70% от колегите са над 55 години

Без спешни промени и финансиране в рамките на около 10 години ще останем без психиатри, казва д-р Пламен Попов

- Д-р Попов заедно с колегите си, изпратихте писмо до МЗ и Парламента да се увеличат средствата за психиатрична помощ, имате ли отговор?

- До момента не ми е известно да има отговор на писмото на колегите. Още в края на 2023 г. с решение на Националния съвет по психично здраве задължихме министъра на здравеопазването (тогава проф. Хр. Хинков) да потърси решение на проблема с тежкото недофинансиране на всички болнични психиатрични структури - общо 51. Те са три вида - центрове за психично здраве, клиники и отделения към многопрофилните болници за активно лечение и държавни психиатрични болници. Поради различните форми на публична собственост и регистрационен режим механизмите на финансиране за осъществяване на дейността им са различни, но във всички стационари положението е еднакво тежко. Въпреки това в прогнозния бюджет на МЗ за периода от 2025 до 2028 г. се предвижда известно минимално, но крайно недостатъчно, увеличение на средствата за издръжка за 12-те ДПБ и нищо за останалите общо 39 психиатрични структури. Надяваме се вземащите решения да ни чуят и да предприемат адекватни на критичната ситуация действия. Това се отнася и за Комисията по бюджет и финанси и за Комисията по здравеопазване при 51-вото НС. За следващата година в област „Политика в диагностиката и лечението" по внесения в НС бюджет на МЗ се предвиждат около 158 млн.лв. повече. Това показва, че при добро желание, дори и при този проект за бюджет, има откъде да се вземат допълнителни средства за дейността на стационарните психиатрични структури. Средствата, които се отделят у нас за психиатрично лечение са под 2% от бюджета за здравеопазване при 9 - 10% в другите страни от ЕС.

- Това е така от години, защо държавата не иска да намери решение?

- Явно е че независимо от обещанията няма политическа воля, а МЗ от години е почти абдикирало от проблема за болничното психиатрично лечение. Вероятно някой смята, че ако го прехвърли към НЗОК ще е най-добре. Тогава отговорностите на МЗ ще бъдат сведени само до контролни и методически функции. Но стационарната психиатрична дейност не е конкурентна дейност. Тя е ангажимент на държавата и поради това, както при създаването на НЗОК, така и до момента, не е включена към финансирани от Касата дейности. Още повече, че една немалка част от тези пациенти (по емпирични данни - между 17% и 60% за различните области) са здравно неосигурени или с нарушени осигурителни права, а съществена част от същите се налага да се лекуват, както от хронично протичащи и/или рецидивиращи психични, така и от тежки – най-често неконтролирани хронични соматични заболявания. Във всички страни болничната психиатрична помощ е ангажимент на държавата. В някои има и частни структури, но те не се финансират с публични средства. Между другото и нашето законодателство разрешава създаването на частни психиатрични стационари, но също без ангажиране на публичен ресурс. Въвеждането на клинични пътеки (КП) би било заобикаляне на този принцип и прехвърляне бремето на финансирането от държавния бюджет върху бюджета на НЗОК.

- Защо, ако психиатричната помощ мине на финансиране към НЗОК, няма да е по-добре?

