Сентинелната биопсия да влезе в КП за рак на гърдата

У нас е необходим реално работещ скрининг, трябва да има и санкциониращ елемент, казва проф. Свилен Маслянков

Мила
Мишева
mila.misheva@gmail.com

- Всъщност идеята на Конференцията не беше в това да изкараме някакви най-важни изводи, които да налагаме в практиката си, а по-скоро да видим как да направим така че познанията и добрите практики в световен аспект да бъдат разпространени до младите хора и по-малките центрове в България. Това ни беше основата идея да представим последните новости, тенденции, да очертаем и максимално да унифицираме подхода у нас.

- И в тази връзка, които са най-важните послания?

- Най-важните послания са за хирурзите, защото стана ясно, че България като член на ЕС разполага с всички възможности за съвременно лечение в медикаментозната част, но има необходимост да смени тактиката в чисто хирургическия подход. Това е най-вече на база на поведението при диагнозата, първоначално да се прилага дебелоиглена бипсия, с която може да бъде взет достатъчно материал и да бъде доказано заболяването с цялата му прогностична характеристика. Изследва се рецептор за естроген, за прогестерон, за HER2, плюс още един прогностичен маркер Ki-67 и на базата на цялата тази компилация се установява колко е агресивен всеки отделен рак и можем да го насочим за лечение в правилната посока. Правилно е също да се направи предварително стадиране, което трябва да стане със скeнер или ЯМР и на базата на този получен резултат да се предложи адекватното лечение. Опциите са по-рисковите тумори, по-авансиралите да отидат на т.н. предоперативна или неодювантна терапия, която може да бъде химиоптерапия или комбинирана с имунна терапия или неодювантна едокринна терапия, която е сравнително нов, модерен тип течение. И след няколко такива курса, се постига основно контрол върху системното заболяване, а в допълнениe нерядко реагират и туморите, като намаляват обемът им и може да се направи по-консервативна хирургия. Което ще рече да бъде премахнат по-малък обем от жлезата и по този начин да се запази качеството на живот на тези пациенти.

- Тоест много ключова е биопсията, за която споменахте. Практика ли е у нас тя да се прави като част от диагностиката, имаме ли пропуск в това отношение?

- Точно там е големият проблем, че дълги години, даже някои от моите по-възрастни колеги в мое присъствие са казвали, че по този начин едва ли не „разбутваме" туморите, че можем да ги разнесем и че това е проблем. Това не е така, доказано е с множество проучвания. Много е малък шансът за разнасяне с дебелоиглена биопсия и така или иначе много малко време след нея, ако пациентът е с показания, отива на операция, така че ще се махне и сегментът от кожата, който реално е пробит, за да се вземе тази биопсия. Но, точно в тази посока работихме и може би това е най-важното послание, което искаме да стигне до хирурзите в по-малките центрове. Аз самият в по-предишен етап от моята кариера съм работил по този начин, по който работят голяма част от възрастните хирурзи и който се опитваме да променим. При него пациентът първо отива на малка операция, при която да се извади бучката и после да се направи по-голямата, т.н. наречена радикална хирургия. Но това е вече отживелица. На практика вземането на биопсия с една игла и менажирайки правилно пациента, е необходимо, дори и туморът да му остане в тялото, защото той е най-важният и може би единствен показател, по който онколозите следят какво се случва, когато правят неодювантната терапия. И неговото намаляване на практика е необходимият прогностичен фактор, който показва, че предоперативната терапия действа. Вземането на биопсия, не е кой знае каква дейност, това е манипулация, която се прави в кабинет. За нея има амбулаторна процедура, направена от здравната каса и всеки обучен специалист може да я направи. Въпросът е, че трябва малко ресурсно обезпечаване – необходимо е да се купи апаратчето, върху което се монтира иглата, вероятно става дума за 1000-2000 лв.. Но, колегите трябва да започнат да мислят за това, да се обезпечат, да се обучат. Преди конференцията и при нас в Александровска, и в УСБАЛО направихме такива курсове, с които демонстрирахме как се взема биопсия. Имаше и допълнителен курс, който беше за сентинелна биопсия – другата техника, която не e широко застъпена в България и която също дава качество на живот на пациентите ни: с нея не се маха цялата тъкан от подмишничната ямка и съответно пациентите нямат отоци, болки и изтръпвания.

- Изключително важен е комплексният подход при лечението на всяко едно заболяване. Как стои той когато говорим за карцином на гърдата и прилага ли се в достатъчна степен у нас?

