Бюджетът на НЗОК стимулира профилактиката

И според ГЕРБ изпълнението на управленската програма за здравеопазване е незадоволително, но оставката на министъра е въпрос на лидерски решения, казва доц. Васил Пандов

Мария
Чипилева
chipileva@gmail.com

- Доц. Пандов, проектобюджетът на НЗОК за следващата година е ясен, за първи път минаваме психологическата граница от 1 млрд. лв., предвижда ли се обаче някакво подобряване на здравната система?

- Действително заложеният ръст на бюджета е значителен, защото следва приходната част, която расте заради увеличението на доходите и минималната заплата. Въпросът е как ще бъдат разпределени тези средства. Положителното, което е посочено в мотивите е, че продължава политиката за приоритет на извънболничната медицинска помощ, като в първичната се запазва и диференциацията на заплащането спрямо обхванатите пациенти. В специализираната извънболнична помощ за първи път се предвижда профилактика и скрийниг в трудно отдалечени места срещу по-високо заплащане, като са включени водещите социално значими заболявания - онкологични, ендокринни, кардиологични. Аз приветствам подобен подход, предстои само да видим как това ще бъде реализирано в преговорите между БЛС и НЗОК. "Продължаваме промяната" ще подкрепи подобна политика, защото тя е заложена и в програмата ни. Това диференцирано заплащане ще стимулира и повече специалисти, включително и от болничната помощ да се включат.

- Имате ли идея какво ще е заплащането, защото точно заради ниската стойност на прегледите, много специалисти не работят по каса?

- Това е в правомощията на БЛС и НЗОК, моята информация от д-р Иван Маджаров е, че стремежът им ще бъде заплащането на специалистите в СИМП да е равностойно и дори по-добро от това в болничната помощ, което означава ръст на първичния преглед поне до 40-50 лв. Но важна е тенденцията ИМП да стане атрактивна и в дългосрочен план да доведе до намаляване на болничната помощ.

- Защо увеличението към ПИМП и СИМП е само с по 100 млн., а не с повече за сметка на болниците например, където знаем, че има свръххоспитализации и много излишни легла?

- Тълкувам го по няколко начина. Първо, рамковите договори са обвързани с бюджетната рамка, през 2022 г. ръстът на ИМП беше 35%, тази година отново беше заложен ръст над 20%, сега той е около 24% за следващата година, което е с около 10% повече, отколкото в болничната помощ. Ако тази политика се продължи, ще се достигнат нужните високи нива. Второто е, че рязкото покачване на средствата, не винаги води до покачване на качеството.

- В областта на контрола се предвижда джипитата да активират опцията за известяване на всеки пациент, ако е ползвал услуга по НЗОК, дали това ще сработи?

- При желание от страна на договорния партньор на касата в лицето на БЛС, би трябвало да заработи. Последната една година д-р Маджаров не веднъж декларираше, че от съсловната организация са съгласни да се получават такива нотификации. Дълго време се говореше за СМС-и, но е доста по-скъпо и затова известяването ще е чрез НЗИС, като за пациентите без КЕП от "Информационно обслужване" са предвидили възможност това да става през екрана на устройството на лекаря - чрез него ще може да се сканира триизмерен код и да се активира опцията за пациента. Засега БЛС е декларирал желание да се реализира тази опция, още повече, че тази дейност ще бъде остойностена и финансирана.

- А обсъждате ли с МЗ и НЗОК провеждането и на информационна кампания, така че пациентите да научат за тази опция и да се възползват от нея?

- Да, кампания би трябвало да направи НЗОК, вярвам, че те ще го направят.

- Ако хората получат съобщение, че им е извършена услуга, но реално не са я получили, какво ще стане, ако човекът не направи нищо?