- През последните няколко години този въпрос се повдига периодично, от определени лица. С колегите от моето и следващото поколение психиатри помним, как някои от тях преди около 20 години бяха сред сторонниците за съкращаването на над 1500 психиатрични легла за активно и продължително лечение, включително и в София. Мотивът беше, че средствата за издръжката им ще бъдат пренасочени за подобряване на условията в останалите психиатрични стационари, а за пациентите ще бъдат създадени условия за адаптация и лечение в общността и за резидентни грижи. Освен изхвърлянето на улицата на недолекувани и с хронично протичащи форми на заболявания пациенти, претоварването на останалите психиатрични стационари и запазването на недоимъка и мизерията в повечето от тях друго не се случи. Обещаваните социални услуги и грижи дори и не покълнаха, но пък опитите те да бъдат вменени на МЗ и персонала на лечебните заведения продължават и до днес. И в момента част от няколкото хиляди нуждаещи се от резидентни грижи, пациенти с тежка психична болест прекарват с години в ДПБ, а останалите се налага периодично да бъдат настанявани в другите психиатрични заведения – ЦПЗ и клиниките и отделенията на университетските и другите многопрофилни болници за активно лечение - (У)МБАЛ. Поради това не е учудващо, че на проведената на 12 и 13 октомври Годишна конференция на Българската психиатрична асоциация колегите отново единодушно се противопоставиха на въвеждането на така предлаганите КП. Още повече, че някои от тези пътеки дават възможност, както за работа само с по-леки случаи, така и за източване на обществен ресурс. В момента недофинансирането на психиатричната помощ е много тежко изразено и ако се въведат тези КП, част от колегите ще бъдат привлечени в новоразкрити - частни структури, с по-добро заплащане и съвременна материалната база. При доказания тежък недостиг на психиатри – на последно място сме в ЕС спрямо броя на населението - 8 на 100 000 жители, мигрирането на специалисти в други – нови структури ще доведе до практическа невъзможност за комплектоване на екипи за непрекъснато денонощно наблюдение, лечение и спешен прием на пациенти с психични заболявания и респективно до невъзможност за спазване на медицински стандарт „Психиатрия". Съществен момент е и факта, че здравната каса не плаща за лечението на здравно неосигурени пациенти. Има компенсационен фонд, но получаването на средства от него е практически неосъществимо, ако пациента има на свое име каквато и да е собственост. По-важното обаче е, че при рехоспитализация в рамките на 30 дни, касата не заплаща лечението. Същевременно пациентите имат право да напуснат лечебното заведение, когато поискат. Ако един пациент с психично заболяване реши да се самоизпише на петия ден, а след седмица се влоши, както най-често се случва, той няма как да бъде приет, а ако това се случи, дори и по спешност, ще трябва да се лекува за сметка на психиатричното заведение. Беше обявено, че в тази връзка една година ще има гратисен период, но какво ще стане след това, защото заболяванията и хората остават. Нещата се усложняват още повече, когато си отидат близките на пациента, който поради естеството на заболяването си не осъзнава необходимостта от провеждане на амбулаторно поддържащо лечение и започва често да бъде настаняван в болничното заведение, поради поредно влошаване на състоянието. Какво става и със здравнонеосигурените пациенти, които нямат личен лекар, нямат право на преглед при специалист и нямат право на безплатни лекарства в амбулаторни условия? Те също се връщат в психиатрията, най-често в рамките на месец, тъй като единственото възможно безплатно лечение на психичното им заболване е в болнични условия. Не е ясно и по какъв ред ще се финансира лечението на настанените за задължително лечение? Това са част от тежките проблеми, които ще рефлектират върху качеството на лечение на пациентите и върху ръководствата, и персонала на лечебните структури.

Има и още нещо - ако пациент лекуван за тежко соматично заболяване, след изписване от болницата се самонарани или самоубие, хората решават, че това е екзистенциален проблем и той вероятно е имал своите основания за това. Ако пациент с психичноздравни проблеми поради изтичане срока по клиничната пътека, бъде изписан без междувременно да е постигнат желания терапевтичен ефект и се самонарани или извърши ООД отговорността е на лекуващия екип и на болничното заведение, а не на „архитектите" на КП. Поради това такива пациенти ще продължават да бъдат лекувани, но за сметка на лечебното заведение т.е. за сметка на останалите пациенти и персонала. Може би един добър вариант за пилотно въвеждане на КП би бил да се пробва с прехвърлянето към НЗОК на определена дейност - например електроконвулсивната терапия, която е наложителна в определени случаи, но изисква активното участие и на други специалисти, чието възнаграждение надхвърля настоящото заплащане за леглоден. Това предложение бе направено от колега – изтъкнат специалист с богат клиничен и административен опит, и експертиза в лечението и бе подкрепено от нас, но по неизвестни причини не намери приложение.

