болничната помощ?

- Проблемът с механизма е чисто юридически, ако има желание, текстът може да се формулира така, както е при лекарствата или при другите пера, за да няма проблем. Тоест, тук опираме не до желанието, а и до юридическата компетентност на хората, които изработват текстовете. Винаги трябва да има контрол, независимо дали този механизъм е разписан или не, но така предложен той няма да е в услуга нито на НЗОК, нито на пациентите,

- Какво е мнението ви да се отделят две нови групи за лекарства, при положение, че засега не са ясни правилата, по които това се прави?

- През последните години много нарастват средствата първо за болниците и на второ място за лекарствата. В касата се извършват плащания за дейности, които не са в обхвата на здравното осигуряване, не случайно видяхме през годините прехвърляне първо на неосигурените родилки, след това ваксините и още безброй дейности от МЗ. Обособяването на все повече групи лекарства с цел контрол се превърна в тенденция. Всеки пациент независимо с какво заболяване е - от редките болести или от масовите социалнозначими болести, има право на достъп до лекарства. В правомощията на институциите е да направят правила как тези пари да се харчат. В лекарствената политика има ясни правила доколко може да са надценките, но добрият контрол е въпрос на това как работят и други институции - НСЦРЛП, каква е оценката на здравните технологии и др.

- Недофинансирането на психиатричната помощ отново стана актуално покрай този бюджет, но прехвърлянето й към НЗОК ли е решението?

- Тук няма единно мислене в гилдията на психиатрите. Една група от тях са за това да се финансират по КП, а друга част предпочитат да останат в сегашното положение. Но за мен големият въпрос е какво се случва в извънболничната помощ, когато тези хора напуснат болниците. Обществото разбира, че имаме огромен проблем с психиатричната помощ само, когато тези пациенти наранят други хора и това стане медийно известно. Само тогава започваме да се питаме какво стана, защо няма регистър за тях, нито подходяща грижа за тях извън заведенията за болнична помощ. Тоест, ние нямаме единна, системна психиатрична грижа.Тези, които нямат семейна подкрепа или на приятелската и социалната си среда, продължават да потъват в бездната, в която са попаднали поради много причини на функциониране на съвременното общество. Затова за мен това е по-големият проблем.

- Но този проблем в извънболничната помощ се появи с прехвърлянето на тази грижа към НЗОК, ако прехвърлим и болничната помощ, няма ли да го мултиплицираме?

- Мисля, че дебатът трябва да е за намиране на цялостно решение и да се каже - цялата гилдия на психиатри, психолози застава зад една идея и настоява с публичните средства по този начин да се осигури грижата за една от най-уязвимите групи в нашето общество.