Плащанията по Механизма за лекарства не са гарантирани

Причината е, че тази година ще бъдат много високи, нужни са допълнителни източници на средства и мерки за повишаване на контрола в системата, смята Деян Денев

- Г-н Денев, тази година се оформя доста голям дефицит от средства в НЗОК, защо?
- Очаква се бюджетът за болнична помощ да бъде надскочен, каква ще е сумата зависи от възможността на касата да приложи Механизма за контрол на болничните разходи заедно с БЛС. Предстои да видим дали това ще се случи, но един от елементите, който поставя бюджета на касата под натиск и генерира определени рискове, това са плащанията за болнична помощ.
- Защо се стигна до този дефицит, от години наред не сме имали такъв?
- Рисковете пред НЗОК са свързани с нарастване на плащанията към договорните партньори с повече от 20% на годишна база на фона на планирано, според прогнозата на МС, забавяне в ръста на бюджетираните здравноосигурителни плащания до 11% за 2025 и 8% за 2026 г. Тоест, от една страна разходите на НЗОК нарастват, а от друга се очаква забавяне в ръста на бюджета. От тази гледна точка пред НЗОК рискове възникват още от тази година и занапред ще се изострят. Възможно е касата да не може да се разплаща навреме и в пълен обем с договорните си партньори още от тази година.
- И все пак - какви са причините за този ръст на разходите при болниците и съответно и при лекарствата?
- Със сигурно знаем, че цените на КП бяха увеличени, четем, че се увеличават хоспитализациите по някои КП, има по-голям брой пациенти, тоест - можем да кажем, че ръстът произтича от увеличението на цените и обемите, но каква е причината за последното не мога да коментирам.
- Доколко този ръст е следствие на решението на КС да паднат лимитите?
- НЗОК има два основни начина за контрол на плащанията в болничната помощ и единият е този Механизъм, който трябва сега да се приложи, а другият бяха лимитите. Със сигурност решението на КС отне едната възможност на НЗОК да контролира плащанията, но явно има достатъчно аргументи за тяхната отмяна.
- Доколко обаче това нарастването на плащанията е реално, доколко е следствие на липсващия контрол в болничната помощ?
- Не мога да кажа, но има и обективна причина - потребностите от лечение като цяло в страната се увеличават, което води до увеличение на здравните разходи.
- Какво да очакваме при лекарствата, там се очертава доста по-малък недостиг?
- Не е точно така. Той изглежда по-малък заради Механизма за контрол на разходите за лекарства, но няма гаранция, че той ще сработи тази година и ще успее да покрие пълния дефицит за лекарства. Ако погледнем бюджета за Онкология, за годината той е 905 млн., т.е. 450 млн. до средата на годината. НЗОК е платила на болниците 644 млн., а е събрала отстъпки за 129 млн., тоест още в първата част на годината изоставането е около 60 млн.

- И прогнозата на фармаиндустрията е, че това изоставане няма да се компенсира ли?
- Касата твърди, че за лекарствените продукти за домашно лечение, отпускани с протокол, и за онкологичните медикаменти, прилагани в болничната помощ, не се очаква дефицит през 2024 г., защото фармацевтичните компании ще предоставят отстъпки, които ще компенсират бюджетния преразход в пълен размер. Т.е. НЗОК формира дефицит за лекарства, но фармацевтичната индустрия го покрива под формата на отстъпки и компенсации. Миналата година общият им размер беше 600 млн., тази година прогнозата показва, че той ще е около 800 млн. Тоест, нарастването на отстъпките и компенсациите може да доведе до затруднение с тяхната събираемост, още повече в контекста на решението на ВАС, което отмени Механизма за 2021 г., като незаконосъобразен, а той като философия е същият като Механизма от тази година. Според основанията на съда в противоречие с Конституцията при прилагане на Механизма се стига до пълното изземане на прихода от продажба на съответните количества лекарствени продукти, формирали ръст, възлагане на задължение за безплатна доставка и дори налагане на отрицателна цена.

