Трябва да се оценява качеството в онкологията

Нужно е правилната практика да се оценява и стимулира, а към момента няма последствия, ако не е така, казва доц. Ася Консулова

- Доц. Консулова, доплащат ли българските пациенти с онкологични болести и проблем ли е това?

- Българският пациент, не само с онкологични болести, доплаща на множество места по време на диагноза и лечение. Доплащането не е рядко, макар и често да става дума за не толкова значими суми – например за изследвания или за медицински изделия.

- Проблем ли е доплащането?

- Проблем е дотолкова, доколкото се твърди масово, че цялото лечение за онкологично болните пациенти е осигурено по здравна каса. Самата таблетка или флакон от противотуморното лечение са често налични, макар и да има немалко медикаменти, оставащи в т.нар. Наредба 10. Но за да назначим лечение, често трябва допълнителна специализирана информация като лабораторни, образни изследвания. Или се доплаща за устройство (медицинско изделие), с което да се проведе процедура или лечение. За да се изпише перорално лекарство, трябва преглед и кръвни изследвания или ЕКГ, за които здравната каса не е предвидила отделно финансиране. В клиниките по Медицинска онкология се покрива лечебна дейност еднократно месечно, при положение, че лекарствата най-често се прилагат през 2 или 3 седмици. Осигурени за 12 лечения по Клинична пътека, когато пациентът има нужда през 2 седмици за 12 месеца - тогава? Така самото лечение е физически осигурено, но ако искаме качество, а не просто рецепта, пациентът трябва да бъде прегледан, да предостави изследвания, консултации и да му бъде разяснено какво очакваме от лечението и какви могат да са рисковете. Тази дейност и досега не е остойностена. Това са по-малките разходи на онкологично болните пациенти – в диагностичната част и хирургичните звена, ситуацията е по-различна.

- Всички тези доплащания - медицинската дейност, която не се покрива от НЗОК, избор на екип, подобрени битови условия, защо се налагат – малко са публичните разходи или има друга причина?

- Проблемът е комплексен. Голяма част от болниците се обновяват, за да станат по-приветливи и има разминавания между условията в една и съща институция, за да се завърши ремонта в цялата болница. Болниците са търговски дружества - провеждат ремонтите самостоятелно, като финансират тази дейност от собствените си приходи. Често болничните сгради са адаптирани за такива, а не са построени с мисълта за болница – няма достатъчно санитарни възли, общи помещения и т.н. Изборът на екип и другите подобни доплащания са въведени и заради липсата на диференцираност на качеството на предлаганата грижа в българското здравеопазване – дали една консултация се провежда за 10 минути, написана на ръка на лист с препоръка пациентът да си организира всичко необходимо като примерно скенер, ПЕТ/КТ или магнитен резонанс или се описва цялата консултация с препоръка и организиране на цялостно лечение, сега това се води за една и съща дейност. Това не води до стимул за проява на качество, а за осъществяване на по-голям брой дейности – финансирането зависи от броя, а не от качеството на консултацията.

- Как бихме могли да променим системата, така че водещ да стане стимула за качество?

- Това не е лесен въпрос. Системата трябва радикално да се промени, защото тя не отчита качеството на извършена дейност, а бройка дейности и се стимулират лесните кратки практики и празните и бързите обороти на системата. В другите системи плащането е организирано по различен начин, на база отчетена приложена дейност, която е различни за всеки пациент. Няма как да вкарваме предварително всички дейности в една КП, но трябва да видим от какво има нужда отделния пациент и да можем да ги извършим при необходимост – не пациентът да доплаща за всичко извън клиничната пътека. Провеждаме ПЕТ/КТ като амбулаторна процедура и това доведе до адекватно стадиране на болестта при много пациенти, дори до свръхдиагностика. А не можем да имаме процедура за патоанатомични изследвания – тях пациентът ги доплаща.

- Това е правилно, но не се ли опасявате, че някои недобросъвестни ЛЗ, които са свикнали да печелят на база бройка, ще фактурират кухи дейности за всеки пациент, без значение дали има или няма нужда?

- Това вероятно е възможно, но всяка такава дейност може да бъде осъществена с адекватен контрол и да бъде обоснована. Пациентите винаги търсят качество. Няма нужда всеки пациенти да получи всички изследвания - контролът е дейност, която трябва да се въведе, така че правилната практика да се стимулира, а грешната да се оцени и промени. Някой днес да оценява дали лечението се прави на правилните интервали, а не с необосновано отлагане? Или да има индикация за перорално лечение, а да се прилага венозно – примерно да се прилага химиотерапия, когато има индикации за хормонотерапия. Кой оценява това? В Клиника Медицинска онкология на УСБАЛ по онкология Проф. Иван Черноземски търсим правилния подход за лечение на правилните интервали – вече не се субдозира лечение или не се прилага както е най-добре заплатено – 1 х месечно. Прилагаме лечение както са индикациите – перорално, през 2 или 3 седмици и индикациите за това решение са чисто медицински, а не според финансирането. Работим постоянно в колаборация с другите клиники в търсене на реална практическа мултидисциплинарност и ефективност. Организираме диагностичния и лечебен процес, необходим за системното лечение на болестта, често с цената на продължителни консултации и множество телефонни разговори.

- Защо има лечение извън добрата медицинска практика, какво липсва - правила ли?

- Правила и алгоритми има, но няма контрол върху спазването им. Има множество парадокси в нашата система. Примерно - имаме максимална доза на лекарство - ако тя се надвиши, има санкции. Случвало ми се е да ме санкционират, ако сме изписали 10 мг повече по медицински причини – пациентът се е подобрил значимо - това позволено изключение за конкретно лекарство – карбоплатина, но проверяващите спазват други изисквания и не оценяват качеството и описаното като приемливо изключение. Но, ако на пациента се направи наполовина доза или постоянно през по-големи интервали без да има основателна причина, това не се наказва.