- Точно комплексният подход е модел, по който всичкиние трябва да работим. Тук са всички възможности които може да добавим към хирургията, като лъчетерапия, химиотерапия, имунотерапия, ендокринна. Всичко това в съчетание дава най-добрият резултат и когато искаме да направим по-щадяща хирургия, тоест да изрежем по-малък обем, тогава трябва да знаем как да разчитаме и на другите методи на лечение, които да допринесат за да получим излекуване с тяхна помощ. И точно предварителната биопсия, но такава, която да ни даде пълната характеристика на тумора и да можем да оценим неговият риск, е необходима, за да започнем адекватно комплексен поход. Другият момент, който обаче е важен, когато говорим за комплексност на лечението е, че всъщност ние трябва да сме в много тясна колаборация, непрекъснато да сме с хората, които осъществяват другите елементи на лечението. Важно е ние хирурзите да сме запознати с другите терапии за да знаем какво да очакваме и да можем да го предадем и подготвим в някаква степен на пациентите. Някои пациенти казват, че не искат химиотерапия, защото знаят, че от нея не се чувстват добре, пада им косата. Но това са преходни симптоми, които отминават. Важно е да се прави комплексно лечение, защото при по-рисковите форми на заболяването има опасност от бърза поява на разсейки. При този тип консултации е много важно предварително всичко да бъде оценено, и споделено. Понякога това е свързано с натрупване на сериозен опит и задължително с тясна колаборация с много широк кръг от специалисти.

- Какви са тенденциите при заболеваемостта от рак на гърдата в нашата страна?

- Може да е субективно за мен, но, моята практика с рак на гърдата за съжаление много се увеличава: много хора ме търсят и бих казал че идват все по-млади. Имам скорошни пациенти във втората и третата декада.

- На каква възраст са?

- Имам пациентка на 29 години, а миналата година доказах тумора и на 24 годишна, която може би е една от най-младите, които са имал. Имам доста пациентки на по 30 и няколко години - 31 г.; 33 г. Тази седмица оперирах жена на 43 години. Днес излезе хистологията на два тумора в гърдата на жена на около 50 г. Все по-млади и млади хора се разболяват. Фамилно обусловените форми на рак на гърдата са характерни за по-младата възраст. Когато има наслагване на няколко родители в поколенията, на няколко човека - майка, баба или майка, леля и трябва да се търси генетичен анализ, да се изолират тези форми. Те са около 7-8% от туморите на гърдата, като можем предварително да ги очакваме, че ще се появят и да анализираме такъв тип маркери, които да ни кажат, че тези пациенти са подходящи за профилактична мастекетомия. В моята практика имам няколко такива пациенти, които без да имат заболявания са дошли и сме им махналигърдите, но не напълно органа, а неговата вътрешност. Има начини с реконструктивна операция, да се постави имплант. Даже понякога органът може да стане по-хубав, отколкото е изглеждал. След преминаването на една определена възраст на жената, жлезата започва да се отпуска, а когато направим необходимата хирургия, тя може да излезе с по-добра форма.

- Предвид обсъденото, смятате ли с Вашите колеги да искате някаква промяна в стандарт, клинична пътека или някакъв нормативен документ?

- Ние излязохме с едни 12 точки, които са нещо като проект за въвеждане на стандарт. Но, конференцията, макар и национална няма силата да промени такъв стандарт, това нещо трябва да стане на предстоящ хирургичен конгрес. Става дума за стандарт за добра клинична дейност, както по отношение на диагностиката, така и по отношение на лечението. Истината е, че нашите 12 точки имат препоръчителен характер, но те са обосновани на доказателства, заимствани са от множество проучвания, докладвани в конференцията. Идеята е да покажем, че у нас сме адекватни и съвременни, с оглед на това, което се прави по света. Допълнително обсъдихме доста неща, които смятаме да внесем като предложения да се промени финансирането на хирургичната пътека. По-специално бих казал, че към КП 193 искаме да се добави сентинелната биопсия и за това да се осигури за нея допълнително финансиране. Тя е метод, при който се изисква логистично свързване с други колеги, изпращане на пацента за маркиране, обучение на персонала, купуване на определени консумативи за операционните зали, за да могат да се детектират тези възли. В крайна сметка идеята е да се махне по-малко, само рисковият възел, първият при разпространението на разсейките под мишницата при рака на гърдата. И ако в него няма разсейка, да не махаме нагоре всичко, с което да дадем много по-добро качество на живот на тези пациенти и да ги лишим от развитието на оток на ръката, от болка, от влошена функция и ред други неща, които могат да се получат. Моментът с налагането на такива промени е доста бих казал труден. Дойдоха представители на БЛС, за съжаление от НЗОК и МЗ нямаше представители, въпреки че и към тях бяхме изпратили официални покани. Но ние ще намерим начин тези искания да достигнат до колегите от посочените институции, а вече какво ще се случи и как ще подобрим качеството на лечение, ще видим. Обещавам да Ви държа в течение.