Има и други въпроси, които трябва да се решат преди да се мисли за КП - например амбулаторното лечение на тези пациенти. Там също има нерешени проблеми включително и относно времето за преглед и заплащането на екипа, но това е предмет на отделен разговор.

- Какво успявате да осигурите с 50-60 лв. леглоден на болните, колкото е стойността му сега?

- Нищо съществено или близко до нормалното не би могло да се осигури с тези средства. Смятам, че трудно ще се намери и хотел, който да осигурява само преспиване за тези пари. Ситуацията е много тежка, но чест прави на колегите, че все още успяват да осигурят необходимите лекарства, храна и качествено лечение включително и за съпътстващите соматични заболявания. Но работейки в такава обстановка колегите прегарят. За подобряване на условията няма никаква възможност. Още повече, че през последните три години се увеличава МРЗ, което неизбежно увеличава средства за персонала, води и до поскъпване на услугите, медикаментите и всичко останало необходимо за функционирането на болничните структури. Как се издържат колегите в самостоятелните психиатрични структури – ЦПЗ и ДПБ и как отделят средства за заплащане на консултациите във връзка със соматичните заболявания на пациентие им и за поддръжка на материалната база? В повечто ДПБ въпреки, че се финансират по друг ред, също няма отпускани средства за капиталови разходи от години, и всички сте чували за условията на лечение и работа в някои от тях

Как работят колегите в клиниките и отделенията на (У)МБАЛ, като знаят, че част от разходите за лечение на пациентите им и за поддръжка на сградния фонд са за сметка на други дейности на многопрофилната болница? Как директорите на тези лечебни заведения ще искат да развиват психиатрични структури, когато те са губещи? Не може средната издръжка на леглоден за публичните многопрофилни болници да е 530 лв., като само нарастването за едногодишния период е 56 лв., а в същото време психиатричните структури получават всичко на всичко по 65лв. на леглоден и трета година няма никакво увеличение.

- Какво ще решат обаче едни 110 лв., за които настоявате, не са ли малко и те?

- Не знам какви са били мотивите на колегите да поискат 110 лв., но това беше необходимият минимум към средата на 2023 г. Може би с годни изградения рефлекс за отказ на адекватна финансова подкрепа е мотивирал това искане. През 2021 г. отправихме искане за 95 лв., но финансирането се промени от от 50лв. на 65лв. за леглоден (за III-то ниво на компетентност) бе обявено за съществено процентно повишение. Заплащане на 110 лв. на леглоден ще е абсолютно недостатъчно за 2025г, особено при повишените в началото на годината МРЗ, цени на енергоносители, вода и продукти. По мои изчисления към момента вече трябва да се заплащат минимум 190 - 210 лв. за леглоден.

Държавата трябва да предприеме и спешни мерки за пълно финансиране и допълнително стимулиране на специализацията по психиатрия, детска психиатрия и на психиатрични сестри, защото броят им е около и дори под санитарния минимум. В началото на 2000 г. лекарите със специалност „Психатрия" бяхме над 1000 души, постепенно намаляхме до 700, а сега сме около 450. БЛС отчита бройка от над 500, но в тях влизат и пенсионерите, работещите в чужбина, а и тези които по някакви причини членуват в повече от една колегия на БЛС.

- Каква е средната възраст на тези 450 души?