- На какъв процент няма да се съберат приходите по Механизма?
- Трудно е да се каже на този етап. Но рискът се увеличава, особено с оглед на забавянето на ръста на бюджета за лекарства. Тенденцията за нарастване на плащанията на НЗОК за отпуснати и приложени на пациентите лекарства се запазва и ако правилото, че фармацевтичните компании трябва да компенсират целия бюджетен преразход за лекарства се запази, критичната точка на пречупване е близо.
- Има ли аналогичен риск и за Механизма за болниците - да не се спази?
- Да и има риск здравната каса да няма възможност да се разплаща в пълен размер с партньорите си през тази и следващата година.
- Защо точно тази година се случва тази опасност с Механизмите?
- Специално ние като индустрия, от години предупреждаваме, че увеличаването на общия обем на отстъпки и компенсации за лекарствени продукти и надхвърлянето на определено ниво може да доведе до точка на пречупване. Възможно е тази да е година, а е възможно да е и следващата. Но 2024 г. е първата, в която коефициентът на плащанията по Механизма ще е по-висок 1. Това означава, че ако през 2024 г. НЗОК заплати за нов лекарствен продукт 1000 лв. с ДДС и надбавки, компанията, която го доставя, ще трябва да възстанови на НЗОК 1300-1400 лв. Т.е. стига се до доставка на отрицателна цена.

- Но знаем, че в целия свят действат споразумения за контрол на риска, ако Механизмът не върши работа, склонни ли сте на друг начин и какъв е той?
- Ние смятаме, че Механизмът трябва да се оптимизира и да не води до пълно изземване на приходите от конкретни лекарствени продукти и формиране на отрицателна икономическа стойност. Тази оптимизация изисква обвързване на планирането на бюджета на НЗОК за лекарства със потребностите, които удовлетворява. Например тази година беше взето решение за увеличение на реимбурсацията на конкретни продукти и сега се очертава допълнителния разход да бъде над 70 млн. на годишна база, а нужния допълнителен ресурс за следващата година е от порядъка от 100 млн. лв. Нужно е и увеличение на бюджета за лекарствени продукти поради навлизането и нарастващата употреба на нови, модерни лекарствени терапии, които помагат на пациентите да се излекуват, да живеят по-дълго и по-добре. Пациентите с онкологични заболявания, които се лекуват с модерна таргетна и имунотерапия, се увеличават с 30% годишно, което води до увеличена преживяемост и качество на живот за тези пациенти, но и до увеличение с 30% на разходите на НЗОК за онкологични медикаменти на годишна база. Пациентите, които получават лекарства с протокол за заболявания на храносмилателната система и метаболизма, както и тази получаващи антинеопластични и имуномодулиращи средства, нарастват с 12% годишно, а тези, получаващи лекарства за мускулно-скелетната система, с 16%. Увеличава се употребата на нови, по-ефикасни терапии като интерлевкинови инхибитори, аналогови инсулини, лекарствените продукти за лечение с инкретин базираната терапия и SGLT-2 инхибитори, GLP-1 рецепторните агонисти, ензими за лекарствотерапия на пациенти с редки заболявания, лекарства за диагнози като спинална мускулна атрофия и сродни синдроми, лекарства за лечение на кистозна фиброза, лекарства за лечение на макулна дегенерация и други. Всичко това води до по-добри резултати от лечението на пациентите, но и носи по-високи разходи на НЗОК за лекарства. За съжаление НЗОК не получава увеличение на бюджета за лекарства, съответстващо на нарастващите здравни потребности, поради което рисковете за НЗОК, свързани с осигуряване то на лекарства, нарастват.

