Повишеният тропонин не е синоним на инфаркт

В тези случаи времето е ценно, след втория час 50% от засегнатия миокард некротизира и след това пациентите може да развият сърдечна недостатъчност, казва проф. Арман Постаджян

За мен Кардиологията е спешна, инвазивна и амбулаторна. Броят на миокардните инфаркти в нашата страна е горе долу константна величина, но можем да се похвалим с това, че има множество звена, които осъществяват ангиопластика. Можем да се похвалим и с това, че консумативите са реимбурсирани. И въпреки че случаите на миокарден инфаркт не се променят, имаме резултати.

Плюсове и минуси

Смъртността, дължаща се на остри коронарни синдроми пада надолу. Това беше дълъг път, който извървяхме. Но пак се връщам на това, че случаите са едни и същи, което показва инсуфиентността на профилактичните дейности, острото лечение е добро, но то е една част от нещата. При него ще получиш нещо, но когато нямаш адекватна и достатъчно добре организирана първична, вторична и третична профилактика, няма как да имаш промяна на статистиката.
И обичайно на картата ние стоим като една от страните с много висок сърдечносъдов риск. Само си представете - 19 млн. са смъртните случаи от ССЗ в световен мащаб. 6 милиона са новите случаи на атеросклеротични заболявания на годишна база в ЕС. Това се случва всяка година и поставя доста сериозно предизвикателства за диагностика и лечение. И тази битка, която показва смъртността в нашата страна, не е сериозно променена от години. Винаги ССЗ имат водещо значение като причина за смърт.

Организацията

София расте с всяка следваща минута и това поставя сериозни въпроси пред организацията и на спешността в едно подобно място. Организацията на спешното звено е много важно - трябва да има хора, да са обучени и организирани, за да има резултат. Пък бил той и локален, както се случва при нас в "Св. Анна". Но най-вероятно това ще запали и други места, където да се прави подобно нещо.

Спешните пациенти

От гледна точка на търсещите спешна помощ, извън травмите и коремната болка, гръдната е следващата по честота, която кара един пациент да стигне до спешен кабинет. Гръдната болка е нещо, което започва от пъпа нагоре. Понякога е много ясно за какво иде реч, понякога не е така. Очаква се 5-10 процента от тези пациенти да имат СТ-елевационен миокарден инфаркт, 15-20% миокарден инфаркт без СТ-елевация, 10% нестабилна стенокардия, 15% други сърдечни заболявания. При 50% се очакват несърдечни заболявания, но тук включвам и заболявания, при които и сърцето реагира.

Диагнозата

Финалното решение за какво става дума е на лекаря и е комбинация от познанията му и изследванията. Ако правиш кратък курс по електрокардиография, може да обясниш следното: ако всички спайкове са нагоре, всичко е наред, ако са надолу - извикай интернист, ако липсват - има сериозен въпрос - откога. Ако липсват отскоро, можеш да се обадиш на анестезиолог, който да помогне евентуално, ако е от дълъг период, можеш да повикаш патоанатом. Това едва ли е най-успешният тип организация, ако говорим сериозно.
Когато говорим за гръдна болка, електрокардиограма и тропонин са в основата на адекватната диагностика. Тропонинът не е синоним на инфаркт, когато има покачване, нужни са и други белези и едва тогава следва да наречем състоянието инфаркт.
Грубо казано, Тип 1 миокарден инфаркт е този, който се дължи на плака, фрактура на плаката и съответно тромбоза. Тип 2 обединява различни състояния, които е трудно да бъдат разграничени, когато са поставени в един кюп.
При остри симптоми нашите действия трябва да включват електокардиограма, биомаркерна диагностика на база тропонин, но и с натриуретичните пептиди. Успоредно с това електрокардиографията е от съществено значение, всичко това би следвало да се организира в порядък със здрав смисъл и последователност. При острите състояния трябва да си зададем въпроса с какво се свързва смъртността, а именно с острия коронарен синдром, острата аортна дисекация, острата белодрбна емболия.

Рисковият фактор

Сещам се за случай от миналата година, който ме впечатли. Става дума за 32-годишна жена, която постъпи с реанимационен миокарден инфаркт, заедно с едногодишното си дете. Разказвам това, защото кардиологията е сравнително проста специалност, когато говорим за инфаркт, за останалото не. Но, когато говорим за инфаркт, ние в 99% от случаите имаме атеросклеротична плака, която обичайно се образува в холестерола. Интересното за това момиче беше, че тя имаше починал от това. Тя е на 32, нейният лош холестерол беше 9.2, а общият 14. 32 години не е сериозна възраст, тези хора нямат друг рисков фактор, нямат диабет, слаби са, имат само лош холестерол, това е прототипа на много ясно заболяване, имаш лош холестерол и правиш инфаркт, а не инсулт.

Времето

То е изключително важно за сърцето. Няколко часа след началото на миокардния инфаркт имаме зона на некроза, от втория час насетне тази зона надхвръля 50% от засегнатия миокард. Ако го допуснем, това ще са хората, които ще увеличат броя на тези със сърдечна недостатъчност. Това определя и времевия прозорец, в който трябва да се намесим, за да спасим този миокард. В цялата тази каскада би трябвало да си помогнем с образна и биомаркерна диагностика. Тропонинът не е нула, има множества публикации за значението му в общата популация, повишените му нива показват лоша прогноза, но в зависимост от тестовете, които се използват, можем да хванем различни нива на циркулация. Това, което се опитваме е тестът да е толкова чувствителен, че още в самото начало да е положителен. По тази причина се скъсява и времето за диагностика.

Няколко случая

50-годишен мъж, пушач, липсва артериална хипертония, три часа след гръдната болка е в Спешното отделение, кръвно налягане - 80 на 50, сърдечна честота - 60 в минута. Колегата каза - "не ми трябва нищо при тази кардиграма", тоест виждам елевацията и разбирам, че има запушен съд. Тропонинът на третия час може да е всякакъв, но ще е нелогично да чакаме резултата, защото знаем, че този пациент има запушен съд и го търсим. При него се оказа, че има виновни две артерии. Имаше реканализация с четири стента и го изписахме човека на четвъртия ден.
84-годишна жена, интубирана след първия контракт, 45 на 40 сърдечна честота, в шок. Не успяхме да изправим електрокардиография, защото изправи чертата, оказа се, че има нормална дясна и лява артерия, но нея я няма и ти трябва да разбереш защо. Оказа се, че има масивно количество тромб в белия дроб или случай на остра белодробна емболия. Във всеки учебник пише, че диагностиката е със скенер, но в катетаризационна лаборатория, може да видиш това чрез венозен достъп. Тук правене на фибринолиза локално в белодробната артерия може да спаси този човек, особено на 84 години.