Синдромът на Мошковиц е хематологично заболяване

Честотата му е приблизително 4 човека на 1 000 000 души, като за България не е изяснена, казва доц. Иван Тонев

- Доц. Тонев, какво представлява Синдромът на Мошковиц?

- Тромботичната тромбоцитопенична пурпура (ТТП) или Синдромът на Мошковиц е рядко хематологично заболяване, част от групата на тромботичните микроангиопатии, характеризиращо се с микросъдови тромбози, намаляване на тромбоцитния брой и механична хемолитична анемия, водещи до нарушаване на функцията на различни органи, най-често нервната система и бъбреците. Оставено без лечение то е с висока честота (над 90%) на смъртност. Дължи се на вроден или придобит (в следствие на автоимунен процес) дефицит на ензима ADAMTS-13, който разгражда големите мултимери на фактора на von Willebrand. Към неразградените мултимери прилепват тромбоцити, запушват малките съдове и отключват каскадата на заболяването.

- Кога е диагностицирано за първи път в света и от кого?

- За първи път е описано през 1924 г. от американския лекар Eli Moschcowitz при млада пациентка. Той описва разгърнатата форма на болестта, характеризираща се от пентадата: 1) микроангиопатична хемолитична анемия, 2) тромбоцитопенична пурпура, 3) неврологична симптоматика, 4) фебрилитет и 5) бъбречна недостатъчност.

- Колко са пациентите с това заболяване в света и у в България?

- Честотата в България не е добре изяснена. Съгласно публикации от САЩ, честотата е приблизително 4 човека на 1 000 000, в европейски изследвания се установява варираща честота на заболеваемост от 1,5 до 6 души на 1 милион и средна честота на пристъпи 15-20 на година за 1 милион. Установената от български автори честота е по-малка, което вероятно се дължи на трудното разпознаване на болестта и недостатъчно доброто документиране на отделни случаи.

- Каква е клиниката му?

- Класическата клинична картина е с микроангиопатична хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура – ниски стойности на тромбоцитите, проявени с различни по размер хематоми, неврологична симптоматика, фебрилитет – повишаване на температурата без ясни признаци на инфекция, и бъбречна недостатъчност. Много често не всички изброени симптоми са налични, а тъй като има нарушение в циркулацията на малките кръвоносни съдове, може да има разнообразни оплаквания от различни органи и системи. Водещото, което се наблюдава при повечето пациенти са тромбоцитопенията, микроангиопатичната хемолитична анемия и общата отпадналост.

- Как се диагностицира?

- Диагнозата се основава на изследвания, потвърждаващи посочените по-горе прояви:

- неврологична симптоматика (пареза, афазия, дизартрия, зрителни проблеми, енцефалопатия, главоболие, объркване, инсулт, кома, гърч, често без наличие на видими огнища на увреждане при образни изследвания на ЦНС),

- кръвоизливи с различен размер (от петехии до масивни хематоми),

- изменения в периферната кръвна картина (анемия – бърз спад на хемоглобина при наличие на повишен брой ретикулоцити, и тромбоцитопения),

- биохимия (значително повишаване на лактат дехидрогеназа , покачване на билирубина, за сметка на индиректния, признаци на бъбречна недостатъчност, изразена с различно по степен на покачване на креатинин, урея и електролитни нарушения , понякога ензимни промени, характерни за засягане на други органи),

- периферна кръвна натривка – наличие на шизоцити и малък брой тромбоцити,

- имунохематологична диагностика - липса на антиеритроцитни антитела.

Ключов за потвърждаване на диагнозата ТТП е дефицитът на металопротеазата ADAMTS-13, който може да бъде диагностициран чрез специфични тестове, които измерват ниво на антиген ADAMTS-13, наличие на антитела срещу него и активност на ензима. Активност на ADAMTS-13 под 10% от нормата показва тежък дефицит, често свързан с епизод на ТТП. Това изследване за съжаление все още в пълнота се прави в лаборатории извън България, но в момента е в процес на внедряване и скоро ще може да се извършва в СБАЛХЗ.