- Това е въпрос на нормативна регулация, защото НРД не обвързва пациентите със задължения. Към момента обаче пациентите нямат задължение да уведомяват здравната каса, ако получат подобно известие. Едно ново задължение за пациента е въпрос на голям дебат, но тази тема е част и от по-голямата тема за ползите от профилактиката и превенцията, а ние скоро ще трябва да стигнем до там. Тази дискусия ще се проведе в Комисията по здравеопазване на 30 ноември, тогава ще обсъдим подходите, към които да се ориентираме, за да стимулираме участието му в профилактиката.

- В каква посока смятате да са промените в профилактиката и доколко те кореспондират със сега предложените в Закона за здравето, където правите опит да детайлизирате задълженията на пациентите?

- В текстовете, които сега разглеждаме, е заложено пациентът да участва в заложените профилактични прегледи. В момента знаете, че има предвидена санкция, ако не го прави, но тя не се привежда в действие по административно-организационни причини. Преди да се премине към налагането на тази санкция обаче, трябва да се проведе информационна кампания, такава е гледната точка и на МФ. Първо да се проведе разяснителна кампания и след това да се санкционира. Има държави, където, когато пациентите, които не са се явили на съответната профилактика, са длъжни след това да заплащат лечението си. Мисля, че българската система не е подготвена за подобен подход, но трябва да има някаква санкция.

- Каква?

- В момента има чисто монетарна санкция, която може да започне да се прилага. Това може да става като при фишовете за нарушенията по пътищата, където налагането и връчването на глобата става по електронен път. С една промяна в закона може да се направи така, че когато човек отиде да плаща данъците си да разбере, че дължи глоба за непроведен профилактичен преглед.Тоест, смяатм, че е нужно да се реформира не размера на санкцията, а начинът, по който се прилага, така че да заработи, но това трябва да стане след провеждането на информационна кампания. И ще дам пример защо - сега с новия бюджет се предлага да се увеличи честотата на някои профилактични прегледи за мъжете и жените, но аз съм убеден, че и сегашните възможности не са ясни за хората.

- Най-голяма част от бюджета на касата - 50%, отново отива за болници, а предвидени промени там няма. Да смятаме ли, че там всичко е наред, има контрол и средствата се изразходват ефективно?

- В бюджета на касата за следващата година са предвидени 60 млн. лв. за увеличение на заплатите за лечебните заведения в отдалечените региони. За тази година на месец те получаваха общо 2 млн. лв., което означаваше по 15-20 хил. лв. на болница, а с такава сума не можеш да промениш заплатите. Но догодина вече ще имат около 5 млн. на месец, което предполага от порядъка на 50-100 хил. лв. месечно на болница, с което могат да достигнат нивата на заплатите от КТД. В бюджета е предвидено още създаването на малко нови клинични пътеки - за лъчелечение под анестезия за деца и за робот асистирана рехабилитация при ДЦП, но други две неща са по-важни. Едното, което е наша цел и политика,е да се създават нови амбулаторни процедури, които да се заплащат за заведенията за извънболнична помощ.

- Да, но в същото време продължават да се залагат над 2 млн. хоспиталзации, а дори д-р Маджаров обясняваше, че реалната нужда е за около 1.7 млн.?

- Да, миналата година д-р Маджаров посочи подобна негова оценка, тогава успяхме да заложим и значителен ръст в цените на КП. Но това, което виждаме тази година е, че хоспитализациите ще надхвърлят 2 млн.

- Въпросът е доколко реални са те?

- Към момента те са реално отчетени дейности, но има начини, по които касата може да удостовери присъствието на пациентите в лечебните заведения и ние работим за въвеждането им с "Информационно обслужване".

- Какви са те?

- В извънболничната помощ се въведе удостоверяване на присъствието на пациент с подпис на ноутпад, подобно на услугите при куриерите и мобилните оператори. Това заменя изцяло хартиения амбулаторен лист и вече има не малко лекари, които са преминали на тази практика. Работим за въвеждане на такава опция и в болничната помощ при не спешен прием, при вливане на скъпи лекарства. А контролът така се подобрява, защото системата може да идентифицира, ако се направи фалшив подпис.