- По спомен отпреди една година голямата част - около 70%, са над 50-55 години. По данни на НСИ около 40% от психиатрите са достигнали пенсионна възраст, а през 2026 г. те ще са почти 60%. Тоест в рамките на около 10 години ще останем без психиатри или по-точно с между 60 и 130 психиатри за цялата страна, и то благодарение на това, че предимно в университетските структури все още се задържат млади специалисти и специализиращи колеги. Ако тези 40% - колегите в пенсионна възраст напуснат болничните заведения вероятно половината от областите ще останат без структури за денонощно лечение на хора с психичноздравни проблеми. За съжаление вече има няколко области в които средната възраст на психиатрите е между 63 и 67 годин. В това отношение положението със специалистите по здравни грижи е още по тежко. Кадровият проблем в психиатрията е огромен, защото главно поради критично недостатъчното финансиране заплатите са крайно ниски, а условията за работа много тежки. Като се прибавят многогодишната дезинтересираност към проблема от страна на управляващите, с малки изключения, стигмата към хората с психичноздравни проблеми включително и сред колеги от другите специалности и почти перманентното обругаване на болничните екипи от различни „експерти" без клиничен опит и експертиза, става ясно защо броят на психиатрите е намалял и ще продължи да намалява драстично, а екипите ще са в недокомплект. Колко млади колеги при тези условия и заплащане ще пожелаят да специализират психиатрия и да останат у нас. Дори и огласените резултати от внезапната проверка, инициирана от СГП в София е установила, че няма закононарушения във всички обследвани столични психиатрични лечебни заведения, но има тежък недостиг на кадри дължащ се на хронично задълбочаващо се недофинансиране. На колегите и персонала не се заплаща и регламентираната в чл. 153 от ЗЗ спешна психиатрична помощ, след 14.00 ч. Затова намаляват кадрите желаещи да работят в стационарните психиатрични стуктури и затова не всички структури са комплектовани, и с възможност да приемат денонощно пациенти по спешност.

- Успяват ли тогава пациентите да получат спешна помощ?

- Все още да, благодарение на усилията на колегите. По изразени проблеми със спешния прием има в столицата, където местата понякога свършват. А те свършват тъй като преди години немалко легла бяха закрити или трансформирани, вкл. и поради недостатъчно финансиране и/или липса на персонал. Пациентите за които няма места в София се пренасочват от МЗ към ДПБ – Карлуково, ДПБ – Ловеч, ДПБ – Пазарджик и др.

- Какво ще правим след 10 години?

- Вероятно преживелите и трудоспособни колеги и психиатрични сестри ще бъдат много по-добре платени, ценени и уважавани, защото ще има криза за специалисти. Вероятно за амбулаторен преглед при психиатър ще се чака с дни и дори седмици, така както е в повечето европейски страни, въпреки че относителния брой на психиатрите при тях е значително – в пъти по-голям. Надявам се да не съм прав, но мисля, че денонощно болнично лечение ще може да се провежда основно в университетските градове и големите областни центрове. Вероятно ще се запазят и някои от съществуващите големи ДПБ. „Внасянето" на психиатри от чужбина не е опция, защото е добре известно, че в психиатрията са изключително важни пълноценния словесен контакт и емпатията. Нюансите на българския език и народопсихологията ни са трудни за разбиране, което би препятствало такова решение на проблема. Вероятно тогава някой ще се сети за предприемане на необходимите мерки, но обучението на един психиатър, както и при повечето специалности, е минимум десет години. Към момента, тъй като 99% от младите колеги знаят английски, френски или немски, повечето тръгват към Терминал 2.

- Ако не получите отклик от здравните власти, какво следва?

- Ще започнат да се самозакриват лечебни заведения. Има 4 областни града в които, ако колегите в пенсионна възраст решат да напуснат болничните заведения, екипите им ще бъдат тежко нарушени и пациентите ще трябва да се лекуват в съседните области. Има и други два областни центъра, които в недалечно бъдеще ще се окажат в същата ситуция. В подобно положение са и някои ДПБ. Наближава времето в което психиатрични стационари ще бъдат закривани или сливани с други профили поради това, че генерират загуба или нямат персонал за да осигурят графика за денонощна работа и лечение на пациентите. Ако заплащането не се увеличи трикратно, твърде вероятно е това да се случи още през тази година.