В повечето случаи се касае за придобитата, автоимунна форма на Синдрома на Мошковиц. В част от случаите този ензимен дефицит е вроден, т.е. се касае за вродена форма на ТТП.

- Има ли терапия, достъпна ли е у нас, от кого се финансира и колко струва за пациент?

- Терапията, която драматично покачва преживяемостта - от 10 до 80 - 90%, при преобладаващата придобита форма е плазменият обмен (плазмаферезата) със заместване с прясно замразена дарителска плазма. Това лечение се повтаря ежедневно до възстановяване на нормалните стойности на тромбоцитите за поне 2-3 последователни дни. Освен отстраняването на антителата, преливането на плазма от донори замества ензимния дефицит. В момента плазмаферезата се финансира от НЗОК, но се заплаща по една процедура на хоспитализация, което налага многократни рехоспитализации, за да се осигури адекватно заплащане. За да се повлияят рефрактерни форми на заболяването и да се намали вероятността на рецидиви, се прилага моноклоналното антитяло Ритуксимаб, което потиска клетките, образуващи антитела. Лечението с него не се финансира от НЗОК или по друг начин и обикновено се заплаща от пациентите.

- Защо терапията не е част от ПЛС и не затруднява ли и не оскъпява ли това лечението?

- Вероятна причина за липсата на имуносупресивните медикаменти в позитивния лекарствен списък е, че ТТП не е официална индикация за употребата им според кратката характеристика на продукта. Може би този проблем би могъл да се преодолее в бъдеще чрез експертни препоръки за прилагането им, съгласно международните ръководства.

В лечението на ТТП в последните години навлиза Caplacizumab, анти–von Willebrand фактор – хуманизирано едноверижно моноклонално антитяло, което предотвратява образуването на микротромби чрез блокиране свързването на тромбоцитите върху неразградените от ADAMTS-13 мултимери на von Willebrand фактора. То e одобрено пред 2018 г. от ЕМА и 2019 от FDA. Прилагането му скъсява болничния престой, намалявайки същевременно допълнително смъртността и риска от рецидиви, но все още не е включено в ПЛС.

При вродената форма на ТТП лечението е с преливане на прясно замразена плазма. В последните години в практиката навлиза и рекомбинантен ADAMTS-13, който e одобрен от FDA едва в края на 2023 година. Одобрен е и от ЕМА, като засега може евентуално да бъде приложен след кандидатстване по програма за ранен пациентски достъп.

- Какъв е резултатът от терпиите - дефинитивно оздравяване или облекчаване на симптомите?

- В периода след овладяване на пристъпите повечето пациенти могат да водят напълно активен и пълноценен живот. При голяма част от тях може да има само един пристъп.

- Кои са рисковите фактори и могат ли да бъдат избегнати, има ли възможност за профилактика, така че да не се стигне до отключването му?

- Няма ясно определени рискови фактори, но тези за които има данни, че вероятно провокират пристъпи са токсични вещества, медикаменти, инфекции и физическа преумора. Дори и при едни и същи пациенти, с поставена вече диагноза често не може да се идентифицира отключващ фактор за конкретния пристъп.

- Има ли нужда от подобряване на профилактиката, диагностиката и лечението при редките заболявания в страната и в каква посока?

- Редките заболявания като цяло са извън фокуса на вниманието на обществото и нерядко не се познават поради своята малка честота. Усилията трябва да бъдат насочени и в популяризирането на техните симптоми. Диагностиката и лечението на Болестта на Мошковиц еволюират доста бързо – от 60-те години на 20 век е известно, че фактор в плазмата повлиява ТТП, а ADAMTS-13 е идентифициран едва през 2001г. Утвърждаването на лечението чрез плазмаферезата като предпочитано пред преливането на плазма е от началото на 90-те години на 20 век. Прилагането на медикаменти като ритуксимаб, каплацизумаб и рекомбинантен ADAMTS-13 е едва от последната декада и дори последните години и е въпрос на време и усилия да навлязат в рутинната практика. Надежда за това дава фактът, че редките болести са все по-често обект на внимание.