- Но доколко това ще спре хоспитализациите на работещите в една болница или на роднините им?

- Това е въпрос на контрол в реално време, в момента се разработва връзка между НЗИС и НЗОК, така че, подобно на данъчните, контрольорите на НЗОК да могат да застанат пред болницата и да видят кои пациенти трябва са там. Тогава те ще могат да правят контрол в реално време, а не както е сега - на исторически принцип. Но има един голям проблем, който няма как да се реши с информационна система и това е случаят, в който лекарят решава сам да подмени данните, за да се хоспитализира пациента с друга диагноза. Но достатъчно е да се наложи контрола с наличните средства, знаете, че от октомври касата не заплаща лекарства, които не са верифицирани и тази опция работи. Има много начини, по които може да се подобри контрола.

- В тази връзка - има ли вече яснота какви ще са новите предложения, които ще се обсъдят за финансиране на онколекарствата?

- Вече има три. В закона за бюджета на НЗОК за 2024 г.се предлага централен орган за закупуване да е здравната каса, а не МЗ. Има логика в тази промяна, ако тя се приеме, тогава касата ще провежда обществена поръчка и ще плаща лекарствата на една цена. Надявам се да не се изтъкнат отново доводите, че не защитаваме пациентите, а интереса на фиска, защото защитаваме точно интересите на пациентите. Иначе изпадаме в една шизофрения, където веднъж казваме, че разходите за лекарства са непропорционално високи в сравнение с тези в другите държави от ЕС, а когато трябва да подобрим контрола чрез въвеждане на централизирано договаряне, не го правим, тогава как може да се оплакваме. МФ дадоха анализ за разликата в цените на лекарствата в частните и другите болници. - Намаляването на разходите по веригата за сметка на свързани лица с болниците ще доведе до по-добрия достъп на пациентите и евентуалното намаляване на процентния дял на разходите за лекарства, така че не виждам как се противопоставят интересите на пациентите с тези на фиска.

- А какъв ще бъде точно реда за провеждане на търга, ще има ли отново възможност за обжалвания, които да блокират процедурата?

- Той ще се провежда по общия ред в ЗОП, така че да. Другият вариант е да се заложи различен ред, но за това са нужни по-сериозни промени в ЗЗО, с което да се проведе договаряне извън обхвата на ЗОП, както сега НЗОК прави за медицинските изделия. Освен това за случаите без проведена процедура имаме предвиден вариант в закона, който тепърва трябва да променим до февруари 2024 г. Сега предстои да обсъдим как точно.

- Опасявате ли се, че болниците може да се окажат без лимити, КС сега ще гледа този казус?

- Първо нека посочим, че тази изява е свързана с висящо производство на ВАС от м.г. за НРД, в който се опитахме да заложим увеличението на възнагражденията, а жалбоподателите оспорват като цяло правото на Надзорния съвет да определя стойностите на лечебните заведения. Какво ще постанови КС не можем да кажем, но можем да кажем каква е досегашната практика на съда. Той вече е разгледал направленията или "лимитите" за извънболнична помощ, които също са ограничени и се изчерпват в рамките на месеца. КС е посочил, че правото на достъпна медицинска помощ е не абсолютно, а доколкото държавата може да си го позволи с оглед на развитието и финансовите си възможности.То е от кръга на т.нар. социални права. И КС е посочил, че медицинската помощ е определена по обем, а не неограничена по обем, което означава, че може да има такива лимити. Това, което КС ще прецени обаче, е дали начинът, по който се налагат лимитите е, както се нарича в правото, "пропорционален на целта" и „подходящо". И тук трябва да се има предвид, че чл. 55а, ал.2 от ЗЗО не се прилага сам за себе си, а във връзка с чл. 4 от ежегодните бюджети на НЗОК, където се регулира, че редът за определянето на тези лимити се дава от Надзорния съвет. А той има вече трайна практика, която дава гъвкавост - лечебните заведения прехвърлят средства от един месец в друг, а РЗОК от едно ЛЗ, което не усвоява бюджета си на друго, на което той не достига. Така че за мен механизмът е достатъчно обоснован и справедлив. И ако в извънболничната помощ КС е запазил финансовата рамка, ако тук я отмени, където бюджетът е много по-голям, това би довело до потенциален риск за бюджета на НЗОК и риск за достъп на пациентите до медицинска помощ като цяло.