- Повдигали ли сте тези проблеми като гилдия на онколозите пред НЗОК и МЗ?

- Проблемите са немалко и често сме ги адресирали през различни организации пред различни институции, но процедурата е бавна и неефективна. По техническа грешка м.г. беше вкарано като задължително изследване един параметър, който отдавна е архаизъм не само за онкологията – СУЕ. Писахме писма, но ни се отговори, че е такава процедурата и грешката се отмени след много месеци, протести и енергия от наша страна. Това не е нормално.

- България се оказва единствената страна, в която смъртността от онкологични болести се увеличава – каква е причината?

- Смъртността в България от онкологични болести като цяло е над средната за Европа и това е факт от много години. Тя е между 10 и 30 процента по-висока за различните диагнози. При все това, ако отчетем смъртността за конкретен стадий, това може да се промени като разлика. Пациентите у нас са в много по-напреднал стадий, лечението струва много повече, токсичността е по-голяма и ефектът е по-малък. Когато няма скрининг, няма откриване на болестта в ранни стадии и няма толкова успешно излекувани карциноми, както в другите държави.

- Тоест, липсващият скрининг и профилактика са основната причина?

- Това безспорно е голяма причина, имат значение и други фактори: проследяване на пациентите, ранно откриване на рецидивите, качество на диагноза и лечение, както и множество допълнителни дейности, които биха осигурили качество – рехабилитация, психологична подкрепа, поддържащи онкологични грижи и др.

- Защо няма ясен път за пациента?

- Защото не съществува обгрижване на пациента, а лечение с разпределение по пътека или процедура на медицинска дейност. Например стадиране на болестта чрез КТ или МРТ правим само ние – медицинските онколози, но другите специалности нямат право на тази пътека и дейност. А всъщност ние трябва да лекуваме пациента, който вече е със стадирана болест. Стадирането само от медицински онколози води до свръхнатоварване в нашите клиники. Биопсията на гърда е друг пример - тя се прави от рентгенолози навсякъде по света, а у нас - само от хирург. А компетентните и можещи специалисти могат да са от различни специалности и да им се заплаща дейността, ако изпълняват необходимите изисквания за качество. Делегирането на отделни дейности само на една специалност води до абсурдни ситуации, в които всеки гледа своята част от болестта и накрая не се лекува онкологичната диагноза, а конкретен проблем.

- Какво е решението?

- Решението е всяка дейност, която се извършва, да се остойностява. И да има критерии за качество, които да се оценяват. Отново пример - масово се провежда образна диагностика за карцином на гърда примерно, но инцидентно има оценка по BI-RADS? Качеството не се остойностява и се заплаща от пациента. Дори не повдигам въпроса и за това как НЗОК остойностява ехографията на гърда – нереално ниска стойност.

- Но дори това да се случи, няма ли пациентът да изпадне в същата ситуация, ако няма отговорник на лечението му?

- Медицинският онколог много пъти е в ролята на мениджър на екип, който координира множество дейности, необходими като диагностично или терапевтично поведение. НО отговорен за лечение на пациента е мултидисциплинарният екип. Реално когато този екип работи в синхрон, пациентът се лекува адекватно. Но част от лечението може да са и дейности, които липсват в дадената институция и пътят на пациента да стане по-дълг и труден като диагнозата се забави и ефектът от лечение се намали. Може да има нужда от рехабилитация, психолог и т.н., но те не се плащат и това влошава качеството на живот и самото лечение. Сега се развиват КП, които са бързооборотни, финансово изгодни за съответните болници и това не е правилен цялостен подход, който да доведе до качество. Затова трябва да има онкологични центрове, в които да се извършват всички дейности или голяма част от тях и те да са оценени според тежестта и качеството по различен начин. Големите университетски болници, в които има всеобхватни грижи, трябва да бъдат стимулирани. А у нас е точно обратното – в държавната болница се провеждат търгове и обществени поръчки за всичко – с месеци примерно изчакваме нови медикаменти и дейности. В частните болници, медикаментът може да се закупи и приложи веднага след одобрение. Това категорично не е в полза на качеството на лечение и създава огромни трудности пред държавните лечебни заведения. Затова в ЕС са разпознати центровете, които имат водеща роля – ракови центрове или всеобхватни центрове и това са основно държавни болници с регионално и национално значение.

- Ако трябва да обобщим - кои са основните промени, от които се нуждаем, за да обърнем тенденцията в смъртността и да увеличаваме преживяемостта в онкологията?

- Финансиране на дейностите, които трябват за пациента, разбира се с въвеждането на параметри за контрол. Въвеждане на стандарти за качество като примерно брой проведени процедури, разнообразие на видовете процедури, оценка на риска, регистър на усложненията или регистрация и анализ на разминаването с препоръчителните стандарти. Въвеждане на критерии за качество, тяхното проследяване, оценка и подобрение. Въвеждане на продължаващо обучение, по време на което специалистът трябва да се развива и обучава постоянно. Това продължаващо образование трябва да е условие за финансиране на дейността. Както и наличие на контрол, който да потвърди, че дейността е адекватна спрямо съответните изисквания. В университетите трябва да се въведе и обучение по онкология, каквото сега има по изключение. Това е една от първите и най-спешни стъпки. И категорично: трябва да има скрининг и профилактика. Скрининг като национална програма, а не отделни инициативи в конкретен месец.