- Но тук отново има съмнение доколко ефективно се използват средствата?
- Това е въпрос на контрол от страна на НЗОК. След въвеждането на плащането само на верифицирани опаковки, бихме могли да сме сигурни, че НЗОК плаща само лекарства, които са реално отпуснати или приложени на пациентите. Втората стъпка беше въвеждането на среднопретеглената цена за онкологичните лекарства, за да няма големи разлики в стойността, заплащана от НЗОК на различите болници. А по отношение на рационалната употреба, която гарантира, че пациентът получава най-добрата за него терапия, решението е на лекарите, но има и фармакотерапевтични ръководства, които трябва да се спазват.
- Да, но ние всички знаем, че НЗОК няма ресурса да следи дали се спазват тези ръководства и правила?
- Водещата роля в определянето на най-подходящата терапия за всеки пациент винаги ще бъде на лекаря. Нарастването на здравноосигурителните плащания за лекарства е световна тенденция, от която България не е изключение, поради нарастващите здравни потребности и възможностите за осигуряване на по-добро лечение. Фармацевтичната индустрия може да поеме част от финансовия риск, свързан с увеличаването на плащанията на НЗОК за лекарства, но прекомерното нарастване на отстъпките и компенсациите може да постави системата под сериозен риск, и не трябва да се допуска.
- И все пак - в края на 2024 г. ще има дефицит, какъв е изходът?
- Не мисля, че НЗОК ще успее да се справи т.г. с плащанията към договорните си партньори в рамките на гласувания бюджет. Решенията са няколко - след използването на резерва да се търси възможност за използване на преходния остатък в размер на 120 млн. На този етап обаче МФ не подкрепя това. Има вариант, в който се забавят плащанията, но той ще бъде много болезнен и ще доведе до сътресения. Има и вариант за актуализация на бюджета, какво ще се случи е трудно да се предвиди.
- Но при липсващ контрол, наливането на още пари какъв знак към контрагентите на касата би било това?
- Контрол има, но може да бъде много по-добър Този дебат стои пред всяка една здравна система, въпросът е да се намери баланс между финансовата устойчивост на системата и осигуряването на най-доброто лечение за пациентите. Може да се подобри контрола и ефективността, във лекарствената политика бяха направени много добри стъпки с въвеждането на средно претеглената цена и плащането само на верифицирани опаковки. За нас сега е важно плащането на отстъпки и компенсации по Механизма да стане на базата на реално планиране на бюджета според здравните потребности на пациентите.
- Актуализацията няма как да е трайно решение - идва ли на дневен ред въпроса за здравноосигурителния модел и размера на вноската?
- Здравният бюджет се прави на остатъчен принцип, гледа се какви са прогнозите за приходи и се разделят по пера. Разбира се, няма как НЗОК да харчи повече от приходите си или поне не всяка година, но планирането на приходите трябва да е свързано с очакваните разходи. Ако правителството има цел да намали доплащането за лекарства и смята, че е нужен ресурс от 100 млн. на годишна база, този ресурс трябва първо да се осигури. Ако искаме българските пациенти да получават по-добър достъп до нови, модерни терапии и да не търсят лечение в чужбина, това трябва да се бюджетира. Видимо е, че разходите се увеличават, НЗОК има нужда от по-високи приходи и трябва да се търсят допълнителни източници на финансиране. Не знам дали точно здравната вноска трябва да се увеличава, в годините сме коментирали различни други възможности - например премахване на ДДС за лекарствата, в Румъния то е 9% за реимбурсираните лекарства в аптека и 0 лв. за тези в болница. А у нас за м. г. НЗОК на практика е платила ДДС 320 милиона лв. за лекарства. Ето една възможност да се освободи допълнителен ресурс за здравни плащания. Има и други възможности – например създаване на програми, финансирани от държавата. Би могло да се разшири действието на механизма за заплащане на лекарствата, които не са включени в ПЛС и които НЗОК осигурява за конкретни пациенти на базата на бюджетен трансфер от МЗ. Тази дейност може да се регламентира под формата на така наречената "ранна реимбурсация", която действа в много страни. При нея се плащат лекарства за конкретни пациенти, които не са включени в официалната листа, при действащ контрол на цените, договаряне на отстъпки и т.н. Допълнително финансиране за НЗОК може да се и осигури и ако държавата осигурява по-добре категориите, за които отговаря - деца, пенсионери и т.н.
- Каква е прогнозата ви - политиците ще минат към тези мерки, които звучат разумно или просто ще вдигнат вноската?
- Не мисля, че толкова лесно ще се стигне до решение за увеличаване на здравната вноска, защото видимо липсва обществена подкрепа. Но НЗОК има нужда от допълнителен ресурс и ако то не дойде от увеличение на вноската или покритието на държавата, трябва да се търсят допълнителни възможности - средства от акцизи, данъци върху конкретни стоки с негативен ефект върху здравето - това се засилва като политика в цял свят. Както и чрез преструктуриране на някои дефекти на системата, защото без мерки за оптимизация и контрол парите за здравноосигурителни плащания никога няма да стигат.