- Отстъпиха ли управляващите за е-рецептите? С какво си обяснявате огромната съпротива срещу въвеждането им?

- По темата се каза много, известна е позицията на всички страни. Абсолютизирането на едната или другата позиция очевидно не влияе добре, защото, ако лекарите не приемат една реформа, тя няма как да заработи. По-интересното е, че голяма част от лекарствата се плащат от НЗОК и се изписват с е-рецепти, но явно една част от специалистите не работят с касата и не бяха подготвени за това. Другото, което предизвика напрежение бяха някои малки технически грешки, които се оправиха, и вече имаме първите положителни резултати в това, че намаля дефицитът за продукти за диабет, защото не се дават такива на хора без рецепта. Проблемът е, че в България имаме навика при наличието на едно изключение мнозинството да влезе в неговото поле. Ще видим как МЗ ще формулира новото изключение до 01.04.2023г. Вярвам, че този срок не е заложен като част от стратегия и след тази дата при евентуално различна политическа среда да се продължи да се предписват антибиотици на хартиен носител.

- Смятате ли,че проектът на ЗЛЗ и методиката за нова здравна карта ще доведат до промени в болничната помощ и ще има ли изобщо такива?

- Аз съм скептичен. Вярно е едно нещо - мораториумът беше заложен в нашата управленска програма, но като мярка, за да се изработи нова, динамична здравна карта. Ние имаме различия с порф. Христо Хинков, който повтаря, че здравната карта е една снимка и тя не може да регулира системата. За методиката, по която ще се изработи, аз вече споделих позицията си, не съм чул да се работи нищо ново и не знам докъде е стигнало МЗ. По незадължителната акредитация също имаме разминаване с позицията на проф. Хинков, тя бе въведена години наред и не доведе до никакви резултати. Тя е неефективна и този тип регулация е някаква носталгия по миналото.

- Да очакваме ли нова редакция на промените?

- Предложеният проект само в една част се доближава до управленската програма - за мораториума. Едно от хубавите неща е, че се регулира създаването на болница на нов адрес и тя ще се разрешава от МС, но това, което трябва да се направи е да се променят някои от критериите за издаване на разрешения на нова дейност или болница и те да се обвържат с потребностите на населението. Именно в тези критерии обаче не видях да има промяна и да се обвързват с необходимостта, сега знаем, че леглата се обвързват с използваемостта им и колкото повече има, толкова повече са нужни. Не знам дали МС ще подкрепи законопроекта, но, ако той се внесе в НС, може да претърпи промени.

- Ще се опитате ли да затворите вратичката с комплексната оценка по неясни критерии и да чакаме ли нов министър при ротацията?

- Ще се опитаме, това мога да отговоря, защото опитахме и за търговете на лекарствени продукти за частни болници и с други неща, но не успяхме. Относно оставката на министъра, аз съм заявил своята позиция отдавна, сега видях, че и според колегите от ГЕРБ темпът на изпълнение на програмата не е задоволителен, но това е въпрос на лидерите на партиите да решат какво ще се случи.

- А ПП ще подкрепи ли номинацията на ГЕРБ за подуправител на НЗОК?

- В понеделник предстои изслушване на единствения кандидат - проф. Момчил Мавров, след което ще се вземат решения на основата на цялостното представяне на кандидата. Макар да няма конкуренция, представянето на кандидатите винаги е важно в такива процедури.