- Тоест в клиничната пътека за лечение на рака на гърдата искате да се добави сентинелната биопсия ?

- Да и да се заплаща малко повече за нея, с оглед на това да накараме колегите да работят по този начин. В момента за тази биопсия дори няма код в клиничната пътека. Има парадокс, че има описание в информацията за пациента, но няма такъв код с който да се отчете. Имаме и други искания, но сме решили да се съсредоточим върху това, защото е по-добре поне едно да стане.

- Какви са пропуски у нас по отношение на профилактиката на рака на гърдата?

- Пропускът е само един и той е, че просто нямаме никакъв реално работещ скрининг, трябва да се мисли в тази посока.

- А как би изглеждал един реално работещ скрининг?

- Реално работещият скрининг би трябвало да обхваща всички жени, без изключение. Трябва да се намери формулата, с която това нещо да стане задължително. Мога да кажа как е в Швейцария. Там всяка жена получава писмо, в днешно време може да е съобщение по телефона с дата за профилактичен преглед. Първо тя се преглежда от двама независими специалисти, това е специфичното в Швейцария и второ, ако тя после се разболее от тази болест и не е отишла на профилактичния си преглед, на нея не й се заплаща и тя трябва да извади средства за лечението си от джоба. Тоест губят се правата, не знам дали това е само по отношение на тази болест или въобще. Но, нещо такова трябва да стане и при нас.

- Тоест според Вас у нас трябва да има санкциониращ елемент?

- Категорично. Наскоро ми се обадиха за пациент от провинцията - жена с бучка, която иска да се запише за преглед при мен във В.Търново, защото аз консултирам и там, но няма скорошно свободни часове. И аз казах щом има бучка, да вземе едно направление и ще я приема още утре или вдруги ден, директно да и направя биопсията. И реално по този начин скъсявам пътя със седмици. Като цяло в България лекарят е лесно достъпен. Проблемът обаче е в малките населени места, където няма достатъчно специалисти, няма хубава апаратура, като например дигитални мамографи. Нямат дори подготвени специалисти да правят ехографии или те не искат да ги правят по здравна каса, защото заплащането от НЗОК е обидно за специалистите като цена. Няма ЯМР – изследването, което е необходимо за най-трудните случаи. Така че трябва да се мисли и да се изгради структурата, чрез подготовка на необходимите специалисти и апаратура по места и повярвайте има много какво да се направи, преди да се достигне до момент, когато можем да започнем целенасочен скрининг.

- Споменахте, че все по-млади хора идват при вас? От каква възраст трябва да започне скрининг?

- Всяка жена, когато стане на 18-20 години трябва да знае, че има този орган и да се научи да се самопроверява ежемесечно, най-добре след цикъл, когато жлезите са най-спокойни. Често ме питат какво точно трябва да търсят. Трябва да се търси се нещо, което го е нямало досега, нещо, което е абсолютно ново. Доколкото знам у нас има възможност личните лекари да издават направление за скринингова мамография на жени между 50-69 г. Това се случва на всеки две години, но е само пожелателно, няма задължителен характер. В по-ранна възраст, от 40 до 50 мисля, че може да се даде талон за ехограф, но интересното е, че за него няма достатъчно специалисти, а и колегите не искат да го осъществяват през НЗОК, защото цената е обидно ниска. Да не говорим, че в по-малките градове няма и специалисти, които да могат да го извършват. Най-напред трябва да има остойностяване на дейностите, спрямо съвременните стандарти. Аз например не работя по НЗОК поне от 15 години, защото и аз съм се чувствал в такова обидно положение когато за един талон даваха за 12 лв. Опасявам се, че всички най-добри клиницисти, които у нас са най-търсените, не работят със здравна каса. Така че реално погледнато, тук какво се получава – хем държавата прави някаква структура, която уж трябва да е достатъчна, хем пък паралелно прегледите си вървят на частно. Хем имаме специалисти, хем обаче реално нямаме такива, които да могат да осъществят един адекватен скрининг. Реално системата не работи. Много трябва да се помисли за да се организира такъв тип дейност.